推拿治疗膝骨关节炎的诊疗思路与验案举隅_张涛.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 649 临证经验 通信作者：严隽陶，上海市虹口区甘河路110号上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，邮编：200437，电话：021-65161782E-mail：严隽陶教授是上海市名中医，上海中医药大学终身教授，主任医师、博士生导师，国家中医药管理局第三、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，丁氏推拿流派代表性传承人和现代推拿拓展的奠基人，师从一指禅推拿名家王纪松先生及法推拿创始人丁季峰先生。膝骨关节炎是一种常见的退行性骨关节病，近年来发病率逐渐增高，除了给患者带来生理和心理上的痛苦，还给个人和社会造成极大的经济负担1-2。严教授在继承丁氏推拿流派一指禅与法推拿学术思想的基础上，结合自身领悟与多年实践，逐渐形成以经络理论为指导思想、以“筋骨同调”为治疗原则、以“刚柔相济”为手推拿治疗膝骨关节炎的诊疗思路与 验案举隅张涛，闫慧新，安云，赵降娜，严隽陶（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）摘要：文章主要介绍严隽陶教授推拿治疗膝骨关节炎的学术经验。严教授在继承丁氏推拿精髓的基础上，结合自身长期的临床实践，传承精华并守正创新，逐渐形成了以经络理论为指导思想、以“筋骨同调，筋为核心”为治疗原则、以“刚柔相济，以柔为贵”为手法治疗特色、以“动静结合”为功法习练要求、以“杂合以治，各得所宜”为核心治疗理念的中医推拿与现代康复相融合、推拿治疗与功法锻炼相结合、多种内外治法并用的膝骨关节炎诊疗思路，临床疗效显著。关键词：名医经验；严隽陶；膝骨关节炎；推拿；康复；功法锻炼基金资助：国家中医药管理局严隽陶全国名老中医药专家传承工作室建设项目（No.国中医药人教函2012149号），上海中医药大学国际合作（No.SMC2013），国家自然科学基金青年科学基金项目（No.81603713）Treatment thoughts and cases study on knee osteoarthritis with tuinaZHANG Tao,YAN Hui-xin,AN Yun,ZHAO Jiang-na,YAN Jun-tao(Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)Abstract:This article introduces the academic experience of professor YAN Jun-tao in the treatment of osteoarthritis of the knee.Professor YAN inherited the essence of DINGs tuina,combined with his own long-term clinical practice,inherited the essence and kept the righteousness and innovation.Professor YAN has gradually developed an approach to the treatment of osteoarthritis of the knee that integrate Chinese tuina with modern rehabilitation and traditional exercise,and using a variety of internal and external therapies,with meridian theory as the guiding principle,tendons and bones are in tune,tendons are the core as the treatment principle,rigid and flexible,softness is the most important as the treatment characteristics,combination of movement and stillness as the practice requirements,and mixed treatment,each is appropriate as the core treatment concept.It is clinically effective and worth passing on for study and application.Key words:Prestigious TCM doctors experience;YAN Jun-tao;Knee osteoarthritis;Tuina;Rehabilitation;Traditional exerciseFunding:National Administration of Traditional Chinese Medicine YAN Jun-tao National Traditional Chinese Medicine Inheritance Studio Construction Project(No.2012149),Shanghai University of Traditional Chinese Medicine International Cooperation Project(No.SMC2013),Young Scientists Funds of the National Natural Science Foundation of China(No.81603713)内文1.indd 6492023/2/10 16:57:44中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 650 法特色、以“动静结合”为功法习练要求、以“杂合以治”为核心理念的中医推拿与现代康复相融合、推拿治疗与功法锻炼相结合、多种内外治法并用的膝骨关节炎诊疗思路，临床收效显著，值得传承学习并应用于临床实践。