糖尿病血糖监测指尖采血方法及护理的研究进展_邱锦媚.pdf

*黄敏，闵雅莲，姚爱丽，等脑卒中患者主要照顾者护理知识调查上海护理，（）：原娟，张利霞医院社区家庭三位一体康复护理模式在缺血性脑卒中恢复期患者中的应用观察黑龙江医学，（）：唐茂婷，刘贤亮，施雁同伴教育在结直肠癌造口患者中的实施现状综述中华护理杂志，（）：田惠杰，唐丽梅，王娟，等缺血性脑卒中患者延续性护理需求调查及影响因素分析中华现代护理杂志，（）：，：，（）：，：，（）：丁玲医院社区家庭康复护理模式在脑卒中患者康复中的效果分析实用临床护理学电子杂志，（）：，陈秋，石红青，吴志航，等医院社区家庭延续康复护理干预改善脑卒中患者身体功能和心理状态中的作用慢性病学杂志，（）：陈敏杰，李琨，高玲玲，等我国脑卒中护理门诊开展现状 护理学杂志，（）：，：，（）：蔡婵，蔡德芳脑卒中专科护理门诊的国内外发展现状与启示当代护士（下旬刊），（）：周利丹，唐芳，刘春艳，等“医院社区家庭”延续性护理对脑卒中患者康复效果的影响中西医结合心血管病电子杂志，（）：张冉，吴媛医院社区家庭护理模式在脑卒中合并压力性损伤患者中的应用效果中华现代护理杂志，（）：丁蓉霞，戴琳峰“医院社区家庭”延续性护理对出院肢体功能障碍脑卒中病人的作用蚌埠医学院学报，（）：刘敏，张文静医院社区家庭延续性护理模式对脑卒中失语患者言语康复及生活质量的影响临床医学研究与实践，（）：张玲芝丹麦脑卒中患者医院社区家庭延续护理模式介绍及启示中国护理管理，（）：程子卉，夏海鸥国外护士处方权的实施及对我国的启示中华护理杂志，（）：本文编辑：曾维轲 工作单位 广西壮族自治区梧州市红十字会医院梧州作者简介 邱锦媚，女，本科，主任护师，护士长基金项目 广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（编号：）收稿日期 综述糖尿病血糖监测指尖采血方法及护理的研究进展邱锦媚 苏培颖 吴柳欢 摘 要 本文对糖尿病患者的血糖监测的指尖采血方法及其护理的研究进展进行综述，提示医护人员对患者进行指尖采血检测血糖时，应选择正确的手指指尖采血穿刺方法，提高患者对血糖监测的依从性。关键词 血糖监测；指尖采血方法；采血穿刺；研究进展 糖尿病是威胁人类健康的疾病之一，随着发病率的持续上升，糖尿病从少见病变成一个流行病，迅速成为全球最流行和昂贵的慢性疾病，预计到 年，全球范围内糖尿病患者的数量将达到 亿，我国成人糖尿病患者的数量约达 亿。综合多项调查研究，我国糖尿病患者自我血糖监测（）的达标率仅为，有 的患者从不进行，仅 的患者每天 超过 次；北京朝阳区 例糖尿病患者中，有 进行，城镇占比（）高于农村（），但频次达标率仅为；某些地区从不进行 的患者比例高达，这些数据说明糖尿病患者对血糖监测的认识严重不足。国内外研究表明，医疗资源、知识水平、生活方式、患者对 重要性的认知及对疼痛的畏惧等，是影响血糖监测依从性的主要因素，特别是采用指尖穿刺采血进行血糖监测时，由于手指指尖部位神经末梢分布密集，同一部位频繁穿刺会增加患者的疼痛，导致患者对血糖监测产生情绪改变或恐惧心理，部分患者因疼痛、皮下瘀血、感染而不能坚持血糖监测，严重影响患者对血糖监测的依从性，血糖监测依从性差已经是糖尿病，患者普遍存在的问题。血糖监测对糖尿病患者的血糖控制十分重要，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，反映降糖治疗的效果，是制定和调整降糖方案的重要依据，所有糖尿病患者均应该进行血糖监测，。目前，具备连续血糖监测功能的智能手机或智能穿戴设备已经问世，但费用较贵，尚未在糖尿病患者中普及，血糖监测的基本形式仍然是临床上常用的采用血糖仪进行毛细血管血糖监测，包括患者 及在医院内进行的床边快速血糖检测（）。手指指尖是毛细血管血糖监测最常用的采血部位，在患者 和护士进行 中，给予两者正确的血糖监测技术指导，规范指尖采血操作，对减少皮肤损害、提高患者血糖监测的依从性有积极的作用。现就糖尿病患者血糖监测指尖采血方法的应用研究进展进行综述。