糖尿病母亲的婴儿综合征1例分析_刘莹.pdf

第 卷 第期 微 量 元 素 与 健 康 研 究 年 月 收稿日期：基金项目：院级科技计划项目（）作者简介：刘莹（），女，主治医师，硕士，从事新生儿临床及基础研究工作。糖尿病母亲的婴儿综合征例分析刘莹，安玉琴，赵文卓（石河子大学医学院第一附属医院；石河子市人民医院：新疆 石河子 ）摘要：目的：结合国内外相关文献，对临床典型糖尿病母亲的婴儿综合征（）病例的发病原因、治疗及预后进行分析，旨在对 患儿早期进行监测及干预，为更好的管理 提供参考。方法：分析例典型的糖尿病母亲的婴儿综合征病例，并进行文献复习。结果：受妊娠期宫内环境改变、遗传因素、胰岛素水平及代谢异常的影响，产前暴露于糖尿病环境会使患儿面临围产期危害、新生儿期并发症以及长期代谢和神经系统不良后果的风险。结论：糖尿病对孕产妇和患儿影响深远，结局如何取决于对妊娠糖尿病的认知和合理的治疗，妊娠期密切监测及严格控制血糖，产前加强胎儿监测，不仅降低围产期死亡率及新生儿并发症，对患儿远期生长发育也具有重大意义。关键词：糖尿病母亲的婴儿综合征；妊娠期糖尿病；新生儿中图分类号：文献标识码：文章编号：（）妊娠合并糖尿病是妊娠期常见的疾病之一，包括妊娠期合并糖尿病（）以及糖尿病合并妊娠（），其中约 为。是指妊娠以前糖代谢正常，在妊娠期才出现的糖代谢异常，而 是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠。目前国内 发病率为，且呈逐年上升趋势。受糖尿病影响的妊娠常常导致胎儿发育异常，包括生长和营养分布改变以及先天性畸形，在出生后出现的一系列临床综合征，称糖尿病母亲的婴儿综 合 征（，）。本研究对例临床典型 病例的发病原因、治疗及预后进行分析，并结合国内外相关文献，旨在对 患儿早期进行监测及干预，为更好的管理 提供参考。临床资料 病史母亲孕 周，孕期未定期产检，有妊娠期糖尿病病史，使用胰岛素治疗血糖控制欠佳，外院胎儿超声检查提示胎儿值 ，为求进一步诊治就诊我院产科，超声提示胎儿脐舒张期血流消失；急诊行剖宫产分娩，羊水量中，色清，患儿出生体重 ，出生时无自主呼吸，肌张力消失，心率约 次分，予以清理呼吸道、保暖、刺激、复苏囊正压通气，评分分钟分（心率分、呼吸分、喉反射分、皮肤分），分钟分（心率分、呼吸分、喉反射分、皮肤分、肌张力分），分钟分（心率分、呼吸分、喉反射分、皮肤分、肌张力分），患儿生后反应欠佳，有呻吟样呼吸。入院查体神志清，精神反应欠佳，全身皮肤略发绀，双侧腹股沟、腋窝、肘窝可见瘀斑，满月脸，全身皮下脂肪丰富尤以背部有明显脂肪垫，耳廓边缘有毳毛，前囟平软张力可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸促，可见轻度吸凹，双肺呼吸粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾未触及肿大，脐残端已结扎，四肢肌张力减低，肢端凉，末梢循环差，各原始反射引出欠佳。急诊完善相关检查全血细胞分析全程 ：白细胞计数 ，血红蛋白 ，血小板计数 ，中性 粒 细 胞 百 分 比 ，淋 巴 细 胞 百 分 比 ，单 核 细 胞 百 分 比 ，超 敏 ，反应蛋白 。肝肾功心肌酶电解质：丙氨酸氨基转移酶 ，总蛋白，白蛋白 ，球蛋白 ，总胆红素 ，结合胆红素 ，非结合胆红素 ，碱性磷酸酶 ，谷氨酰转肽 酶 ，尿 酸 ，血 糖 ，肌酸激酶 ，乳酸脱氢酶 第 卷 第期 微 量 元 素 与 健 康 研 究 年 月 ，肌酸激酶同工酶 ，钠 ，钾 ，钙 。：。