探讨SPAN指数、wSPA...中血管内治疗患者的临床预后_马岚.pdf

论著探讨 指数、指数和 评分对急性缺血性卒中血管内治疗患者的临床预后马岚 陆悠 孙越 黄皇凰 方珉【摘要】目的 探讨术前年龄和 两者相结合的指标 指数、指数、评分对急性缺血性卒中（）患者血管内治疗术后临床预后之间的关系。方法连续收集 年 月 年 月就诊于中国 个综合性卒中中心接受血管内治疗的 患者 例，以门诊或电话方式随访 天。根据术后 天改良 量表（）评分评估患者预后，分为预后良好组（分）和预后不良组（分）。同时记录患者术后症状性颅内出血（）、颅内出血转化的发生率及术后 天死亡率。结果 在纳入的 例患者中，预后不良组血管内治疗前的 指数、指数、评分均显著高于预后良好组（）。在调整潜在的混杂因素后，、均与 患者 天预后独立相关（：，、：，、：，）。、与 之间没有统计学差异（，），而与颅内出血转化风险增加（：，、：，、：，）和死亡率（，）相关。结论术前 指数、指数、评分与 患者血管内治疗 天临床预后、颅内出血转化发生率和高死亡率相关，但与 无关。【关键词】指数；卒中；预后；血管内治疗中图分类号 文献标识码：，（）；，（），（，）：，：【】（），（）（），（），（）（），（），（），（：，；：，；：，），（，），（：，；：，；：，）（，），【】；基金项目：上海市卫生健康委员会项目（）；上海市自然基金委员会项目（）作者单位：安徽淮南，安徽理工大学医学院（马岚），上海，同济大学附属上海第十人民医院神经内科（马岚、陆悠、孙越、黄皇凰、方珉）通信作者：方珉，：齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，脑卒中是全世界仅次于缺血性心脏病的第二大死亡疾病，其中，急性缺血性卒中（，）是所有卒中最常见的类型，根据我国最新数据统计显示，年脑卒中流行病例为 万例，新发 病例数为 万例，约 万人死于该疾病。随着医疗技术的发展，血管内治疗（，）已成为 的标准治疗手段，具有延长治疗时间窗口、血管再灌注率高等优点，但是血管成功再灌注与术后 天预后结果并不等同，患者血管内治疗的临床预后受多种因素的影响，研究表明，高龄和高 评分与大血管闭塞 患者 术后预后不良显著相关，为了能在血管内治疗前快速预测临床预后情况，探索血管内治疗预后不良的预测因素，识别预后不良的高危人群和改善预后。近年来，年龄和卒中严重程度（入院 评 分）相 结 合 的 指 标、指数和 评分逐渐被各国研究者所重视，国外有研究证实、和 已被用于预测血管内治疗患者的预后。但上述 个指标是在不同的数据集中开发和验证，结果具有一定的局限性，而我国目前尚无评估这 个指标对于接受血管内治疗的 患者的临床预后的研究。本研究旨在探讨 指数、指数和 评分对我国 患者血管内治疗临床预后之间的关系。一、资料和方法一般资料：该研究是一项多中心、前瞻性研究，连续收集 年 月 年 月在同济大学附属上海第十人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、武汉大学中南医院神经内科就诊的接受 治疗的 患者 例。纳入标准：（）年龄 岁；（）发病至入院时间 小时且排除静脉溶栓禁忌行静脉溶栓治疗后接受血管内治疗，发病至入院时间超过 小时（前循环梗死者 小时，症状表现为后循环梗死者 小时）直接行血管内治疗；（）经 血管造影（）或磁共振血管成像（）检查提示前、后循环闭塞的 包括颈内动脉（）、大脑中动脉（）、大脑前动脉（）、基底动脉（）和椎动脉颅内段（）、大脑后动脉（）闭塞，且经 检查证实为前、后循环闭塞并行急诊血管内治疗；（）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（）临床资料不完整；（）术后 天 缺如；（）头颅 示大面积梗死灶早期征象或低密度影；（）合并严重的心脏、肝肾等重要脏器衰竭。