糖脂代谢紊乱合并新型冠状病...年患者营养管理专家指导建议_李霞.pdf

中国糖尿病杂志2023年1月第31卷第1期Chin J Diabetes，January 2023，Vol.31，No.1 指南与共识 糖脂代谢紊乱合并新型冠状病毒感染的老年患者营养管理专家指导建议糖脂代谢紊乱合并新型冠状病毒感染的老年患者营养管理专家指导建议编写组【提要】新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）感染成为我国当前最重要的公共健康问题。老年人群感染比例、住院比例高，疾病预后差。老年人常有多种慢性基础疾病共存，其中 50%为代谢性疾病，感染新冠病毒后营养不良发生率高，易发展为重型/危重型，死亡率高。营养支持成为新冠病毒感染综合治疗的关键措施之一，全程营养管理及早期营养干预，有助于降低老年患者重症发生率、死亡率，提高治愈率。本专家建议重点针对糖脂代谢紊乱合并新冠病毒感染老年患者的营养管理原则和营养干预方式给出指导意见，为其临床营养诊疗工作提供参考。【关键词】老年患者；新型冠状病毒感染；糖脂代谢紊乱；营养管理；营养干预doi：10.3969/j.issn.1006-6187.2023.01.002新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）近期在我国广泛、迅速地传播，导致了我国新冠病毒感染疫情爆发，成为当前最重要的公共健康问题。尽管全年龄段人群均易感染新冠病毒，但需住院治疗的患者大多是老年人或患有慢性基础疾病的人群1。我国 60 岁以上人口已达 2.64 亿，成为全球唯一老年人口超过 1 亿的国家。新冠病毒感染在老年人中发生率、重症率及死亡率极高，危害性大。调查显示2，我国新冠病毒感染的重症患者中，60 岁及以上占比为 89.6%，死亡病例中，65 岁及以上约占 90.1%。除高龄外，伴有基础疾病是老年患者易感染新冠病毒和进展为重型/危重型的关键原因3。老年人常合并多个脏器功能减退或慢性消耗性疾病，包括代谢系统、消化系统、呼吸系统、心脑血管疾病等，其中代谢紊乱人群超过 50%4。这类老年人感染新冠病毒后，可导致基础疾病恶化，水和电解质代谢紊乱、器官功能障碍或衰竭、出现严重并发症等，极大地增加了病死率5。同时，老年人是营养风险和营养不良的高危人群，基础疾病和新冠病毒感染导致的食欲减退及胃肠道症状，进一步加剧了营养不良的发生。研究6显示，老年新冠病毒感染患者的营养不良发生率高达 52.7%，其中，老年 T2DM 发生营养不良的风险是非 T2DM患者的 2.12 倍（95%CI 1.923.21）。新冠病毒感染期间营养不良、恶病质及其相关代谢改变，亦是造成急性临床症状和长期健康损害的主要原因7。营养治疗是糖脂代谢性疾病的基础治疗，也是新冠病毒感染的核心治疗措施。全程营养管理及早期营养干预有助于改善代谢控制，减少重症发生比例，提高救治成功率，降低死亡率。故本专家建议旨在为糖脂代谢紊乱合并新冠病毒感染的老年患者临床营养诊疗工作，提供指导建议。一、老年糖脂代谢紊乱人群合并新冠病毒感染的营养管理原则营养管理原则包括针对老年糖脂代谢紊乱人群的疾病特点，组建营养管理团队、确定营养治疗目标、规范营养诊疗流程、合理选择营养干预方式以及加强营养监测和干预效果评估8-11。1.组建多学科营养管理团队：组建营养管理团队是确保营养治疗实施的最有效措施。营养管理团队成员是由新冠病毒感染老年患者的综合治疗核心成员组成，包括内分泌科医师、老年科医师、营养科医师、药剂师及教育师等8-9。2.制定营养治疗目标：（1）达到并维持血糖、血脂、血压控制目标12-13基金项目：国家重点研发计划资助（2022YFC2010102、2020YFC2009006）；湖南省科技创新计划资助（2020RC4044）通信作者：李霞，Email： 2中国糖尿病杂志2023年1月第31卷第1期Chin J Diabetes，January 2023，Vol.31，No.1（表 1）。