同型半胱氨酸和维生素B12...病变中的含量变化及临床意义_孙洪岩.pdf

临床研究同型半胱氨酸和维生素 及叶酸在糖尿病视网膜病变中的含量变化及临床意义孙洪岩，罗小玲，孟 婷，范皎洁，胡 衍，王 君，张思静，赵慧攀，杨明明引用：孙洪岩，罗小玲，孟婷，等 同型半胱氨酸和维生素 及叶酸在糖尿病视网膜病变中的含量变化及临床意义 国际眼科杂志；（）：基金 项 目：国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目（，）；深 圳 市 科 技 计 划 项 目（）；黑龙江省卫生计生委科研课题（）作者单位：（）中国广东省深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院 南方科技大学第一附属医院；（）中国黑龙江省 哈 尔 滨 市，哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 眼 科；（）中国广东省深圳市，南方科技大学作者简介：孙洪岩，女，硕士，住院医师，研究方向：眼底病及炎症性眼病的发病机制及治疗。通讯作者：杨明明，男，毕业于香港中文大学医学院，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：眼底病及炎症相关性眼病 收稿日期：修回日期：摘要目的：分析糖尿病视网膜病变（）患者血清中同型半胱氨酸（）、维生素（）、叶酸的含量变化，并探讨其在 发生发展中的意义。方法：采用病例对照研究设计，选取 在深圳市人民医院眼科诊治的 患者 例和在内分泌科就诊的糖尿病（）患者 例，以及在眼科诊治的单纯年龄相关性白内障患者 例作为正常对照组。采集受检者晨起空腹静脉血并分离血清。采用酶联免疫定量法检测每组患者血清中 的浓度，化学发光免疫法 检测 和叶酸的浓度。采用 线性相关分析法评估各组血清 与各临床参数的相关性，采用多因素线性回归分析评估影响 水平的主要因素。曲线分析血清、及叶酸对 的诊断价值。结果：组血清中 浓度为，明显高于糖尿病组（）和正常对照组（）（均）；正常对照组血清中 的浓度为 高于糖尿病组（）和 组（），但无差异（）；正常对照组血清中叶酸的浓度为 高于糖尿病组（）和 组（），其中 组与 组之间有差异（）；在 组中 的表达水平与甘油三脂（）和低密度脂蛋白（）均呈弱正相关（，；，）。多因素线性回归分析表明 是影响 患者 表达的重要因素。曲线说明 对 的诊断具有重要价值。结论：、及叶酸在 组、组及正常对照组中存在差异性表达，其中 可能参与了 的发病进程，并对 的诊断具有重要价值，且 是影响其表达的重要因素。关键词：糖尿病视网膜病变；同型半胱氨酸；叶酸；维生素：，：（，）；（）；（）；，；，；，：；，：（），（）（），：（），（）（）国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：（），（），：，（）（；）；，（）（），（）；，（）（），（）；，（，；，）：，：；：，（）；（）：引言随着人口老龄化和人均生活水平的变化，糖尿病（，）发病率逐年增加，成为影响全球数百万人的疾病之一，是一种危及全球的慢性非传染性疾病。而糖尿病视网膜病变（，）是 最常见的微血管并发症，发病率逐年增高，病因也是多种多样，已成为目前我国工作年龄人群第一位的致盲性眼病。主要由微血管损伤引起，发病机制复杂，多种传导通路参与其中。其中，糖尿病病程、高血糖、高血压及高脂血症被证明是 的高危因素。有研究表明，同型半胱氨酸（，）与眼血管闭塞性疾病有关，血浆 水平可能是 型糖尿病患者 风险增加的一个有用的生物标志物或新的危险因素，。同时叶酸和维生素（，）参与体内重要的代谢过程，也是 在体内代谢的重要辅酶，其含量的变化对 在体内代谢的水平有重要影响。本研究通过检测 及 患者血清中的、及叶酸的浓度，分析其变化，并进一步探讨血清 在 中的作用及其意义。对象和方法 对象采用病例对照研究设计，选取 在深圳市人民医院眼科经荧光素眼底血管造影（，）确诊的 患者 例作为 组。