同期神经化髂骨瓣在下颌骨重...存下唇及颏部感觉的效果评价_史敬存.pdf

收稿日期 2022-07-27；修回日期 2022-09-25基金项目国家自然科学基金（81970907，81771046）作者简介史敬存（1996-），男，硕士研究生，E-mail:jingcun_通信作者王磊，E-mail:c2023年版权归上海口腔医学编辑部所有同期神经化髂骨瓣在下颌骨重建中保存下唇及颏部感觉的效果评价史敬存，吴梓谦，张于涵，肖孟，张士剑，章臻，张冰清，王磊（上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海200011）摘要目的：评价同期神经化髂骨瓣在修复下颌骨缺损中，重建下牙槽神经，保存下唇及颏部感觉的效果。方法：对于下颌骨连续性缺损需颌骨重建的患者，通过随机数字表将患者随机分配到神经化组和对照组，神经化组患者在颌骨重建术中吻合旋髂深动静脉与受区血管，并同期吻合支配腹内斜肌及髂骨的髂腹股沟神经与受区的颏神经、下牙槽神经残端；对照组术中只进行血管吻合而不进行神经重建。术中用神经监护仪检测髂骨瓣神经吻合后的神经电活力。术后通过两点辨别觉（two point discrimination,TPD）检查、感觉神经阈值(current perception threshold,CPT)检测及Touch test感觉测试丝(Touch test sensory evaluator,TTSE)检测记录患者下唇及颏部感觉恢复情况。采用SPSS 26.0软件包对数据进行统计学分析。结果：共纳入20例患者，每组各10例，2组髂骨瓣存活率均为100%，未发生皮瓣危象等严重并发症，供区无明显并发症。TPD检测、CPT测试及TTSE检测结果均提示，神经化组术后感觉减退程度更小（P0.05）。结论：“环路重构”式同期神经吻合血管化髂骨瓣可有效保留下唇感觉，提升患者术后生活质量，是一种安全有效的重建方法。关键词神经吻合；髂骨瓣；感觉；下颌骨缺损；颌骨重建中图分类号 R782.2文献标志码 ADOI:10.19439/j.sjos.2023.01.010Evaluation of the effect of simultaneous neuralized iliac bone flap on the preservation of lower lip and chin sensa-tion during mandibular reconstruction SHI Jing-cun,WU Zi-qian,ZHANG Yu-han,XIAO Meng,ZHANG Shi-jian,ZHANG Zhen,ZHANG Bing-qing,WANG Lei.(Department of Oromaxillofacial Head and Neck Oncology,Shanghai NinthPeoples Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine;College of Stomatology,Shanghai Jiao Tong Univer-sity;National Center for Stomatology;National Clinical Research Center for Oral Diseases;Shanghai Key Laboratory ofStomatology;Shanghai Research Institute of Stomatology.Shanghai 200011,China）Abstract PURPOSE:To evaluate the effect of reconstructing inferior alveolar nerve and preserving the sensation of low-er lip and chin in repairing mandibular defect by simultaneous neuralized iliac bone flap.METHODS:Patients withcontinuous mandibular defects requiring reconstruction were randomly assigned to the innervated(IN)group and the control(CO)group by random number table.In the IN group,the deep circumflex iliac artery and recipient vessels were anasto-mosed microscopically during mandible reconstruction,and the ilioinguinal nerve(IN),mental nerve(MN)and inferior alve-olar nerve(IAN)were anastomosed at the same time.In the CO group,only vascular anastomosis was performed withoutnerve reconstruction.During the operation,the nerve electrical activity after nerve anastomosis was detected by nervemonitor,and the sensory recovery of lower lip was recorded by two-point discrimination(TPD),current perception threshold(CPT)and Touch test sensory evaluator(TTSE)test.SPSS 26.0 software package was used