对于老年 DM 患者，保证能量摄入的同时合理使用降糖药物，加强血糖监测避免低血糖，以达到并维持血糖控制目标，重型/危重型老年患者可使用宽松的血糖控制目标。密切监测血压变化，警惕血脂代谢紊乱。老年肥胖患者 BMI 不宜过低，且住院期间不宜过度限制能量摄入。表 1糖脂代谢紊乱合并新冠病毒感染老年患者的代谢控制目标12-15测量指标FBG（mmol/L）无需住院的老年患者75 岁且无严重伴发病的轻型/中型住院患者75 岁、脏器功能不全、行肠内/外营养以及危重症患者2 hBG（mmol/L）无需住院的老年患者75 岁且无严重伴发病的轻型/中型住院患者75 岁、脏器功能不全、行肠内/外营养以及危重症患者血脂TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）男性女性LDL-C（mmol/L）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并 ASCVD血压（mmHg）健康*、复杂或中等程度的健康#非常复杂或健康状况较差BMI（kg/m2）目标值7.010.06.17.87.810.07.812.07.810.07.813.94.51.01.32.61.8140/90 20 mmol/L 的重型/危重型患者，建议选择持续皮下胰岛素输注或持续胰岛素静脉泵入9，13。对于使用肠外营养的老年 DM 患者，不推荐在肠外营养袋中加入胰岛素，建议单独泵入胰岛素，有利于减少血糖波动。如需在肠外营养袋中加入胰岛素，可按葡萄糖：胰岛素比为 10 g：1 U 的起始比例加入并充分混匀26。脂代谢水平管理。肠内和肠外营养治疗期间均应定期监测血脂水平。对于接受较高脂肪摄入供能比的重型/危重型老年患者，采用高中链甘油 4中国糖尿病杂志2023年1月第31卷第1期Chin J Diabetes，January 2023，Vol.31，No.1三酯比例的肠内营养配方有助于降低血脂异常的发生风险10，21。对于接受静脉营养治疗的患者，合并血脂异常（尤其是 TG3.5 mmol/L）时，应根据代谢情况决定是否使用脂肪乳剂，如使用，应警惕脂肪超载综合征的发生。TG5.6 mmol/L 时应避免使用脂肪乳27。对于合并超重/肥胖的老年患者，不宜过于严格限制能量摄入，以避免快速体重减轻9。2.糖脂代谢紊乱合并新冠病毒感染康复期/非住院老年患者的营养干预：糖脂代谢紊乱合并新冠病毒感染康复期/非住院老年患者多可正常饮食，部分伴有食欲减退导致饮食摄入不足者，可给予口服营养补充 400600kcal/d。因此该阶段应重点关注饮食搭配，保证营养平衡。（1）合理饮食。保证充足的能量及蛋白质摄入（尤其是长期居住养老院者及合并多种基础疾病者）。对于食欲减退的患者，每日少量多餐以增加能量摄入，同时增加鱼、禽、蛋、瘦肉等优质蛋白类食物的摄入，可改善胰岛素分泌、延缓老年性肌肉减少等8，19。血糖代谢紊乱的老年患者进行定期 DM 自我管理教育，加强自我血糖监测，不建议严格控制碳水化合物，适量减少加工精度高的淀粉类、含糖零食及饮料等高血糖生成指数食物的摄入，多选择能量密度高且富含膳食纤维食物，包括全谷物、杂豆类、低血糖生成指数水果等19，28。血脂代谢紊乱的老年患者可执行低盐低脂饮食模式，增加-3 及-9 多不饱和脂肪酸的摄入11。合并肌肉减少的老年患者建议在适量运动的基础上提高蛋白质摄入量，也可以使用以乳清蛋白质为主的蛋白质补充剂、亮氨酸和左旋肉碱等氨基酸、或含有-羟基-甲基丁酸的膳食补充剂，同时补充维生素 D（口服 8001000 IU/d 或酌情调整剂量）以提高血 25 羟维生素 D 水平至 100nmol/L 以上8，14，29。咀嚼或吞咽困难者根据吞咽功能状况给予经加工增稠的糊状/胶质状食物或肠内营养补充剂，以减少误吸风险。当饮食不能满足 60%目标能量且存在高度误吸风险时，应考虑采用鼻空肠管管饲喂养8。长期营养摄入不足者，建议每天补充多种维生素和矿物质的复合制剂14。（2）合理使用药食同源性食物。根据中医体质，以“除毒务尽”、“扶助正气”、“改善体质”为核心，合理使用药食同源性食物辅助新冠病毒感染后的康复30-31。