患者纳入标准：（）有 病史；（）经 确诊，眼底出现微血管瘤、硬性渗出、棉绒斑及新生血管病灶；排除标准：（）先天性屈光不正；（）眼部疾病：视神经炎、青光眼等；（）精神疾病：抑郁症、躁狂症、睡眠障碍等。同期选取在内分泌科诊治的 型 患者 例作为 组。依据 年糖尿病诊断标准进行诊断。组纳入标准：糖尿病病程大于 且经 检查无视网膜微血管病的患者；排除标准：（）经 检查已出现 的患者；（）有精神类疾病等。另选在我院眼科诊治的单纯年龄相关性白内障患者 例作为正常对照组，纳入标准：无 病史，血糖水平满足空腹血糖，随机血糖 ，糖 化 血 红 蛋 白（，）；排除标准：糖尿病病史、其他全身性疾病如炎症性疾病，如炎症性肠炎、风湿病等、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等。三组受检者均进行常规肾功检查，检查结果均无异常者才可纳入试验研究。本研究遵循赫尔辛基宣言，本研究方案经深圳市人民医院伦理委员会审核批准。所有受检者均为自愿参加并签署知情同意书。方法 收集三组受检者性别、年龄、身高、体质量、体质量指数（，）、血压、现病史、既往史等基本信息。患者入院后次日晨起抽取空腹肘静脉血，常规离心处理，转速为 ，离心，抽取上层血清，保存备用，送检验科采用酶联免疫定量法测定 的浓度，化学发光免疫法检测 和叶酸的浓度。应用 全自动生化分析仪测定总胆固醇（，）、三酰甘油（，）、载脂蛋白（，）、载脂蛋白（，）、高 密 度 脂 蛋 白（，）、低密度脂蛋白（，）的水平。统计学分析：采用 进行统计学分析，计量资料经 检验证实接近正态分布，统计描述以?表示，采用单因素方差分析，组间多重比较采用 检验。相关性分析采用 线性相关分析，相关系数 为极强相关；为强相关；为中等程度相关；为弱相关；为极弱相关或无相关。采用多因素线性回归分析评估影响 水平的主要因素。曲线分析血清、及叶酸对 的诊断价值。为差异有统计学意义。结果 三组受检者基本资料比较三组受检者性别构成比比较，差异无统计学意义（）；年龄、糖尿病病程、空腹血糖、收缩压及舒张压比较，差异均有统计学意义（），进一步两两比较的结果见表。三组受检 ，：者血清 浓度比较，差异无统计学意义（，），血清 和叶酸浓度比较，差异均有统计学意义（，；，），进一步两两比较结果见表。三组受检者临床生化指标比较显示：三组受检者 和 比较差异均无统计学意义（，；，），、浓度比较差异均有统计学意义（，；，；，；，），进一步两两比较结果见表。组和 组患者血清中 和 及叶酸与临床生化指标的相关性分析 线性相关性分析结果显示：组患者血清中 浓度与血糖、呈正相关（，；，），与 呈强相关（，）；组 浓度与 和 呈弱正相关（，；，）。组患者血清中 的浓度与、呈弱正相关（，；，）；组 的浓度与 呈弱负相关（，）。其余指标未见明显相关性（表）。影响 组患者血清中 浓度的多因素线性回归分析将年龄、性别、收缩压、舒张压、及 均以自变量的形式输入多因素线性回归分析中，结果显示（，）被认为是影响 组患者血清 浓度的重要因素。表 三组受检者基本资料比较组别例数性别（男 女，例）年龄（?，岁）糖尿病病程（?，）空腹血糖（?，）（?，）（?，）收缩压（?，）舒张压（?，）正常对照组 组 组，注：正常对照组：单纯年龄相关性白内障患者。正常对照组；组。表 三组受检者血清中 和 及叶酸浓度比较?组别例数（）（）叶酸（）正常对照组 组 组，注：正常对照组：单纯年龄相关性白内障患者。正常对照组；组。表 三组受检者各临床生化指标比较?组别例数（）（）（）（）（）（）组 组正常对照组，注：正常对照组：单纯年龄相关性白内障患者。正常对照组；组。表 组和 组患者血清中 和 及叶酸与临床生化指标的相关性分析指标 组（）组（）组（）组（）叶酸 组（）组（）血糖注：弱相关或中等程度相关；：极强相关。国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：组患者血清中 和 及叶酸浓度的 曲线分析 曲线显示血清中 诊断价值高于 及叶酸，曲线下面积为，大于，说明 对 的诊断有重要意义（表，图）。讨论 是一种常见的眼科并发症，主要发生在视网膜微血管系统，据估占全球失明人群的，但 发病机制复杂，是多种因素、多机制共同作用的结果。