方法：收集所有入组患者的年龄、性别、既往史（高血压史、糖尿病史、心房颤动史、脑卒中或短暂性脑缺血发作（）史、冠心病史、吸烟史、饮酒史、抗血小板药物史、抗他汀类及抗凝药物史）、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（）评 分、评分、入院 卒中项目早期 评分（评估前循环 评估后循环）、入院收缩压及舒张压、发病到 时间、发病到腹股沟穿刺时间、穿刺到血管再通时间、到穿刺时间、发病到血管再通时间、术中取栓次数、血管成功再通（级）、脑卒中病因分型（）、颅内出血转化及术后 天内死亡率情况。主要和次要结局指标：通过卒中门诊或电话等方式对患者进行随访，获取改良 评分（）评估术后 天预后情况，将所有患者分为预后良好组（术后 天 评分 分）与预后不良组（术后 天 评分 分）。记录术后症状性颅内出血（）、住院期间颅内出血转化发生率及术后 天内死亡率情况。统计学处理：采用 软件进行统计学分析，非正态分布连续变量以中位数和四分位数间距（）表示，两组间比较采用 检验；分类变量以例数和百分率（）表示，组间比较采用检验或 确切概率法进行分析。对单因素分析结果中差异有统计学意义的变量（）纳入多因素 回归模型，确定 患者血管内治疗后 天预后的独立预测因素。采 用 软件绘制受试者工作特征曲线（曲线），评估术前、和 对 患者 术后预后的预测作用，为差异具有统计学意义。二、结果基本资料：共 例 患者参与了血管内治疗，其中 例患者被排除在本次研究之外（例年龄 岁的患者，例年龄缺失的患者，例入院 评分缺失的患者，例 评分缺失的患者），最后共 例纳入了本次研究。例患者的中位年龄（，）岁，女性 例），入院时 评分为（，）分，的中位数为（，），的中位数（，），的中位数（，）分，见表。不同预后组患者的基线资料比较：预后不良组的年龄、女性、入院时 评分、高血压史、糖尿病史、评分、指数、指数和 评分、桥接治疗、穿刺到血管再通时间、成功再灌注、住院期间颅内出血转化、术后 天内死亡均显著高于预后良好组，入院 评分低于预后良好组，差异均有统计学意义（均），而其余不同预后组的基线资料比较均无统计学意义（）见表。齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，表 血管内治疗不同预后组患者的基线资料比较项目所有病例（）预后良好组（）预后不良组（）统计值 值年龄（岁）（，）（，）（，）女性（）（）（）（）既往史（）高血压（）（）（）糖尿病（）（）（）心房颤动（）（）（）脑卒中或（）（）（）冠心病（）（）（）吸烟（）（）（）饮酒（）（）（）抗血小板药（）（）（）抗凝药（）（）（）他汀类药物（）（）（）卒中原因（）大动脉粥样硬化型（）（）（）心源性栓塞型（）（）（）其他原因（）（）（）不明原因（）（）（）基线收缩压（）（，）（，）（，）基线舒张压（）（，）（，）（，）入院 评分（分）（，）（，）（，）（分）（，）（，）（，）（分）（，）（，）（，）梗死部位（）前循环（）（）（）后循环（）（）（）治疗方式（）血管内治疗（）（）（）桥接治疗（）（）（）取栓次数（，）（，）（，）发病到急诊 时间（）（，）（，）（，）发病到穿刺时间（）（，）（，）（，）急诊 到穿刺时间（）（，）（，）（，）穿刺到血管再通时间（）（，）（，）（，）发病到血管再通时间（）（，）（，）（，）级（）（）（）（）住院期间颅内出血转化（）（）（）（）（）（）（）（）死亡（）（）（）（）三项指标 指数（，）（，）（，）指数（，）（，）（，）评分（分）（，）（，）（，）注：短暂性脑缺血发作，美国国立卫生研究院神经功能缺损评分，分型 急性卒中 治疗试验脑卒中分型，评分房颤抗凝评分，前循环或后循环 卒中项目早期 评分，级血管成功再灌注，术后 症状性颅内出血 多因素 回归分析：将单因素分析 的变量纳入多因素回归分析，在调整女性、高血压、糖 尿 病、入 院 评 分、桥接治疗、穿刺到血管再通时间、级、取栓次数等混杂因素后（因、个指标是年龄和入院 计算而得，故年龄和入院 除外），多因素分析结果显示，（，：，）、（，：，）和 评分（，：，）均是 患者术后 天预后的独立预测因素，此外，糖尿病、级均与齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，天预后独立相关。见表。