外用皮质类固醇预防放射性皮炎效果的meta分析_任玉芳.pdf

循证医学 ：网络首发 ：（）外用皮质类固醇预防放射性皮炎效果的 分析任玉芳，向玉云，唐清，羊洋，王国蓉（电子科技大学医学院，成都 ；四川省肿瘤医院护理部，成都 ）摘要目的系统评价外用皮质类固醇（）在改善肿瘤放射性皮炎及患者主观报告症状上的作用。方法检索中国知网、万方、维普、数据库中关于 对肿瘤患者放射性皮炎作用的随机对照试验（），检索时间不限。对符合纳入标准的文献进行数据提取，并使用 软件进行统计分析。结果共纳入 篇 ，分析结果显示，能减少放疗患者级放射性皮炎或湿性脱皮的发生 ，（，），但亚组分析结果显示，这种作用在头颈部肿瘤患者中可能不明显 ，（，），。此外在放射性皮炎患者主观报告症状上，的使用并不能减少疼痛症状。结论 可改善乳腺癌患者级放射性皮炎或湿性脱皮，但是其在头颈部肿瘤患者中的作用尚需要更多的研究以验证。关键词放射性皮炎；类固醇；随机对照试验；分析 中图法分类号 文献标识码 文章编号 （）：，（.，；.，）（），（），（，），（，），（），；放射性皮炎是放疗中常见的不良反应之一，发生率可达，一般在放疗开始后周内出现，并在放疗结束后持续周。轻度放射性皮炎的表现主要为瘙痒、灼热、色素沉着，重度表现为溃疡、重庆医学 年月第 卷第期基金项目：四川省科技厅重点研发项目（）。作者简介：任玉芳（），在读硕士，主要从事临床护理研究。通信作者，：。坏死、感染等，严重的反应甚至会导致放疗中断，增加患者的身心负担。目前针对放射性皮炎的预防和治疗已经存在较多的研究，但是多数的研究都缺乏有力的支持。外用皮质类固醇（，）是指任何含有皮质类固醇的乳膏、喷雾或者溶液等，也是被推荐用于预防和治疗放射性皮炎的方法之一，其抗炎作用主要是通过收缩血管、降低毛细 血 管 通 透 性、抑 制 白 细 胞 增 殖 和 迁 移 来 实 现的。年 等 的一项纳入 例乳腺癌放疗患者的 分析显示，使患者湿性脱皮的风险大约降低倍，但是该研究包括了 与其他药物一起使用的情况，这可能对皮质类固醇的作用产生一定的影响。虽然相关指南也推 荐可以 使 用 来预防和治疗放射性皮炎，但是该指南的证据总结是基于乳腺癌患者的研究，因此 在减少其他肿瘤患者放射性皮炎上的有效性不明。本研究系统评价 在预防放射性皮炎中的作用，旨在为临床放射性皮炎的预防提供参考依据。资料与方法纳入及排除标准纳入标准：（）随机对照试验（）；（）病理学诊断为肿瘤患者且需要接受放疗，年龄 岁；（）试验组只以 为干预措施，可以是乳膏、喷雾、溶液等，对照组可以采用其他药物、安慰剂药膏或空白对照等，干预时间从放疗第天开始使用；（）主要结局指标为级放射性皮炎或湿性脱皮的发生率，次要结局指标为放射性皮炎的主观报告症状如瘙痒、疼痛等。排除标准：（）无法获取全文；（）非中、英文文献；（）干预方法陈述不明确；（）数据无法提取。文献检索采用主题词加自由词的方法，检索中国知网、万方、维 普、数据库中的所有相关文献。英文 检 索（“”“”“，”“”“”“，”“”“”“，”“，”“”）（“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”）；中文检索（“放射性皮炎”“放射性皮肤损伤”“急性放射性损伤”）（“类固醇”“糖皮质激素类”“激素类”“地塞米松”“倍他米松”），时间不限。文献筛选与数据提取由名研究者根据纳入和排除标准独立进行文献阅读，筛选出符合标准的文献，再根据需要提取资料信息并核对，如有分歧则请第位研究者进行裁定。提取的资料信息包括：作者、发表年份、国家、肿瘤类型、样本量、干预方法、放疗的剂量等。文献质量评价对符合纳入标准的文献，由名研究者根据系统评价的 手册 版对纳入的研究进行独立评价，评价内容包括：随机方法、分配隐藏、盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告结果及其他偏倚，对于存在分歧的由第名研究者进行裁定。统计学处理采用 软件对数据进行统计分析。