小儿蛛网膜下腔阻滞的临床研究进展_曾维.pdf

综述小儿蛛网膜下腔阻滞的临床研究进展曾维石翊飒龚红月郑奇辉杜生芳DOI:1012089/jca202302015基金项目:兰州大学第二医院萃英科技创新计划(CY2020-BJ04);兰州大学第二医院萃英科技创新计划(CY2018-BJ08)作者单位:730030兰州大学第二医院麻醉科曾维(现在仁寿县人民医院麻醉科)、石翊飒、郑奇辉、杜生芳;仁寿县人民医院麻醉科(龚红月)通信作者:石翊飒，Email:Shiys lzueducn【摘要】小儿蛛网膜下腔阻滞(腰麻)在 20 世纪初首次引入临床，因能降低与全麻相关的发病率和死亡率，而被广泛应用于小儿腹部以下手术。近年来，凭借较小的循环呼吸功能干扰和围术期麻醉监测技术的发展，小儿腰麻再次受到关注，相关研究日益增多。本文着重围绕小儿腰麻的优势、局麻药物用法、辅助用药、超声在小儿腰麻中的应用、现存问题等五个方面进行综述，通过总结国内外应用现状，探讨其在小儿部分手术中的优势，以期为小儿腰麻的临床实践提供参考。【关键词】儿童;蛛网膜下腔阻滞;药物;超声Clinical research progress of spinal anesthesia in childrenZENG Wei，SHI Yisa，GONG Hongyue，ZHENG Qihui，DU Shengfang Department of Anesthesiology，the Second Clinical Hospital of LanzhouUniversity，Lanzhou 730030，ChinaCorresponding author:SHI Yisa，Email:Shiys lzueducn【Abstract】Spinal anaesthesia in children was first introduced in the early 20th century as a methodof decreasing the morbidity and mortality associated with general anaesthesia，which has been widelyapplyed for pediatric surgery below the level of abdomen In recent years，spinal anesthesia in pediatricdraws attention again for its less interference in circulation and respiration as well as advances in monitoringtechnology during perioperative，and its related research has been increasing This article will focus on fiveaspects including the advantages of spinal anesthesia in children，the selection of local anesthetics and spe-cific gravity，auxiliary medication，the application of visualization technology，and the existing safety issuesBy summarizing the current status of its application home and abroad，it will discuss the advantages of spinalanesthesia in some pediatric operations，hoping to provide a reference basis for clinical practice of spinal an-esthesia in children【Key words】Child;Spinal anesthesia;Drugs;Ultrasound动物实验研究12 表明，生命早期暴露于常用全麻药物(如异氟醚、氯胺酮等)可能会造成广泛的神经认知功能损伤和异常神经精神表现，但对人类神经功能的影响尚不明确。蛛网膜下腔阻滞(腰麻)在 20 世纪初被首次引入临床，因能降低与全麻相关的发病率和死亡率，曾被广泛应用于患儿腹部以下手术。鉴于全麻药物的潜在神经毒性和患儿脆弱的呼吸、循环状态，目前腰麻在患儿中的应用再一次受到麻醉科医师关注，如应用于小儿腹腔镜幽门肌切开术、腹股沟疝修补术、泌尿外科手术、脊髓脊膜膨出修补术、下腹部手术等3。相较于全麻，腰麻无潜在神经毒性，安全性高，且因患儿解剖标志清晰，可操作性强，超声技术的应用可进一步降低因解剖变异和发育差异所致的神经损伤率，提高穿刺成功率，未来可能成为某些患儿手术的一个发展方向。因此，本文对患儿腰麻的优势、局麻药物用法、辅助用药、超声的应用、现存问题等五个方面作一综述，以期为患儿腰麻的临床实践提供参考。患儿腰麻的优势与全麻相比，腰麻可降低患儿术后疼痛评分，减少或避免阿片类药物和吸入性全麻药物的应用4，消除患儿家长对于全麻影响神经功能的顾虑。同时，在维持适宜麻醉平面的前提下，患儿均保留自主呼吸，可降低气管插管所致肺部并发症和围术期喉痉挛的发生率，尤其适用于近期患有上呼吸道感染、先天性气道异常或肺实质疾病的患儿，从而提高麻醉安全性。除此之外，患儿腰麻还有以下优势。维持血流动力学稳定Davidson 等5 发表在381临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2柳叶刀 的一项国际多中心研究纳入出生 2660周患儿，结果表明腰麻可显著降低术中低血压发生率，减少术中补液、血管活性药物(包括阿托品等升压干预措施)的使用。McCann 等6 一项前瞻性研究表明，与七氟醚全麻相比，区域麻醉(腰麻，骶管阻滞，或腰麻联合髂腹股沟神经阻滞等)可减少麻醉后至离室期间患儿低血压的发生。