for data analysis.RESULTS:According to the inclusion and exclusion criteria,a total of 20 patients were included,with 10 patients in each group.Allthe flaps survived in both groups,and no serious complications such as flap crisis occurred,and no obvious complicationsoccurred in the donor site.The results of TPD test,CPT test and TTSE test all indicated that the degree of postoperative上海口腔医学2023年2月 第32卷第1期Shanghai Journal of Stomatology Vol32 No1 February,202352hypoesthesia in the IN group was less(P0.05).CONCLUSIONS:Simultaneous nerve anastomosis vascularized iliac boneflap can effectively preserve the feeling of lower lip and improve the postoperative quality of life of patients.It is a safeand effective technique.Key words Neurorrhaphy;Iliac bone flap;Sensatation;Mandible defect;Mandible reconstructionShanghai J Stomatol,2023,32(1):52-57.显微外科的发展，使血管化骨移植物用于重建下颌骨缺损成为可能。游离腓骨瓣用于颌骨缺损的修复结合3D打印和数字化设计，可以较好恢复下颌骨形态；但是受到腓骨宽度的限制，常常导致修复后骨高度不足，影响术后种植修复，不能很好恢复患者的咀嚼功能。与之相比，旋髂深动脉（deep cir-cumflex iliac artery，DCIA）供血的髂骨瓣有其独特优势：有足够的骨高度修复下颌骨缺损，便于后期种植体植入；髂骨外形与下颌骨轮廓相似，只需简单塑形即可与下颌骨相匹配；供区位置隐蔽，因而取得了长足发展1-4。虽然DCIA瓣是理想的下颌骨重建骨肌皮瓣，能产生良好的功能和美学效果，但在下颌骨节段切除术后，不能恢复因切断下牙槽神经（inferior alveolarnerve，IAN）而导致的下唇感觉缺失5-7。下唇和颏部失去知觉会导致功能障碍，如唾液外流或咬唇8-9，会影响患者的社交与形象，严重时甚至影响患者的心理健康。在一些骨代谢活跃的区域，如骨髓、骨膜、骨骺中有神经分布。在制备传统髂骨瓣时，髂腹股沟神经通常被离断，导致术后移植骨处于无神经支配状态。依据Hilton法则10，支配肌肉的神经也支配所附着的骨，穿行于腹内斜肌的髂腹股沟神经不仅支配腹内斜肌，也支配髂骨的感觉。因此，同期重建感觉神经可能对维持移植骨的骨稳态起到重要作用。本课题组提出通过“环路重构”同期吻合神经的髂骨瓣，以期解决骨移植术后下唇、颏部麻木及骨吸收问题。有报道在游离腓骨瓣和腓肠神经移植修复下颌骨缺损时进行神经重建11，但髂骨瓣中实现下唇感觉保存尚属起步阶段，本研究采用DCIA瓣重建下颌骨缺损，同时对下牙槽神经进行“环路重构”。在良性病变的下颌骨节段切除术后，将髂腹股沟神经断端分别与下牙槽神经、颏神经残端进行显微吻合，以保留下唇和颏部皮肤感觉；同时中枢神经接受来自唇、颏部皮肤的刺激并作出反馈，如此形成神经反馈环路，恢复患者感觉。1病例与方法1.1临床资料选择2018年5月2020年9月上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科收治的因下颌骨肿瘤或下颌骨骨髓炎等导致颌骨缺损，需髂骨瓣重建的患者，以随机数字表法随机分为神经化组和对照组。研究纳入颌骨缺损需髂骨瓣重建的患者20例，每组各10例，其中成釉细胞瘤13例，颌骨骨肉瘤3例，牙源性纤维瘤1例，骨化纤维瘤1例，骨纤维异常增殖症1例，外伤致下颌骨缺损1例。本研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会批准（SH9H-2018-T95-2），所有参与者均知情同意。纳入标准：年龄1775岁；因肿瘤、外伤或颌骨骨髓炎等原因导致的下颌骨缺损；下颌骨节段性缺损；全身情况良好，无绝经期相关骨质疏松症，血糖控制在正常范围（空腹血糖控制在3.96.1 mmol/L）；无双膦酸盐、钙剂等影响骨代谢的药物服用史；签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤晚期，不适合做一期颌骨重建；全身情况较差，不能耐受颌骨重建等大型手术。1.2术前影像学检查头颈部螺旋CT扫描，3D打印出模型及手术导板；应用计算机体层血管成像或彩色超声多普勒术前评估供区旋髂深动、静脉走向及穿支数量，完成穿支体表定位。1.3手术方法术前根据缺损情况，设计髂骨肌皮复合瓣大小、制取髂骨瓣时，仔细解剖旋髂深动脉与近心端的髂腹股沟神经，解剖、保留股前外侧皮神经。沿腹内斜肌外缘35 cm，呈C形切取腹内斜肌岛，以包含并保护髂腹股沟神经与髂骨的神经营养支，确保移植髂骨的神经支配。切取带旋髂深动脉与近心端的髂腹股沟神经支配的髂骨，骨瓣切取时，定期检查DCIA瓣的状态和髂腹股沟神经的完整性，直至截骨史敬存，等.同期神经化髂骨瓣在下颌骨重建中保存下唇及颏部感觉的效果评价SHI Jing-cun,et al.Evaluation of the effect of simultaneous neuralized