指尖采血检测血糖的发展末梢采血检测血糖通常在特定的部位手指或足跟进行穿刺，和 是采集毛细血管血液进行血糖检测，指尖穿刺采血是毛细血管血液采血中的一种。世纪初以来，英国化学家研制出 试纸，最早利用 试纸进行临床检测研究。检测尿葡萄糖试纸在 世纪 年代问世，公司 世纪 年代生产的尿糖检测试纸开创了第 个干化学检测项目，并发明了世界第一台血糖检测仪。国内外厂家对血糖检测仪进行了一系列改进，包括小型化、轻量化、方便携带、快速显示检测结果等。应用于临床的末梢血糖检测仪的品牌和型号多种多样，最常用的有罗氏、强生、拜耳等品牌，我国从 年快速检验诊断资料汇编出版后，开始普及应用便携式血糖仪指尖采血检测血糖。随着检验医学技术的现代化、微量化、便捷化，指尖采血检测血糖已具备操作简便、检测时间短、需血量少、创伤小等优点，对胰岛素强化治疗或新诊断糖尿病且需要连续多次血糖监测的患者，可大大减轻频繁抽取静脉血造成的痛苦，现已广泛应用于糖尿病患者的毛细血管血糖监测及疗效观察。指尖采血方法的影响因素指尖血糖监测是血糖管理行为的主要选择，能够快速、便捷地掌握患者的血糖变化，越来越多地应用于患者的 和。在指尖血糖监测的操作中，操作者要考虑到采血穿刺部位的选择、手指皮肤厚度、操作规范以及优化血糖监测流程等多个方面，尽量减轻糖尿病患者采血时的疼痛，缓解其心理压力，提高其对治疗的依从性，。采血穿刺部位的选择有关指南及共识指出，通过指尖采血进行血糖监测时，应选择温度正常、无创伤、无感染的指尖两侧的健康皮肤部位进行穿刺，此部位较为安全，应避免在指尖中部和拇指处采血，以免尺神经和正中神经的神经末梢同时受到刺激，增强患者的疼痛，并防止继发手掌深部感染。同时，对于新生儿及 个月以内（体重约 ）的婴儿，手指皮肤表面到指骨厚度约为 ，采用指尖采血容易伤及骨骼，引起感染等并发症，不适用指尖采血，应选择足跟内侧或外侧采血；对于 以上的较大婴幼儿（体重）及儿童，一般可采用指尖采血。研究表明，在对医院内危重症患者进行 时，病情复杂、末梢皮肤异常以及药物的应用等因素会影响 的准确性；研究者对 重症患者进行床旁血糖监测期间，同步采集患者的指端血、静脉血及动脉血，对不同检测方法、不同血样快速血糖检测值进行准确性评价，结果提示，指端末梢的皮肤情况、平均动脉压水平显著影响了重症患者的指端血糖检测的准确性。重症患者处于低血糖状态时，快速血糖检测的误差显著增加，建议应用静脉采血检测重症患者的血糖，除指尖以外，可在耳垂、掌部大小鱼际肌、前臂背侧、上臂处采集末梢血。白利洁等的研究将有肢端水肿（例）和无肢端水肿（例）患者分为水肿组、对照组，分别进行耳垂和无名指指端采血、肘正中静脉采血，在快速测血糖值后，将 血液标本送检静脉生化血糖值，结果显示，水肿组的肢端快速血糖值低于耳垂部位的快速血糖值、静脉生化血糖值及静脉快速血糖值（），而耳垂部位快速血糖值与静脉生化血糖、静脉快速血糖之间比较，差异无统计学意义（）。临床上，受病情复杂或药物作用等因素的影响，许多急危重症患者伴有肢端水肿，在这种情况下进行末梢血液采血，会导致血液被挤出的组织液稀释，导致末梢血糖水平低于同期的静脉血糖水平。由此可见，指尖血糖监测方法的可靠性需要引起重视，血糖监测的准确性将直接影响患者的血糖水平，因此，可根据患者的年龄、病情、手指皮肤等个体情况选择穿刺部位，避免或减少由于采血部位选择不当造成的血糖值偏差。采血穿刺部位的轮换手指指尖是 和 最常用的采血部位，受到手指指尖部位的神经末梢分布特点及“十指连心”传统观念的影响，患者在指尖穿刺时的疼痛感增强，不良体验加重，影响了患者的情绪和依从性。目前，国内一些医院研究了轮换血糖监测指尖采血穿刺部位对减轻患者穿刺时的疼痛的有效性，包括使用末梢采血部位轮换提示卡、血糖监测手掌图纸标记圆点轮换教具、自我血当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）糖监测彩色橡胶手套、末梢血采集部位手掌图片区域划分、轮换穿刺部位和优化血糖监测流程等。这些研究，指出，采用指尖采血部位轮换方法对减轻糖尿病患者采血时的疼痛感和心理压力有着积极的作用。