心脏介入手术记录模板对住院病案首页准确填报的影响_范佳影.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 16填出院日期、填错护理天数、填错药敏、漏填出院情况，说明使用质控系统后，住院病案首页的错填和漏填缺陷减少。观察组的漏填其他诊断、疾病诊断名称不规范、填错切口愈合、填错中医主证、漏填药敏的缺陷率出现上升，原因是较多新入职医师对诊断和手术的填写规则不熟悉，而这些缺陷问题不能仅依靠系统质控提醒。3.3 开展有针对性培训 部分临床科室医师很少参加住院病案首页填写培训，或者参加培训时不认真听课，对住院病案首页填写的要求不清楚，甚至局限于自己对住院病案首页的理解。例如对于入院病情的填写要求，尤其是入院病情中的“情况不明”和“无”混淆不清，容易导致填写错误，缺陷率达到 4.13%。改进措施：质控系统能按不同时间段生成的缺陷原因排名、医疗质量分析报表，对各科室排名靠前的缺陷和缺陷率增长快的缺陷进行突出显示。病案管理部门能查看医院各科室的缺陷原因排名和同比环比的变化情况，从而有针对性的开展住院病案首页填写培训，并给出改进意见，以及组织人员积极参加院内、院外组织的继续教育培训6。实践证明质控系统可以有力辅助临床医师更加完整地、准确地填写住院病案首页诊疗部分的各项信息，大大减少了人工漏填、错填的情况，并保证了住院病案首页诊疗信息的完整性、准确性和合理性，提高了住院病案首页诊疗信息的质量7。需要注意的是，质控系统是临床医师和病案管理人员的辅助工具，他们可以借助系统，但不能完全依赖系统，因为并非所有的住院病案首页缺陷问题都能进行系统质控。因此，还需要临床医师规范书写病历以及住院病案首页，病案管理人员具有较高的专业技术水平，才能提高住院病案首页填写质量，为医院医疗信息提供准确的数据来源。参考文献 1 国家卫生健康委办公厅.关于启动 2019 年三级公立医院绩效考核有关工作的通知Z.国卫办医函2019:371号,2019.2 朱晓荣.住院病案首页出院诊断填写的质量缺陷分析J.中国病案,2018,19(6):3-5.3 国家中医药管理局办公室.国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知Z.国中医药办医政发20171 号,2017.4 刘爱民,主编.病案信息学第 2 版M.北京:人民卫生出版社,2014.111.5 万金兰,陈丹.三级公立中医医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响J.中国病案,2021,22(3):19-22.6 郭超.某医院 1000 份住院病案首页缺陷问题分析J.中国病案,2020,21(1):11-13.7 何佳怡,胡孔法,谢佳东,等.中医住院病案首页诊疗信息质控系统设计与实现J.计算机时代,2021(12):52-54,59.(2022-04-22 收稿)心脏介入手术记录模板对住院病案首页准确填报的影响 范佳影 李丽华*王 晨 王亚妮1 1 摘要 目的 评价优化后心脏介入手术记录模板的应用，对 PCI 患者住院病案首页中手术操作项目填报准确性及完整性的影响，提高相关病案的住院病案首页手术操作填报准确性。方法 优化后的心脏介入手术记录模板增加了总结项，既能体现出应用的球囊和支架类型及个数，同时能够反映出是否进行了血管分叉部位的操作和其他特殊操作的类型部位等信息。新模板自 2021 年 1 月 1 日开始使用。通过电子病历系统检索出 844 例 FM19 病组的心脏介入手术患者病案信息作为研究对象，其中 2020 年 10 月 1 日-2020年 12 月 31 日病例 374 例，共行手术 407 次作为对照组，2021 年 4 月 1 日-2021 年 6 月 30 日病例 470 例，共计手术 480 次作为观察组。对比两组中临床医师填写的住院病案首页手术操作部分的漏项和错项，对其完整性和准确性进行评价。结果 应用新手术记录模板后，球囊干预血管数量漏编率为 18.13%，置入支架个数漏编率为 36.04%，辅助操作的漏编率为 5.42%，均低于对照组的 100%、58.72%、10.07%，差异具有统计学意义，P0.05。应用新手术记录模板后，置入冠脉支架类型错编率为 20.83%，低于对照组的32.68%，差异具有统计学意义，P0.05。结论 标准化手术模板的应用能够帮助临床医师更准确、完整地填报住院病案首页，这种模式可以应用在更多的临床手术科室，提高住院病案首页填报准确率，为 DRG分组提供有效保障。关键词 FM19 病组；手术记录模板；住院病案首页 Effect of Cardiac Interventional Surgery Record Template on Accurate Filling of the Front Page of Inpatient Medical Effect of Cardiac Interventional Surgery Record Template on Accurate Filling of the Front Page of Inpatient Medical RecordsRecords Fan Jiaying,Li Lihua,Wang Chen,Wang Yani AbsAbstract Objectivestract Objectives To evaluate the impact of the application of the optimized cardiac interventional surgery record template on the accuracy and completeness of surgical operation items in the front page of inpatient medical records of PCI patients,and to improve the accuracy of surgical operation filling in the first page of inpatient medical records of related medical records.Methods Methods The optimized cardiac interventional surgery record template adds summary items,which could not only reflect the type and number of balloons and stents applied,but also reflect whether the operation of vascular bifurcation site and the type and location of other special operations had been carried out.The new template would be used from January 1st,2021.The medical record information of 844 patients with FM19 disease group undergoing cardiac intervention surgery was retrieved through the electronic medical record 首都医科大学燕京医学院，北京市，101300 首都医科大学附属北京朝阳医院，北京市，100020*通信作者 中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 17system as the research object,including 374 patients who underwent 407 operations from October 1st,2020 to December 31st,2020 as the control group,and 470 patients who underwent 480 operations from April 1st,2021 to June 30th,2021 as the observation group.The missing items and wrong items in the operation part of the front page of the inpatient medical record filled by the clinicians in the two groups were compared,and their completeness and accuracy were evaluated.ResultsResults After the application of the new operation record template,the missing rate of the number of blood vessels intervened by balloon was 18.13%,the number of stents inserted was 36.04%,and the missing rate of auxiliary operation was 5.42%,which were lower than 100%,58.72%and 10.07%of the control group(P0.05).After the application of the new operation record template,the error rate of coronary stent type was 20.83%,which was lower than 32.68%in the control group(P0.05).ConclusionsConclusions The application of standardized surgical template could help clinicians fill in the front page of inpatient medical records more accurately and completely.This mode could be applied to more clinical surgical departments,improve the accuracy of filling in the front page of inpatient medical records,and provide effective guarantee for DRG grouping.Key words Key words FM19 disease group；Surgical record template；Front page of inpatient medical record FirstFirst-authorauthors address s address Yanjing Medical College of Capital Medical University,Beijing 101300,China Corresponding author Corresponding author Li Lihua 随着医疗体制改革不断深化，尤其疾病诊断相关分组(Diagnostic Related Groups，DRG)医疗保险付费的实施及三级公立医院绩效考核工作的进一步推进，住院病案首页信息在医保付费、医疗服务质量评价、医院绩效考核、学科评价、公共卫生数据监测等方面发挥着至关重要的作用1。2021 年起，北京医保率先对经皮冠状动脉支架置入即 FM19 病组实施 DRG 支付，为提高该病组住院病案首页填报准确率，北京某三甲医院病案科联合心内科导管室对心脏介入手术记录模板进行修订。优化后的心