西达本胺致HBV再激活引起肝损害1例并文献复习_张丽丽.pdf

肝脏 年月第 卷第期细胞 ，细胞所占比例更高，针对细胞免疫为主要方式的结核，细胞能发挥其细胞毒性作用；此外，胆汁能抑制结核菌。这都使得肝脏具有强大的免疫功能，减少结核杆菌入肝后形成病灶的可能性。另一方面，肝结核临床症状不典型，检验、影像表现特异性低，除肝脏穿刺外，肝结核缺乏有效确诊手段，容易漏诊、误诊。该患者腹部 提示肝右叶多发低密度病灶，需与肝囊肿、肝脓肿、肝脏肿瘤等疾病相鉴别，最后依据腹穿及肝穿，取得病理结果后确诊。结核性腹膜炎的患者，腹腔内结核主要经由肝动脉，也可经由门静脉或淋巴系统侵入肝脏形成肝脏结核杆菌感染，当患者免疫力下降时形成结核病灶。该患者第一次住院时腹部影像学检查均提示肝胆胰脾无异常，即肝脏无明显结核病灶，至第二次入院时发现肝脏病灶，进而确诊肝结核。此患者肝结核的形成原因多考虑为出院后未规律服药，存在少服、漏服等情况，加之患者免疫力低下，有结核杆菌侵入肝脏形成病灶，亦不排除肝结核在首次入院时已发生，只是尚未形成明显的病灶的可能。肝结核患者需给予对症治疗及抗结核治疗，整体治疗时程长，经抗结核治疗后一般可痊愈，部分药物治疗效果欠佳或有明确手术指征的肝结核，可行抗结核联合手术治疗，以防止病情加重 。综上所述，肝结核作为临床罕见病，症状、体征多样，检验、影像等表现特异度低，误诊、漏诊可能性大。针对免疫功能低下的患有肺结核或肺外结核患者，应注意完善相关检查以排除肝结核，必要时可行肝穿刺明确诊断。治疗上要向患者强调抗结核的足量、全程、规律的重要性，防止结核进一步进展。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献谭碧星，李丽，臧加伟原发性肝结核超声造影误诊为肝转移瘤例中国超声医学杂志，（）：陈新梅，陈昆迪，陈光武 肝结核致肝功能衰竭延误诊断例 中国医药指南，（）：袁愷，樊韵玲，黄备建，等肝结核超声误诊例报告肿瘤影像学，（）：卢洪艳，张高峰，吴应行肝结核的 表现与影像分型临床放射学杂志，（）：刘志全，范永刚 被误诊的肝结核例报道 胃肠病学和肝病学杂志，（）：龙新，张磊，赵健萍，等 原发性肝结核外科治疗体会 腹部外科，（）：肖科，税雪姣，赵东霞，等肝脏结核例并文献复习中国感染与化疗杂志，（）：于慧慧，杨文轩，吕聪，等以肝脾多发占位为首发表现的肺结核伴全身多脏器播散例报告临床肝胆病杂志，（）：陈亚，徐建波，祁付珍 伴 升高的肝结核一例 中华普通外科杂志，（）：魏新亮原发性单发脓肿型肝结核例肝 脏，（）：张凯庭，张国锋，张航，等 肝结核误诊为肝转移癌例报告 临床肝胆病杂志，（）：（收稿日期：）（本文编辑：李卫平）西达本胺致 再激活引起肝损害例并文献复习张丽丽胡建华勾春燕赵世娇吕文良作者单位：北京首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心（张丽丽，胡建华，勾春燕，赵世娇）；中国中医科学院广安门医院感染疾病科（张丽丽，吕文良）通信作者：勾春燕，：【关键词】西达本胺；血管免疫母细胞性细胞淋巴瘤；再激活；肝损害患者，女性，岁，主因“乏力个月，眼黄、尿黄天”于 年月 日就诊于北京佑安医院。患者个月前无明显诱因出现乏力，个月前就诊于北京医院，完善相关检查考虑“血管免疫母细胞性 细胞淋巴瘤 期“，予西达本胺 每周次对症治疗（目前已停用）。