当，时，可认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型；，时，表示异质性较大，则采用随机效应模型，亚组分析或敏感性分析判断异质性来源。计量资料采用加权均数差（）及 表示，计数资料采用相对危险度（）及 表示。结果文献检索结果共检索出文献 篇，英文文献 篇，中文文献 篇，最终符合纳入标准的文献有 篇 。文献筛选流程见图。图文献筛选流程图纳入文献的基本特征及方法学质量评价纳入文献的基本特征，见表。纳入的 项研究中项研究 ，介绍了随机分组的方法，项研重庆医学 年月第 卷第期究 ，使用了分配隐藏，项研究，使用了盲法。方法学质量评价见图和表。主要结局指标的 分析 项研究 报道了 对级放射性皮炎或湿性脱皮的影响，最终共纳入 例研究对象，试验组 例，对照组 例。各研究间不存在异质性（，），选用固定效应模型。结果显示，与对照组相比，试验组 能改善放疗患者级放射性皮炎或湿性脱皮的发生（），见表。考虑到不同的研究对象可能会对研究结果产生影响，因此进行亚组分析。结果显示，乳腺癌亚组与对照组比较，级放射性皮炎或湿性脱皮的发生率差异有统计学意义（），而头颈部肿瘤亚组与对照组比较差异无统计学意义（），见表。表纳入研究的基本特征作者国家肿瘤类型试验组 对照组干预措施试验组对照组使用方式放疗剂量工具 等 印度头颈部鳞癌 倍他米松戊酸乳膏空白对照放疗第天开始使用，每天次总剂量为 ，的剂量，每周 等 日本头颈部肿瘤 二氟泼尼酯（）凡士林放疗开始使用，每天至少次，持续到放射结束后周总剂量 ，给予 的剂量，每周 等 印度头颈部肿瘤 倍他米松戊酸乳膏空白对照放疗第天开始使用，每天次，持续到放疗结束后周总剂量为 左右，给予 的剂量，每周 等 英国乳腺癌 糠酸莫米松 剂量达 前每周用次，之后每天使用，共使用周总剂量为 ，次分割，部分患者接受 ，每周次修 改 的 等 美国乳腺癌 糠酸莫米松 放疗第天到放疗结束后的周，每天次总剂量为 ，次分割，或 ，次分割 等 菲律宾乳腺癌 氢化可的松乳膏安慰剂乳膏放疗第天开始直到放疗结束后周，每天次总剂量为 ，次分割，每周次，如果需要在手术疤痕周围给予次 的量 等 美国乳腺癌 糠酸莫米松安慰剂乳膏放疗开始便开始使用，每天次，涂抹 乳膏最小总剂量为 ，每 天 治 疗 剂 量 为 等 印度乳腺癌 丙酸倍氯米松喷雾剂空白对照放疗第天开始使用到放疗结束，每天次总剂 量 ，分割，每周次，保乳房手术的患者照射次数为次，总剂量 不清楚 等 瑞典乳腺癌 倍 他 米 松 戊酸盐乳膏 放疗第天开始使用，每天次，放疗结束后继续使用周总剂量 ，次分割，每次，或总剂量为 ，每次 ，次分割 等 伊朗乳腺癌 氢化可的松软膏 放疗第天开始使用，每天次，持续到放疗结束后周总剂量 ，平均每周次，每次剂量 等 伊朗乳腺癌 倍他米松乳膏凡士林放疗第天开始使用，每天次，放疗结束后持续使用周总照射剂量 ，每次，每周次 等 伊朗乳腺癌 倍他米松软膏安慰剂软膏放疗第天开始使用，每天次，放疗结束后继续使用周根治 术 者 总 剂 量 ，保乳者周内接受剂量 ，每次 重庆医学 年月第 卷第期次要结局指标的结果分析项研究 ，报告了患者的主观症状即瘙痒、疼痛和烧灼感。项研究 ，结果表示，与对照组相比，试验组 的使用能减少乳腺癌患者的瘙痒症状，但是另外项 关于头颈部肿瘤的研究则表示，并不能减少瘙痒症状。同时纳入的项研究，显示，的使用不能减少放疗所引起的疼痛，见表。表纳入文献的质量评价作者随机方法分配隐藏研究对象及干预者盲法结果测评者盲法结局指标数据的完整性选择性报告结果其他偏移 等 不清楚不清楚高高低不清楚低等 低低低低低低低 等 低低高高高不清楚不清楚 等 低低不清楚不清楚低低不清楚等 低不清楚不清楚不清楚低低低 等 低低低低高低高 等 低低低不清楚低低低 等 不清楚不清楚不清楚不清楚低低低 等 低低低不清楚不清楚低不清楚 等 不清楚低低不清楚不清楚低低 等 低低低低低低低 等 不清楚低不清楚不清楚低低不清楚图文献质量评价结果表 对级放射性皮炎或湿性脱皮发生率的影响研究指标文献异质性检验结果 效应模型 分析结果 级放射性皮炎或湿性脱皮 固定 亚组分析头颈部肿瘤 固定 乳腺癌 固定 表患者主观症状报告主观症状 等 等 等 等 等 等 等 等 瘙痒 疼痛 烧灼感 ：无差异；：有差异；：未报告。