心肺复苏术后气管切开患者吞咽障碍的康复管理1例_郭萍.pdf

627Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.4护理实践与研究 2023年2月第20卷第4期 案例报告 中图分类号R47 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.04.031心肺复苏术后气管切开患者吞咽障碍的康复管理 1 例基金项目：2022 年度郴州市社会科学规划立项课题（编号:CZSSKL2022072）作者单位：410007湖南省长沙市，湖南中医药大学第一作者：郭萍，本科（硕士在读），护师通信作者：罗尧岳，博士，教授郭萍周志明蒲海旭谌一凡田甜谢三红吕婷婷罗尧岳吞咽障碍是指唇、舌、下颌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物送到胃内的过程，其分为器质性和功能性障碍1。器质性吞咽障碍是指口、咽、喉、食管等解剖结构异常，而导致吞咽困难2。而气管切开患者破坏了正常的吞咽解剖结构和机制，可致吞咽困难。研究显示，43%83%的气管切开患者伴有吞咽障碍1,3。功能性吞咽障碍是由于吞咽肌暂时失去神经控制，吞咽肌、骨骼肌运动的不协调引起的吞咽障碍2。研究表明4，患者心脏骤停后大脑会缺血缺氧，幸存者在复苏成功后会引发不同程度的认知障碍。吞咽过程需要认知和行为功能共同参与，对于吞咽障碍伴认知功能缺损的患者，其吞咽功能康复训练效果不佳5，会导致整个康复过程延长，并加重家庭经济负担。吞咽康复是一个整体的康复过程，多学科康复措施的落实与护理团队协作密不可分。康复科于 2021 年 10 月收治了 1 例心肺复苏术后气管切开伴有认知障碍和吞咽障碍的患者，经过康复团队为患者实施气道护理、呼吸功能训练、认知功能训练、吞咽功能训练、心理康复等系统化康复治疗和护理后，效果较好，现将护理体会报告如下。1病例介绍患者男，37 岁，因“电击坠落后认知下降、吞咽困难 27 d”从神经外科转入康复医学科。诊疗经过：患者于 2021 年 9 月 16 日工作时不慎融电，从2 m 高人字梯上坠落昏迷，当时呼之不应,意识丧失，双鼻孔流血,大动脉搏动消失，立即予心肺复苏术,经外院积极抢救 36 min 后，恢复窦性心率。予以呼吸机辅助呼吸、纠正酸中毒、冰帽冰毯物理亚低温治疗+连续性肾脏替代治疗（CRRT）,目标体温 36以下,降低脑耗氧量,低温脑保护，甲苯磺酸瑞马唑伦镇静、酒石布托啡诺泵镇痛及护心、护脑、补液等对症支持治疗。9 月 22 日行床旁气管切开术。间断停用呼吸机及康复科针灸理疗、体外膈肌起搏、关节松动治疗、低频脉冲电治疗。9 月26 日患者生命体征平稳转至马王堆医院进行康复治疗，9 月 27 日晚开始出现反复发热，每天发热 23次,最高体温 39.3，持续 5 d。气管切开处咳出黄白黏痰，偶有血丝。患者躁动，频发四肢屈曲痉挛,持续时间约 1530 s,间隔 10 s 左右再次反复发作,苯巴比妥、咪达唑仑镇静后效果不佳，遂康复治疗未进行,今为行进一步治疗至我院急诊就诊，急诊科拟缺血缺氧性脑病收住神经外科。经治疗后，患者生命体征平稳，10月11日因电击坠落后认知下降、吞咽困难27 d转入康复科，神志模糊，精神差，咳嗽，咳白色痰，量多，无自主吞咽，可见唾液流出。带入气管切开套管、胃肠管、导尿管。近 1 个月体质量下降 7 kg，营养风险筛查表（NRS2002）得分为5 分。辅助检查：白细胞计数 13.58109/L、白蛋白29.0g/L、血红蛋白 87 g/L，红细胞计数 3.061012/L。乳酸脱氢酶 454.3 U/L,-羟丁酸脱氢酶 328 U/L，N端脑利钠肽前体 633 pg/ml。胸部 CT 示左肺野少许渗出灶；痰培养：铜绿假单胞菌、无流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌。入院诊断：认知障碍、吞咽障碍、心肌损害、心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、气管切开术后、肺部感染。