天前无明显诱因出现眼黄、尿黄、小便色如浓茶样改变，大便无异常，无发热，无周身皮肤瘙痒，无恶心呕吐，就诊于北京医院，完善相关检查后考虑急性乙型肝炎，予恩替卡韦 抗病毒等对症治疗，患者现为进一步治疗收入我院。患者高血压病史，自诉血压控制尚可；既往实验室检查乙型肝炎病毒表面抗原阴性，乙型肝炎病毒表面抗体阳性，抗乙型肝炎病毒核心抗体阳性，未予抗病毒治疗。查体：体温 ，呼吸 次 ，血压 。皮肤黏膜轻度黄染，肝掌阳性，无蜘蛛痣，巩膜中度黄染，双肺DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2023.01.004 ，呼吸音粗，可闻及细湿罗音。心率 次 ，律齐，未闻及异常搏动性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：年月 日北京医院实验室检查：病毒载量（），丙氨酸氨基转氨酶（），总胆红素（）。年 月 日我院实验室检查结果提示白细胞（），中性粒细胞绝对值（），血红蛋白（），血小板（），丙氨酸氨基转氨酶（），天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶（），总 胆 红 素（），直接胆红素（），白蛋白（），乙 型 肝 炎 病 毒 表 面 抗 原（）（），抗乙型肝炎病毒抗体（抗）（），抗乙型肝炎病毒核心抗体（抗）（），。全腹 平扫提示：肝硬化不除外，脾大，侧支循环形成，腹盆腔积液；胆囊炎、胆囊结石；肝门区、腹膜后淋巴结反应性增生可能。结合既往病史和相关检查，目前急性乙型肝炎、再激活、血管免疫母细胞性细胞淋巴瘤等诊断明确。患者目前乙肝病毒复制活跃，肝功能异常，已停用西达本胺等药物，予抗病毒、保肝退黄等治疗后，年月 日实验室检查结果提示 ，。患者病情好转，于 年月 日出院。讨论血管免疫性母细胞性细胞淋巴瘤占所有外周细胞淋巴瘤的 ，是外周细胞淋巴瘤的一种罕见类型，仅占非霍奇金淋巴瘤的。目前尚缺乏有效的一线治疗方案，仅有少部分报道西达本胺联合化疗治疗难治性血管免疫性母细胞性细胞淋巴瘤取得了一定的临床疗效，。西达本胺（）是中国自主研发的苯酰胺类 亚型选择性抑制剂，是一种选择性组蛋白去乙酰化酶抑制剂，主要用于治疗难治性及复发性外周细胞淋巴瘤，。查阅文献，西达本胺引起的不良反应表现以血小板、白细胞中性粒细胞及血红蛋白减少为主，也有肝肾功能检查异常的报道。文献报道中发现不良反应的仅有一例皮肤不良反应的个案报道。本患者的 、处于正常范围，中性粒细胞绝对值稍低，和既往常见的不良反应不同。有文献报道淋巴瘤患者中 阴性伴抗 阳性的发生率高达 ，本患者 年底诊断为血管免疫母细胞性细胞淋巴瘤后接受西达本胺片治疗，既往 阴性，抗 阳性，抗 阳性。前无明显诱因出现眼黄、尿黄症状，入院查转氨酶、胆红素明显升高，、倍正常上限，肝功能损害为 度；阳性、抗 阳性、抗 阳性，为 ，考虑 再激活引起肝损害，入院后予恩替卡韦抗病毒、护肝降酶等综合治疗。免疫抑制剂致 再激活往往与其减弱或损害机体自身的免疫系统，使低水平复制的 或者静止状态的 重新复制有关。慢性乙型肝炎防治指南（年版）明确指出，慢性 感染者在接受化学或者免疫抑制剂治疗时可能导致 再激活，病情严重者将出现肝功能衰竭甚至死亡，有研究指出使用免疫抑制剂的 再激活的患者发展为重症肝炎及肝衰竭的比例高达 ，此时抗病毒治疗对逆转病死率作用欠佳，死亡原因主要有凝血功能障碍、腹水及肝性脑病的形成。