重庆医学 年月第 卷第期敏感性分析对主要观察指标进行敏感性分析，采用逐一剔除法，重新估计合并效应量。结果显示，异质性无明显变化，上述研究结果有较好的稳健性。发表偏移采用漏斗图对纳入的 项研究 进行发表偏移分析，结果显示漏斗图较对称，初步判断偏移较小，研究结果较可靠，见图。图级放射性皮炎或湿性脱皮发生的漏斗图讨论放射性皮炎的机制是由高能量射线直接损伤人体表皮细胞 分子单链或双链引起细胞突变，进而引起的一系列皮肤反应和损伤 ，其发展过程一般从轻度红斑到干性脱皮再到湿性脱皮，其中级放射性皮炎是导致放疗中断最主要的原因。本研究结果显示，预防性使用 可以减少肿瘤患者级放射性皮炎或湿性脱皮的发生，此结论与相关研究结果相一致，。但是亚组分析结果显示，不能减少头颈部肿瘤患者级放射性皮炎或湿性脱皮的发生，此研究结果可能与头颈部肿瘤患者发生级放射性皮炎的概率较低（），同时纳入的研究对象只有 例有关。但是纳入的项研究中有项 明确表示降低了头颈部肿瘤患者级放射性皮炎或湿性脱皮的发生（），另外项研究表示虽然没有降低发生率，但是推迟了发生和进展。以上研究结果提示，在预防头颈部肿瘤放射性皮炎的发生上可能也有一定作用，但是未来尚需要较多的高质量研究以验证。通常乳腺癌的照射剂量为 ，而头颈部肿瘤患者的照射剂量在 ，且与铂类化疗药物同步使用，因此这也可能是造成 在乳腺癌和头颈部肿瘤患者中对放射性皮炎效果不同的原因。因此未来的研究需要关注 在其他肿瘤中的作用，如宫颈癌、外阴癌 等。同时在使用 的时候也要考虑长期使用会不会给患者带来相关的不良反应，虽然纳入的研究表示，头颈部肿瘤放疗患者 的使用并没有延缓患者的伤口愈合和增加局部感染的风险，但是缺乏长期的随访研究。放射性皮炎的患者主观报告症状主要包括瘙痒、疼痛和烧灼感。本研究结果显示，与对照组比较，的使用能减少乳腺癌患者的瘙痒症状，此结论与相关研究结果一致。但是其中项关于头颈部肿瘤患者 的研究则显示，的使用并不能减少瘙痒症状，虽然 等 表示 的使用瘙痒症状患者的比例从 下降到，但是差异无统计学意义。同时有项研究，结果表示，与对照组比较，不能减少患者疼痛症状，此结论与相关研究一致。但是目前关于患者主观症状的评估工具，除了有视觉模拟量表、放射性皮肤反应评估量表外，还包括 的相关版本等，因此不能将研究结果纳入 进行量性分析，基于此情况未来尚需要较多的研究以验证 在放射性皮炎主观报告症状中的作用。本研究最终只纳入了头颈部肿瘤和乳腺癌患者，因此未来需要更多的研究以验证 在减少其他肿瘤患者放射性皮炎发生上的作用；同时，虽然研究表示头颈部肿瘤患者在放疗期间局部长期使用皮质类固醇并没有增加感染的风险和带来其他不良反应，但是目前缺乏长期的随访研究。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，：，：曾小玲，盛小伍，周晓，等 急性放射性皮炎防治研究进展 肿瘤药学，（）：，：，（）：余艳梅，韦妹爱，刘丽琼，等康复新液联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶治疗级放射性 皮 炎 的 效 果 观 察 中 国 现 代 医 生，重庆医学 年月第 卷第期 ，（）：朱竹华，王丽，芮雪，等 循证护理用于抗辐喷防治乳腺癌术后放射性皮炎的效果评价 全科护理，（）：，：，（）：刘娣，郑喆文，张淑园，等 乳腺癌放射治疗相关皮肤毒性研究进展 中国医药导报，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：（下转第 页）重庆医学 年月第 卷第期 ，（）：，（）：，（）：，（），（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，；，（）：，（）：（收稿日期：修回日期：）（上接第 页），（）：龙凤娇，叶凤莲，龚小华，等 赛肤润预防乳腺癌患者放射性皮炎的临床观察 中国社区医师，（）：，：（），（）：，：，（）：金洋，崔杨