心电图：窦性心动过速；心脏彩色多普勒超声检查：先天性心脏病：动脉导管未闭（）、房间隔小缺损（）、左室肥厚、右室前壁增厚（厚约）、肺动脉高压。胸部正位片：考虑新生儿呼吸窘迫综合征，心膈未见异常。治疗入院后给予无创呼吸机辅助呼吸（模式）、抗感染、预防出血、维持内环境平衡、纠正低血糖及补液对症支持治疗；入院小时患儿血氧饱和度不能维持，监测右上肢血氧饱和度，左下肢血氧饱和度，补充诊断：新生儿持续性肺动脉高压，给予米力农 （）静脉持续泵入，西地那非口服扩张肺动脉。住院期间患儿出现皮肤黄染，呈进行性加重，达蓝光干预标准，予以蓝光光疗退黄治疗；入院第 天患儿病情好转后出院，予以口服普萘洛尔降低心肌收缩力，改善心室顺应性，依那普利保护心肌。门诊随诊患儿身高、体重、头围均达到第 百分位，神经系统发育评估未见明显异常。心脏彩色多普勒超声检查（月龄）：房间隔卵圆孔未闭，左室肥厚、右室前壁增厚（厚约 ），主动脉弓降部血流速度增快；心脏彩色多普勒超声检查（月龄）：左室心肌稍厚，右室前壁稍厚（厚约）；心脏彩色多普勒超声检查（月龄）：左室心肌稍厚，右室前壁稍厚（厚约 ）。心脏彩色多普勒超声检查（月龄）：心内结构未见明显异常。讨论国际糖尿病联盟（）研究显示，目前 出生率约占正常活产婴儿的 ，受妊娠期宫内环境改变、遗传因素、胰岛素水平及代谢异常的影响，产前暴露于糖尿病环境会使患儿面临围产期危害、新生儿期并发症以及长期代谢和神经系统不良后果的风险，目前妊娠糖尿病已得到产科、儿科医师的共同关注。我国约有的孕妇存在血糖控制异常，在美国孕妇存在血糖异常的比率约为，随着高龄、生活压力增高、肥胖产妇增加等生活现状的改变，妊娠合并糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势。妊娠合并糖尿病对围生儿影响的严重程度主要取决于母孕期高血糖出现时间及血糖水平，先天畸形的发生率是健康新生儿的倍，包括心血管系统、中枢神经系统、泌尿生殖系统、骨骼和胃肠道系统，其中心血管系统发育异常最为多见。新生儿窒息本研究中 病例在母孕期存在胎儿宫内窘迫（外院胎儿超声检查提示胎儿 值 ；入院后急诊超声提示胎儿脐舒张期血流消失），急诊行剖宫产术，生后 评分分钟分，分钟分，分钟分；在 病例中，约有 的患儿在围生期有窒息病史，主要与母亲高血糖（尤其是分娩时）、血管硬化及早产有关。新生儿呼吸窘迫综合征 病例生后出现呻吟样呼吸，胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征，给予呼吸机辅助呼吸；发生新生儿呼吸窘迫综合征的主要原因包括：胎儿肺发育成熟延迟、剖宫产分娩、早产及新生儿窒息。胎儿肺发育成熟延迟主要与母体高血糖刺激胎儿分泌胰岛素过多，拮抗糖皮质激素作用，妨碍肺泡型细胞表面活性物质的合成和诱导释放，导致胎儿肺成熟推迟；如妊娠期血糖控制理想，胎龄大于 周的糖尿病母亲新生儿，呼吸窘迫综合征发生率与正常新生儿相比差异无统计学意义，但胎龄小于 周的糖尿病母亲新生儿，呼吸窘迫综合征的发病风险是正常新生儿的倍。先天性心脏病 在心血管系统发育异常主要表现为心脏发育 畸 形 和 心 肌 肥 厚 两方 面，与正 常婴 儿相比，心脏发育异常的风险升高倍，常见的心脏发育异常包括动脉导管未闭（最常见）、室间隔缺损、房间隔缺损等；中肥厚性心肌病的发生率可高达 ，多表现为室间隔和（或）左心室壁增厚，也可延伸到心肌，通常为无症状的良性过程，一般在月可逐渐恢复正常，而在主动脉梗阻和心肌肥厚严重状态下，也可导致心功能不全及死亡。