andriamizao等7 一项回顾性研究将 69 例患儿(年龄最小的出生 4 d，最低体重 880 g，早产儿占比 27%，20.3%的患儿伴随呼吸系统疾病)纳入研究发现，所有腰麻患儿在围术期心率稳定，未出现相关并发症。Ceccanti 等8 研究表明，腰麻可安全应用于婴儿腹股沟疝修补术，当婴儿伴随严重呼吸、循环系统疾病而权衡全麻风险时，可作为一种替代方案。降低术后呼吸暂停发生率Snchez-Conde等9 一项回顾性研究表明，与全麻相比，腰麻能降低幽门肌切开术后患儿呼吸暂停发生率，缩短麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit，PACU)停留时间。Davidson 等10 研究表明，腰麻能降低腹股沟疝修补术患儿术后早期(030 min)呼吸暂停的发生率，但在术后 30 min 至 12 h 期间和全麻相比无明显差异。Davidson 等5 研究同样证实腰麻在减少患儿术后 12 h 内呼吸暂停发生率中的优势。促进术后快速康复Handlogten 等11 研究表明，对于 114 月龄行包皮、睾丸、尿道、会阴等部位手术的患儿，相较于全麻，腰麻可缩短其术后住院时间、手术时间和麻醉时间。Acquaviva 等12 研究表明，对于行经皮跟腱切断术的患儿，在手术时间相近的条件下，腰麻可缩短从麻醉开始至术后首次进食时间和 PACU 停留时间，促进患儿术后快速康复。患儿腰麻的局麻药用法局麻药用量安全有效的局麻药用量是患儿腰麻安全实施的前提。Frawley 等13 研究表明，局麻药在腰麻中的用量与患儿体重相关，对于年龄55 周的婴儿，罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因在腰麻中的半数有效 剂 量(median effective dose，ED50)分别为 0.5、0.3 和 0.55 mg/kg，95%有效剂量(95%effective dose，ED95)分别为 0.99、0.96 和1.18 mg/kg，罗哌卡因、布比卡因的适用剂量为 1mg/kg，左旋布比卡因为 1.2 mg/kg。Kokki 等14 研究表明，罗哌卡因 0.5 mg/kg(最大剂量不超过 20mg)在 1 17 岁患儿中的应用效果相似。宗酉明等15 研究表明，0.5%布比卡因 0.1 ml/kg 可安全有效地应用于 6 月龄至 8 岁患儿的脐部以下手术。此外，椎长与患儿局麻药物用量之间具有一定相关性16，如布比卡因常用量为 0.12 0.15 mg/椎长(cm)。2018 年欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会和美国区域麻醉和疼痛医学学会依据体重针对患儿局麻药用量提出了建议17，布比卡因推荐剂量分别为:体重5 kg，1 mg/kg;体重 515 kg，0.4 mg/kg;体重15 kg，0.3 mg/kg。0.5%丁卡因推荐剂量为 1mg/kg(体重4 kg)和 0.5 mg/kg(体重 4 kg)。罗哌卡因推荐剂量为 0.5 mg/kg。但 Ceccanti 等8 研究将(1.90.9)岁患儿的腰麻药物用量统一定为0.5%布比卡因 1 mg/kg，术中未出现高平面阻滞现象。Parag 等18 一项随机对照研究将 3 8 岁患儿腰麻的局麻药用量设定为:体重10 kg，0.5 mg/kg;体重 1020 kg，0.4 mg/kg;体重20 kg，0.3 mg/kg，成功并安全用于疝气和生殖器部位的手术。与成人相比，患儿腰麻的用药量大，阻滞时间短，这可能与患儿脑脊液体积大以及局麻药物代谢快相关。患儿局麻药用量与体重具有一定相关性，但因为物质生活条件的提高，不少患儿呈现肥胖状态，若按照体重给药可能会因剂量过大造成高平面阻滞。因此，依据理想体重给药可能更为安全。局麻药比重患儿腰麻常用的局麻药物和成人患者一样，分为轻比重、等比重、重比重三种。郭念玫19 研究表明，静脉给予中长链丙泊酚联合蛛网膜下腔注射 0.5%布比卡因等比重液(0.2 mg/kg)可安全有效地应用于 414 岁患儿的下腹部手术。岳玲等20 研究表明，相较于 0.2%轻比重左旋布比卡因，0.5%重比重左旋布比卡因在 514 岁患儿下腹部及会阴部手术中起效更快，维持时间更长。Kokki 等21 一项前瞻性、双盲、随机对照研究表明，重比重和等比重布比卡因用于儿科日间手术，前者阻滞成功率明显高于后者，两者在最高感觉阻滞平面、阻滞持续时间、血流动力学等方面无显著差异。目前有关患儿腰麻局麻药比重的临床研究有限，可供参考的资料较少，因此，最佳的局麻药比重仍待进一步探讨。此外，局麻药的注药速度、比重与阻滞平面密切相关，但患儿与成人患者之间是否存在差异以及最佳注药速度等尚无定论，可作为未来的一个研究方向。患儿腰麻辅助用药由于患儿配合度低，腰麻操作前常需要额外使481临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2用辅助镇静、镇痛药或安慰剂。麻醉成功后，多数患儿在手术过程中可自行入睡，无需额外使用其他药物，仅 15%24%的患儿需补充镇静药物，进一步提高麻醉过程中的安全性22。Hermanns 等23 研究表明，腰麻在患儿中的镇静作用与在成人患者中类似，这可能与阻滞成功后脊髓传入信号减少，导致大脑皮层觉醒功能降低有关。对于年龄稍大、配合度低的患儿，术中适当的辅助用药则可能是必要的。鞘外辅助用药右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚、七氟醚、局麻药乳膏、蔗糖等药物或安慰剂可辅助用于患儿腰麻的全过程。研究8，24 表明，局麻药乳膏或含蔗糖奶嘴可有效应用于早产或足月婴儿腰麻穿刺前的辅助镇静。Chiao等25 病例报道提示，通过静脉给予右美托咪定 2gkg1h1或优先给予 1 g/kg 负荷量(输注时间10 min)后再以 1.5 gkg1h1持续输注，可安