苏若琼等将 例糖尿病患者分为实验组和对照组，每组 例，对照组遵循患者的意愿选择采血穿刺点，实验组应用末梢采血部位轮换提示卡进行穿刺，根据血糖监测时间，在三餐前后及睡前血糖监测或随机血糖监测时有序轮换穿刺部位，从小指、无名指、中指到食指，天内无重复的穿刺部位，结果显示，实验组患者的疼痛程度低于对照组，实验组的血糖监测依从性（）高于对照组（），实验组的患者满意度及护士认可度高于对照组。孙丽凯等研究发现，对血糖监测的操作流程进行优化，制定手指轮换表，并在操作过程中应用多种减轻疼痛的措施，可以有效降低患者的疼痛评分，提高满意度，差异均有统计学意义（）。安冉冉等采用末梢血糖监测部位轮换方案进行采血，结果显示，研究组的手指皮下瘀血点个数显著少于对照组（）。由此可见，采用有序的采血穿刺部位轮换方法，优化血糖监测流程，能有效地减轻患者在指尖采血穿刺时的疼痛和皮下出血程度，缓解疼痛引起的抵触情绪，最大程度地提高患者的血糖监测依从性和满意度。采血穿刺深度末梢采血穿刺针已由最初的三棱针、柳叶针发展到目前简单、安全、微痛、可靠的安全采血针，包括触压式 按压式末梢采血针和针对足跟的采血针。世界卫生组织（）推荐使用安全型采血针，临床指尖血糖监测最常用的采血针是触压式 按压式采血针，为弹簧式设计，具有穿刺针头永久回缩、针头不暴露、穿刺深度恒定迅速、一次性使用的特点，可明显减轻患者的疼痛和紧张程度。指尖采血时，穿刺深度约 ，可在皮肤真皮乳突层毛细血管网处采集到足量的血量。相关共识推荐，我国儿童患者应按照年龄、体重和穿刺部位选择穿刺深度，早产儿、新生儿的足跟穿刺深度分别为、，以上的较大婴儿（体重约）及儿童的指尖穿刺深度，岁以上儿童的指尖穿刺深度，防止穿刺过深引起小儿神经、肌腱和骨骼的损伤。针刺过深时，剧烈的疼痛会使患者产生恐惧，导致其体内去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增加，进而导致应激性血糖增高。在护士进行 操作时，一些糖尿病患者对指尖采血针刺有紧张情绪，在针刺过程中会出现手指回缩的动作，导致针刺过浅，血液无法自然流出，需要重新穿刺或者用力挤压指端，增加了患者的痛苦，且用力挤压手指时，一定量的组织液也会被挤压出来，致使血液被稀释，影响正常的血糖测量结果。陈俊春等在指尖穿刺检测血糖前，评估患者的皮肤厚度，并使用 规格的安全锁卡式采血针进行采血，进针角度为，结果显示，观察组的疼痛程度以轻度疼痛为主（），对照组以中度疼痛为主（），观察组的疼痛程度显著轻于对照组（），且观察组的患者对血糖监测的满意度更高。倪静等采用集束化干预策略，根据患者手指皮肤的情况调整进针角度和力度，在保证采血成功的前提下，以最浅的穿刺深度采血，结果显示，干预组患者中度疼痛人次为 次，重度疼痛人次为 次，干预组患者的疼痛程度明显低于对照组。一项调查研究显示，采血针深度为第 格（采血针最深刻度）时，患者的痛感较难忍受，的患者有心理负担；在采血针深度为第 格的患者中，仅 的患者有心理负担。众多研究，证明，在指尖血采血过程中，准确把握穿刺力度、转移患者注意力、按压指节关节、皮肤消毒待干后穿刺等，可有效减轻患者在指尖采血时的疼痛感，对重体力劳动或手指皮肤粗糙异常增厚者，需要适当增加穿刺深度，以保证一次采血成功。可见，在进行指尖采血前，应正确评估患者的指尖皮肤，根据皮肤的厚度选择不同型号的采血针，掌握正确的进针角度，对减轻患者指尖穿刺的疼痛和恐惧心理，使其配合血糖监测有重要意义。创新指尖采血工具和管理模式的应用血糖监测已成为现代糖尿病治疗“五驾马车”的重要组成部分，不仅为治疗方案提供依据，也为患者自我管理、改变生活方式及降低并发症等发挥重要作用，被学术界誉为自胰岛素发现后糖尿病领域的主要成就之一，。目前，临床医生开具的血糖监测方案相对复杂，每日血糖监测的频次较多，为了让护士和患者高效便捷采集指尖血糖测定，改变以往三餐前后穿刺采血点不明确、采血部位随意的现象，帮助患者提高血糖监测的依从性，国内研究者对穿刺部位轮换进行了研究，设计了采血轮换工具和创新的管理模式，指引患者进行 和护