经过抗感染、康复训练、营养支持及气道的管理等积极治疗和护理，患者能经口进普食，2021 年 12 月 6 日康复出院。2评估2.1多学科合作模式多学科合作模式团队由医生、护士、治疗师（言语、物理、作业）、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，对患者进行了全面的气道情况、呼628Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.4护理实践与研究 2023年2月第20卷第4期吸功能、认知状况、吞咽功能、营养状态、心理状况等精准评估，共同为患者制订个体化治疗方案，MDT 团队在整个康复过程中，继续沟通交流患者病情，适时调整康复治疗方案，尽早恢复吞咽功能。短期康复目标：2 周拔出气管切开导管，预防误吸、肺炎的发生，认知障碍好转。长期目标：安全经口进普通饮食。2.2吞咽障碍筛查及吞咽评估患者入院时带有气管切开套管、胃肠管，咳嗽，咳白色痰，量多，无自主吞咽，可见唾液流出。10月 15 日，言语治疗师给患者进行染料试验6-7，染料试验阳性：给患者 3 ml 的亚甲蓝混合的食物，当刺激患者咳嗽时，见绿色染料食物从气管套管咳出,血氧饱和度从 99%降至 95%,说明有误吸的危险，立即用吸痰管吸尽气管套管内的分泌物。气管套管堵管后，言语治疗师给患者进行容积-黏度测试（volume-viscosity swallow test,V-VST）8-9,患 者 取坐位，选择中稠度食物 3、5、10 ml 依次喂食，患者无呛咳，音质未改变，血氧饱和度98%，喉上抬可，咀嚼可，拔出胃肠管后经口进食。3吞咽障碍的康复治疗康复治疗可分为基础训练和使用食物型态、体位等方法的直接训练10-11。3.1基础训练 3.1.1口腔感觉训练技术口腔训练是促进吞咽功能恢复的最基础训练，通过刺激大脑皮层感觉运动的神经，改善咀嚼、舌的感觉和功能活动12。（1）冰刺激：言语治疗师用冰棉签迅速轻轻刺激患者的咽部、颊部、软腭腭弓舌后部。待患者神志清楚后，嘱其做 12 次空吞咽，连续 35次。冰刺激能促进患者吞咽反射的建立，改善吞咽功能13。（2）味觉刺激：舌的味觉是一种特殊的化学感受器，在患者舌两侧予以柠檬酸刺激、舌体予芥末刺激、舌尖予糖刺激，促进外周感觉的输入，刺激吞咽皮质，从而改善吞咽功能14。（3）K 点刺激：用大棉签刺激 K 点位置，有助于诱发吞咽反射和促进其张口。（4）深层咽肌神经刺激疗法：使用冰冻柠檬酸刺激患者舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌处，改善咽反射和口腔肌肉功能。（5）其他：电刺激、经颅磁刺激、针灸。3.1.2口腔运动训练患者神志清楚后，先协助患者行面颊部肌肉运动 3 min，再指导患者做唇部运动，嘱患者发“yi”“wu”并交替发音,鼓腮和吹气动作，其每个动作持续 3 s,每组 10 次；嘱患者张口将舌尽力向外伸并舔下唇、左右口角、上唇及硬腭部后将舌缩回，用压舌板抵抗舌头使之做抵抗运动，其每个动作持续 3 s,连续 10 次为 1 组；再指导患者做下颌运动及上下牙齿互叩及咀嚼 10 次，每次幅度由小到大。3.2摄食训练10 月 30 日,患者拔出气管导管后，恢复正常吞咽通道的生理结构，采用 V-VST 方法进行摄食评估，予以糖浆稠度 3、5、10、20 ml 吞咽后无呛咳、无嗓音改变，血氧饱和度 98%，予以摄食训练，其注意事项如下：（1）环境和体位：病房环境安静，摄食时防止说话，让患者取半坐卧位，躯干屈曲 30，头部向前伸。（2）餐具选择：为患者定制柄粗细合适、边缘钝及难以粘食物的勺，容量 510 ml，便于准确放置和控制食物的量。（3）食物型态:食物型态选择应遵循 IDDSI 食物分级标准，同时食物需兼顾温度、色、香、味等。（4）摄食一口量：正常人一口量约为 20 ml。摄入过多，食物会从口中漏出或食物残留在咽部导致误食；过少,则刺激强度不够,很难诱发吞咽反射2。训练时，先以每勺 3 ml 开始，慢慢放入舌体中后1/3 处，根据该患者吞咽情况逐渐增加一口量。