新冠病毒感染近期在我国广泛流行，造成严重的公共健康负担。合并基础疾病的老年患者感染率、重症率和死亡率均显著高于其他成年人群。营养治疗是新冠病毒感染综合治疗关键措施之一。全程营养管理和早期营养干预能有效减少重症率、死亡率和提高治愈率。执笔作者：李霞、黄凡素（中南大学湘雅二医院）参与制订本专家指导建议的专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；陈伟（中国医学科学院北京协和医院）；郭立新（北京医院）；黄凡素（中南大学湘雅二医院）；纪立农（北京大学人民医院）；李霞（中南大学湘雅二医院）；李颖（哈尔滨医科大学）；李玉秀（中国医学科学院北京协和医院）；刘敏（中南大学湘雅三医院）；刘石平（中南大学湘雅二医院）；刘幼硕（中南大学湘雅二医院）；潘琦（北京医院）；时夏捷（中南大学湘雅二医院）；孙长颢（哈尔滨医科大学）；孙子林（东南大学附属中大医院）；王臻（中南大学湘雅二医院）所有作者声明无利益冲突参考文献1 Xu XW，Wu XX，Jiang XG，et al.Clinical findings in a group ofpatients infected with the 2019 novel coronavirus（SARS-Cov-2）outside of Wuhan，China：retrospective case series.BMJ，2020，368：m606.2 中华人民共和国国家卫生健康委员会宣传司.国务院联防联控机制 2023 年 1 月 14 日新闻发布会文字实录.http：/ Stefan N，Birkenfeld AL，Schulze MB.Global pandemics inter-connected-obesity，impaired metabolic health and COVID-19.Nat Rev Endocrinol，2021，17：135-149.4 Zhang Y，Zhang WQ，Tang WW，et al.The prevalence of obesity-related hypertension among middle-aged and older adults inChina.Front Public Health，2022，10：865870.5 Steenblock C，Schwarz PE，Ludwig B，et al.COVID-19 andmetabolic disease：mechanisms and clinical management.LancetDiabetes Endocrinol，2021，9：786-798.6 Li T，Zhang YL，Gong C，et al.Prevalence of malnutrition andanalysis of related factors in elderly patients with COVID-19 inWuhan，China.Eur J Clin Nutr，2020，74：871-875.5中国糖尿病杂志2023年1月第31卷第1期Chin J Diabetes，January 2023，Vol.31，No.17 Anker MS，Landmesser U，von Haehling S，et al.Weight loss，malnutrition，and cachexia in COVID-19：facts and numbers.JCachexia Sarcopenia Muscle，2021，12：9-13.8 上海市临床营养质量控制中心.新型冠状病毒肺炎患者的营养管理建议.中华传染病杂志，2022，40：705-710.9 中华医学会肠外肠内营养学分会.新型冠状病毒肺炎重症患者的肠内肠外营养治疗专家建议.中华医学杂志，2020，100：889-892.10朱明炜，崔红元，曹伟新.新型冠状病毒肺炎老年患者的医学营养支持专家意见.中华临床营养杂志，2020，28：129-134.11Barazzoni R，Bischoff SC，