现将严教授推拿治疗膝骨关节炎的诊疗思路经验书于笔下，并附验案佐证，以供同道参考学习。诊疗思路1.筋骨同调，筋为核心 膝骨关节炎的发生多因遭受急性损伤，或因积累性的损伤，使半月板、软骨、关节囊、韧带发生炎症，出现肿胀、疼痛、活动障碍等症状。近年来发病率逐渐增高，除给患者带来生理和心理上的痛苦，还给个人和社会造成极大的经济负担。膝骨关节炎在中医学中当属“膝痹”“骨痹”等范畴，好发于中老年人，多因肝肾亏虚而使筋骨失于濡养，加之营卫失和，使风、寒、湿邪乘虚而入；抑或外伤导致血瘀日久，膝骨失养发为此病。在诊治膝骨关节炎时，临床往往重点关注“膝骨”，而忽视了经筋在维系膝关节正常功能中的作用。正如中西汇通医经精义 言：“诸筋会于膝之穴也”，灵枢 经筋 中也记载，足太阳之筋“邪上结于膝”，足少阳之筋、足阳明之筋“结于膝外廉”，足太阴之筋“上结于膝内辅骨”等，可见下肢经筋与膝关节关系密切；同时素问脉要精微论中还记载：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，说明中医认为经筋与膝关节的功能之间具有密切联系，其在功能上也与西医肌肉、肌腱、筋膜、韧带类似，现代解剖学则证实了股四头肌、内外侧副韧带、前后交叉韧带等“筋”功能的正常对于膝关节的稳定十分重要。由此可见，膝骨关节炎虽为骨痹范畴，但膝为诸筋之会，经筋在维系膝关节结构的稳定和功能的正常保持中发挥重要 作用。基于此，严教授认为经筋失衡是膝骨关节炎出现的关键因素，治疗时需重视对经筋的调整，由此提出“筋骨同调，以筋为先”的膝骨关节炎治疗思路3。临床治疗膝骨关节炎时常先“摸筋辨证”，遵循“点、线、面”相结合的推拿治疗理念，对筋骨尤其是经筋的失调进行调整。严教授所选之“点”实为经络、经筋循行所过穴位，所选穴位多为病变部位或阿是穴，并遵循王纪松先生“要穴首取”原则4，选取一个对整个治疗起主导作用的穴位或经络，首先并着重对其进行治疗。严教授在治疗膝骨关节炎时以阿是穴作为首取穴位5，并在此基础上选择犊鼻、膝眼、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、血海、委中、足三里等足阳明、足太阳经脉、经筋所过之腧穴。而在施术时，严教授则多以一指禅推法进行操作，并要求“刚柔相济，以柔为贵”“取穴准确，力透谿谷”，功可舒筋通络、行气活血；对于经筋、皮部以及经络循行所过之“线”与“面”，严教授多选用股四头肌、腘绳肌等处进行操作，施以法、揉法等作用面积较大、发力均匀的手法，以改善经筋的拘挛或弛纵，而获舒筋通经、筋骨调衡之功。2.刚柔相济，以柔为贵 在调治经筋时，严教授提出了“柔疏筋，刚致强”的治疗原则。柔和手法可使人体“真气贯通，筋无弛缓之患，和气条达，筋又无挛急之虞”。由于膝骨关节炎患者往往会因疼痛而引起膝周骨骼肌、肌腱的痉挛、僵硬，形成一种保护性的肌张力增高，引起筋肉拘急挛缩，影响膝关节的正常运动，故严教授在治疗膝骨关节炎时多采用相对柔和的手法诸如法、揉法、摩法等，同时保持手法节律稳定、轻而不浮，以奏舒缓肌肉挛急、促进局部血液循、滑利关节之效。与此同时，柔和的手法还会使患者感到舒适，配合度也会相应提高，利于施治继而促进疾病的恢复。同时，释名中将筋解释为“力也，肉中之力，气之元也，靳固于身形也”，灵枢经脉中提到“筋为刚”，筋作为维系肢体、关节正常功能的重要组织，还应具有刚的特性。膝骨关节炎患者的膝关节伸肌群尤其是股四头肌往往会出现肌力下降的情况6，而这种肌力的下降会降低“宗筋主束骨而利机关”的功能，继而导致膝关节失稳，加速关节的损伤。因此在治疗这类患者时，严教授谨守“刚致强”的治疗理念，认为手法虽以柔为贵，但柔中亦应透刚，通过刚柔相济的推拿手法恢复经筋之刚强，才能恢复其正常的生理作用。3.动静结合，相得益彰 正如前所述，筋的刚强有力是膝关节保持稳定和发挥正常运动功能的保证。除了进行手法治疗，主动运动在增强膝关节周围骨骼肌肌力方面也具有不可替代的作用。以股四头肌为例，作为下肢乃至全身最大、最有力的肌肉之一，其在膝关节的屈伸运动尤其是伸膝中发挥极其重要的作用。而在中医理论中，股四头肌当属足阳明胃经、足太阴脾经经筋，可束膝骨而利膝关节，若股四头肌出现萎缩及肌力减弱，则无法发挥其“束骨利关节”的作用，进而导致膝关节内外应力平衡被打破，引起关节内软骨以及软骨下骨的退变等病理性 改变。内文1.indd 6502023/2/10 16:57:44中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 651 中国传统功法易筋经具有使“膜与筋齐坚齐固”之功效，通过各势动作的习练，内可调节脏腑功能以及气血运行以补益肝肾、调畅气血，外可强筋健体、舒筋活络以增强下肢肌肉力量和灵活性。从现代医学角度来看，易筋经当属于康复医学中的“静力训练”，其大部分下肢动作是在股四头肌的等长收缩中完成，这种主动的运动可使膝关节相关肌肉得到充分锻炼，增强其对关节的支撑和保护作用。同时这种等长收缩还可改善肌肉及关节的微循环，加速营养物质的输送与有害产物的新陈代谢，防止肌肉萎缩和软骨退变。严教授带领的研究团队已经证明习练易筋经可以提高老年患者的下肢伸肌群肌力，促进下肢运动功能的正常发挥，稳定膝关节，减轻膝关节疼痛、僵硬并改善日常活动能力7。4.杂合以治，各得所宜 素问异法方宜论曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜”。由于临床上患者往往处于不同的环境，具有不同的生活习惯，其发病的病因病机也有所不同，故应根据环境、个体、病因等因素的不同，选择适宜的治疗方案8。在此基础上，严教授提出“杂合以治”的膝