三个指标与次要结局、住院期间颅内出血和死亡率的 回归分析：从表 中可见，调整后的、与颅内出血转化发生率增加（：，、：，、：，）和死亡率（：，、：，、：，）独立相关（均）。但与 之间无统计学差异。三个指标预测 患者血管内治疗术后 天预后良好的 曲线分析：预测 术后 天预后良好的最佳临界值为，敏感度为，特异度为；的最佳临界值为，敏感度，特异度；评分的最佳临界值为 分，敏感度，特异度；三个指标联合预测的 为（，）。见表、图。表 患者血管内治疗术后 天临床预后的多因素 分析自变量 值 值女性高血压糖尿病 桥接治疗穿刺到再通 级取栓次数 注：，比值比；，置信区间表 三个指标与、住院期间颅内出血和死亡率的 回归分析指标（）值住院期间颅内出血（）值死亡率（）值（）（）（）（）（）（）（）（）（）指标（）值住院期间颅内出血（）值死亡率（）值（）（）（）（）（）（）（）（）（）注：，粗略的比值比，调整后的比值比；，置信区间表 三个指标预测预后良好的预测价值指标临界值敏感度（）特异度（）值图、单独或联合应用预测接受血管内治疗的 患者术后 天预后良好的 曲线 讨论据我们所知，本研究是迄今为止第一次在同一数据集中探索、与 患者血管内治疗预后的研究报告。研究发现，预后不良组的、指数、评分均明显高于预后良好组，分别为（，）（，）、（，）（，）、（，）（，）。并且在调整潜在混杂因素后，、均与 患者 天预后独立相关，研究还发现，较高水平的、是颅内出血转化和死亡率的独立危险因素，而与 无关。这些结果可能有助于临床医师早日识别 术后不良预后及颅内出血的高危人群。本研究中 的患者预后良好，预后良好率齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，略低于五大研究（）、（）及（），原因可能在于本研究为真实世界的临床研究，并非随机对照研究，其不仅纳入颈内动脉或大脑中动脉近端的梗死患者，而且还纳入了其他闭塞部位的前循环梗死患者及发病到穿刺时间 小时的急性后循环梗死患者，另外，本研究并未排除年龄较大（岁）的高龄及入院 水平较高的患者，基础疾病如高血压、糖尿病患者较多，这些血管闭塞部位、发病时间窗的不同、纳入人群不同，可能都相对影响了结果。指数、指数、评分涉及变量较少（年龄和 评分的简单组合），使用方便。等首次提出卒中预后指数（），结果表明，行静脉溶栓治疗的 患者，指数阳性（分）的患者预后更差，颅内出血风险也更高。一项前瞻性队列研究对 例接受 的年龄 岁 患者随访 天，结果显示 指数阳性（）的患者预后不良的风险增加 倍（，），死亡率增加近 倍（，），而 与 之 间 无 关 联（），该研究重新评估 指数，结果还显示，阳性（）的患者预后不良的风险增加了近 倍（，），但仍与 发生率无关联（，）。本研究同样发现较高水平的、与颅内出血转化风险增加和高死亡率显著相关，与 之间无关。等汇集了 个中心的 单臂前瞻性登记研究，对 例接受 的 患者预后进行评估，多因素结果显示，阳性的患者预后良好的比例显著降低（，），是预后良好的独立预测因子。而本研究对 例 患者血管内治疗的预后进行外部验证，发现 指数预后良好组的患者明显低于预后不良组，且 与 患者 天预后独立相关（：，），该结果与 研究结论相符。指数由 等在 合作基础上根据 项 例血管内治疗患者数据进行 回归分析研发而来，结果表明 和 预后良好的 分别为（，）和（，），该结果与本研究结论相吻合。国外有研究开发并验证了 预后评分，结果显示 预测预后良好的性能优于 （和，）。国内有研究报道，当 分时，预测 患者早期血管内治疗的预后不良的敏感度、特异度分别为、，曲线下面积（）为（：）。而本研究中 结果显示，、预测血管内治疗术后 天预后良好的 相对较低，分别为、和，曲线下面积均小于，这可能与入组人群和统计方法不同有关。未来仍需大样本的前瞻性临床研究进一步验证这一研究结论。本研究尚存在一些不足，首先，该研究、指数、评分是由三个不同的卒中中心各自完成，尽管评估人员都来自神经专科医师，但计算出来的评分数值可能会存在差异，对结果可能会有干扰。其次，本研究尽管有相对较大的样本量，但存在一定比例的失访，可能造成选择偏倚。综上所述，术前 指数、指数、评分与 患者血管内治疗 天临床预后、颅内出血转化发生率