本研究中患儿出生后行心脏多普勒超声检查提示先天性心脏病，生后月龄复查心脏彩超显示左室心肌及右室前壁结构恢复正常；妊娠早期是心脏生成的阶段，研究表明孕前己经存在的糖尿病与后代的出生缺陷密切相关，因此妊娠早期严格控制血糖可降低发生较大先天性缺陷的风险。新生儿低血糖症新生儿低血糖症在 中的发生率为，主要与妊娠合并糖尿病时，母体胰岛素不能通过胎相关，胎儿为适应母体内的高血糖环境，会增加胰岛素的分泌，当断脐脱离母体高血糖环境后，新生儿无法立即降低胰岛素水平，且儿茶酚胺和胰高血糖素也不能充分增加来刺激糖原分解和糖（下转 页）第 卷 第期 微 量 元 素 与 健 康 研 究 年 月 点及家庭社会因素，针对性地对其进行心理疏导，及时给与正向激励，提高其对于妊娠结局的信心。本研究表明观察组血压、蛋白尿水平低于对照组，妊娠期并发症发生率低于对照组，胎盘早剥、眼底出血、中重度贫血及 综合征的发生率较低，表明对 患者采取个体化饮食及心理干预不仅可改善患者病情，同时可降低并发症的发生，对母婴预后具有积极作用，可能是在护理过程中不仅注重对患者饮食及心理的管理与干预，同时注重个体化差异，由于患者成长环境、受教育水平、性格等存在一定差异，认识水平及应对疾病的态度均有所不同，而本次研究结合患者个体差异进行健康宣教，充分提高患者对疾病认知，提高其在饮食控制当中的依从性，从而改善患者病情，降低并发症的发生。该研究与陈志平等研究结果具有一致性。本研究结果表明观察组干预后 评分、评分明显低于对照组，这与观察组个体化的心理干预有关，提示及时的心理疏导与合理的正向激励支持能够增强患者分娩的信心，减轻其紧张、焦虑情绪，与既往研究结果一致。本研究当中观察组患者生活质量较高，提示对 患者采取个体化饮食及心理管理干预，可有效缓解患者生理以及心理不良反应，进而提高生活质量。综上所述，个体化的饮食管理和心理干预可有效降低 患者血压、蛋白尿水平，减少妊娠期并发症及不良妊娠结局发生率。本研究不足在于所选病例数较少，后续将扩大样本量进一步研究。参考文献：谭芸，孔林，黄飞燚，等 妊娠期间营养状况对母婴结局影响的研究现状及进展 医学综述，（）：乐杰 妇产科学 北京：人民卫生出版社，：，（）：张晶，康春梅细致化护理对妊娠高血压综合征病人产前焦虑和产后生活质量的影响护理研究，（）：陈志平，陈林饮食管理联合药物指导对妊娠期高血压疾病患者母婴结局的影响中国妇幼保健，（）：方蓓欢 个体化指导的孕期营养干预和心理干预在围生保健中对产妇心理状态和母婴健康的影响分析 中国妇幼保健，（）：（上接 页）异生作用，因而常容易发生低血糖症。妊娠期使用胰岛素或格列本脲治疗情况下，更易发生新生儿低血糖症。新生儿高胆红素血症 出现新生儿高胆红素血症的发病率为 ，包括巨大儿造成难产发生头部浅表创伤、新生儿窒息、新生儿红细胞增多症等原因。新生儿低钙血症 出现新生儿低血糖症的发病率为 ，主要与 出生时因甲状旁腺素无明显升高导致暂时性甲状旁腺功能减退，母亲与新生儿低血镁继而使新生儿发生低钙血症。此外，早期还易出现巨大儿、肩难产、新生儿红细胞增多症等疾病，在生长过程中增加出现肥胖、糖尿病、支气管哮喘以及神经系统等疾病的风险。糖尿病对孕产妇及患儿的影响深远，其中对患儿的不良影响可能持续至儿童期，甚至成年期，结局如何取决于对妊娠糖尿病的认知和合理的治疗。妊娠期密切监测及严格控制血糖，产前加强胎儿监测，有助于改善母亲和婴儿的健康状况，不仅降低围产期死亡率及新生儿并发症，对患儿远期生长发育也具有重大意义。参考文献：，（）：赵亚玲 妊娠期糖尿病对子代的远期影响研究 云南：昆明医科大学，张少亚，刘明奇，张慧萍 妊娠合并糖尿病及孕期血糖控制情况与胎儿畸形的关系 宁夏医科大学学报，（）：，（）：谢珍珍糖尿病母亲婴儿心脏发育异常相关因素的研究 云南：昆明医科大学，