其中，氧化应激是重要的一环，研究表明，的发生与氧化应激密切相关，视网膜组织缺血缺氧，体内自由基产生增多以及抗氧化剂的减少均可引起视网膜的损伤，导致血眼屏障破坏。近年来的研究显示，在 的发生发展中发挥重要作用。是一种含硫基的氨基酸，生理水平的 可以维持体内含硫氨基酸的平衡，但 的非生理性增高则被认为是很多疾病的的危险因素。含有巯基，可自动氧化，会产生过氧化氢、超氧化物阴离子自由基、羟自由基等，产生氧化应激反应，从而对血管内皮细胞的功能造成损伤。在甲硫氨酸合酶的作用下，被催化成甲硫氨酸，其中 甲基四氢叶酸是底物，是该酶的辅酶，如、叶酸缺乏或代谢过程中一些酶的缺陷都会导致 代谢和清除受限，从而引起 浓度升高。有试验研究表明，组 水平高于正常对照组，患者可通过增加胰岛素抵抗、血脂异常和血糖控制不佳而使 水平升高，水平升高与 的发生、发展呈因果关系。同时，与许多视网膜疾病有关，包括视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性、血管内皮功能障碍及视网膜色素上皮破坏等。最近的一项研究表明，患者的 水平比非糖尿病患者高 倍。本试验研究发现，的浓度在正常对照组、组、组中依次升高，且差异有统计学意义。在苗新颖等最先研究中表明，组 的水平高于非 组，增殖型组 水平也明显高于非增殖型组，且 水平与 病情程度呈正相关，这与我们的试验结果吻合，证明了随着病程延长、疾病严重程度的加大，的水平也随之升高，进一步说明 参与 的发生发展，在 中扮演重要的角色。而正常对照组受检者血清中 及叶酸的浓度要高于 组及 组，这也证实了，在糖尿病患者中，长期的糖代谢紊乱导致 及叶酸的浓度减少，进而导致 的浓度增加，进而加剧视网膜氧化应激的损伤，影响内皮细胞的功能。可通过脂质过氧化反应导致视网膜血管的通透性增强，血浆蛋白渗漏于毛细血管基底膜，刺激基底膜内皮细胞增殖，导致 的发生。我们的相关性分析得出，组中 的浓度与血糖、呈正相关，与 呈强正相关；朱崇轩等研究也证实了高水平的 和 可增加 患者发生 的风险，对于疾病的早期干预有重要意义。糖尿病患者的 比来自非 患者的 更容易受到体外同型半胱氨酸化的影响，糖尿病患者的 的组成变化对人内皮细胞具有细胞毒性作用。在本试验中，组患者血清中 的浓度与、呈弱正相关；多因素线性回归分析结果显示，在众多影响因素中，被认为是影响 组血清 浓度的重要因素。有专家证实，血清高 可以通过影响脂质代谢，使得脂质过氧化和抗氧化过程受损，激发氧化应激，使 表 组患者血清中 和 及叶酸浓度的 曲线分析指标标准误叶酸图 组患者血清中 和 及叶酸浓度的 曲线。机体发生相应损伤，本试验也恰巧证实了这一点。同时，曲线显示曲线面积大于，说明 是 的危险因素，对 的诊断有重要意义。在常亮等最新研究中体现，对血清 水平预测 型 效能分析时，曲线下面积为，预测价值非常理想，这与我们的试验结果也是相符合的。当然本研究也存在一定的局限性：（）本研究样本量相对较小，且各因素之间相关系数值较小，由于该研究是基于医院患者人群，且 及糖尿病是典型的多因素疾病，可能存在一定的干扰，对此影响因素的探讨仍需扩大样本量进一步研究；（）患者基线及治疗情况差异大，正常对照组选择单纯年龄相关性白内障人群，虽然在较大程度上排除了炎症的参与，但某些混杂因素仍可能影响对结果的解读。因此，在今后的研究中，需要扩大样本量，对血清中 及其影响因素需进行全面分析和探索。基于以上结果，我们有理由得出，测定血清中、及叶酸的浓度对 的预防有重要意义，可以通过调控三者的含量变化来延缓或控制 的发展。参考文献 ，；（）：，：；（）：李雪，张萍 糖尿病视网膜病变的临床治疗新进展 国际眼科杂志；（）：，：；：，：；（）：，：，；：田雪品 叶酸及维生素 对早期糖尿病视网膜病变的疗效观察及对同型半胱氨酸的影响 河北医科大学 吕文山，董砚虎，钱荣立 糖尿病的诊断和分型 中国糖尿病杂志；（）：，：；：，；：李秀，刘畅 炎症在糖尿病视网膜病变中的作用 国际眼科杂志；（）：，；：魏剑芬，程燕，吴乃君，等 糖尿病视网膜病变患者血清同型半胱氨酸与氧化应激反应的变化 中国现代医学杂志；（）：，；（）：，；（