为防止误吸的发生，进食速度缓慢，等前一口食物完全咽下后再进食下一口，避免两次食物重叠在口腔的现象。4认知功能训练研究显示15，卒中后大脑皮质缺血缺氧可致记忆力、感知状态、注意力等认知障碍，使患者在先行期和口腔期出现异常。而心脏骤停后患者的大脑皮质也会出现缺血缺氧引起认知功能障碍。因此，加强对患者的认知功能训练，主要包括：入院时，针对患者失用症予以触觉、本体觉刺激；入院第6 天，患者神志清楚，但注意力差，予以示范法、拿放物品、兴趣法等训练；入院第 12 天，强化患者的时间及地点定向力，告知患者所在地点及现在的时间；针对患者结构性失用，予以拼图、积木训练；日常生活记忆，帮助患者回忆往事及建立规律性的日常活动；入院后第 20 天开始给予患者综合分析能力训练，如听、理解、计算、物品分类训练。认知训练每天 2 次，每次 30 min。629Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.4护理实践与研究 2023年2月第20卷第4期5康复护理5.1呼吸功能康复患者吞咽动作缓慢，与呼吸运动不协调导致呼吸功能减弱，呼吸浅快，呼吸肌做功增快，加重患者的吞咽障碍。研究表明16，通过呼吸功能训练可以改善吞咽障碍患者的呼吸和吞咽功能。从入院第8 天开始予以呼吸功能训练，具体内容如下。（1）缩唇呼吸训练：患者平卧于软枕上，屈髋屈膝，嘱患者深吸气，在吸气末屏住呼吸 12 s,如吹口哨状缩唇缓慢呼气，呼吸过程中身体自然放松，呼吸比控制在 1.52：1。每组为 5 次，每组训练结束后，嘱患者平静呼吸5次，再继续下一组训练。（2）腹式呼吸训练：患者平卧，屈髋屈膝，身体自然放松，治疗师将双手放置在患者两侧肋弓处，保持手指与肋骨平行，嘱患者深吸气，双侧胸廓推动双手移至前外侧。在吸气末屏住呼吸 12 s，然后自然呼吸。每组为 5 次，一组结束后，嘱患者平静呼吸 5 次，再继续下一组训练。（3）抗阻呼吸训练：在腹式呼吸训练结束后，保持原体位，嘱患者吸气，在吸气时顺应患者胸廓施加压力，增强吸气时阻力，增强呼吸系统的反应性。5.2气道护理气管切开后放置的套管会限制喉上抬，影响声门压力，导致咽期吞咽困难，气管套管也会刺激喉部和食管处，导致分泌物增加17。因此，对于气管切开患者气道护理尤为重要，该患者的气道护理主要有以下几点。（1）气道湿化：将 0.45%生理盐水持续滴注气管套管内，湿化过程中严密观察患者痰液量、性状，再结合患者肺部体征、CT 检查结果调节湿化液速度，该患者输注速度为 26 ml/h。（2）气管切口护理：每日用 0.5%碘伏溶液消毒切口 2 次，保持气管切口处敷料清洁干燥，若敷料被污染，立即更换。（3）吸痰护理：合理选择吸痰管，压力控制在 200300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸 痰 时动作轻柔，以免损伤气道黏膜。（4）拔管护理：入科第 16 天，患者咳嗽有力、能自主排痰、痰液量减少、病情稳定，予以试堵管。试堵管后患者未出现呼吸困难、血氧饱和度下降等情况，则尝试完全堵管，48 h 内未见呼吸困难，血气分析 PO2、PCO2结果正常，入科第 20 天拔出气管导管，严密检测生命体征并使用蝶形胶布封闭手术切口。5.3误吸预防及处理入院第 1 天，患者留置鼻肠管及气管套管，破坏了正常生理负压及吞咽通道的密闭性，易发生误吸。因此，注重不同时期的预防误吸策略。（1）气管切开期的误吸预防:采用留置鼻肠管方法有效降低患者误吸及胃反流风险，提高患者肠内营养支持效果18。入院第 2 天，开始予以鼻饲泵入肠内营养，每次鼻饲前吸尽口腔分泌物和痰液，检查鼻肠管位置，抬高床头 30 45，每班交班胃肠管的置管长度、位置等。（2）吞咽评估及训练时的误吸预防:患者拔出气管套管后主要预防误吸及口咽部食物残留继发肺部感染的并发症19。多次予以吞咽评估，每次进食前利用吞咽功能评估量表评估，患者在言语治疗师的指导下进食；饮食黏稠度的选择，予以流质食物添加增稠剂，先给予中稠度食物，既可防止液体食物快速流入喉部，又可阻止固体食物误入喉致呼吸道梗阻；食物进入口腔后，嘱患者向左向右侧转头并同时做吞咽动作，清除咽部梨