本患者为高龄女性，既往 （），抗（），抗（），个月前服用西达本胺对症治疗血管免疫性母细胞性 细胞淋巴瘤时未服用抗病毒药物。近期出现眼黄、尿黄，外院查 定量 ，予恩替卡韦抗病毒治疗 后 定量降至 ，有研究表明 相关肝功能衰竭患者 定量周内下降 时患者的生存率可提高，本患者因发现 激活后立即予抗病毒、保肝降酶等治疗，现病毒载量下降，转氨酶及胆红素下降明显，准许其症状好转出院。（）伴 （）的 淋 巴 瘤 患 者 免 疫 化 疗 后 再激活的临床发生率相对较小，但有病毒性肝炎病史的患者在使用免疫抑制剂及化学治疗药物前应尽早联合抗病毒药物抗病毒护肝治疗，在治疗时应定期复查患者病毒定量及肝肾功能，部分临床医生对此认识相对欠缺，通过本病例希望临床医生吸取教训，为今后的临床诊疗合理用药提供借鉴。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 ，：，（）：王春红，金鑫，李景贺，等西达本胺治疗以 综合征为表现的血管免疫母细胞性 细胞淋巴瘤获部分缓解例临床肿瘤学杂志，（）：宋伟西达本胺联合依托泊苷、强的松、沙利度胺（方案）治疗 患者的临床分析青岛大学，马军，石远凯，朱军，等西达本胺治疗外周细胞淋巴瘤中国专家共识（版）中国肿瘤临床，（）：，：，张立雄，朱润宇，魏长凤，等西达本胺的合成工艺研究中国药物化学杂志，（）：，：（），（）：陈彦帆，韦燕，龚建忠，等恶性肿瘤化疗与乙肝病毒再激活及相关高危因素的临床分析实用癌症杂志，（）：金世凯，孙立超乙型肝炎病毒表面抗原阴性伴核心抗体阳性肝脏 年月第 卷第期非霍奇金淋巴瘤患者免疫化疗后肝炎病毒再激活的临床分析中国肿瘤临床与康复，（）：，：，（）：王贵强，段钟平，王福生，等慢性乙型肝炎防治指南（年版）实用肝脏病杂志，（）：，：，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：李卫平）成人 病合并肝功能衰竭前期误诊例王丽惠刘双平郭永木陈小兰徐成润作者单位：福建漳州解放军联勤保障部队第九九医院厦门大学附属东南医院感染科通信作者：徐成润，：【关键词】病；肝功能衰竭；皮疹患者，女性，岁，因“发热、腹胀、尿黄 ”于 年月日入住联勤保障部队第九九医院感染科。患者 前无明显诱因出现发热，最高体温 ，上腹部闷胀，尿色深黄如浓茶样，无寒战，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，期间曾出现皮疹，可自行消退（具体不详）。当地诊所予静滴“左氧氟沙星注射液”等药物，效果差，遂收入院。查体：体型偏胖，急性病容，全身皮肤黄染，巩膜黄染，咽部无充血，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。既往史：个多月前自觉关节疼痛不适，未重视及进一步检查，余无特殊。入院查血常规：、；血 沉 ；肝 功 能：、；凝血功能：、；血清铜蓝蛋白 ；病毒、巨细胞病毒抗体阴性，外斐氏及肥达试验阴性，抗核抗体谱抗 阴性，病毒性肝炎系列阴性，类风湿因子、免疫球蛋白、及甲状腺功能均正常。胸部：双肺少许炎症。腹部 ：脾大，腹膜后多发小淋巴结。入院后给予静滴盐酸莫西沙星注射液、口服多西环素片抗感染，利胆退黄、护肝、促进肝细胞再生及输注人血白蛋白等治疗，入院第 再次出现发热，体温 ，全身散在皮疹，以腹部皮疹较为明显，为密集针尖样充血性丘疹，可见部分融合（图），伴瘙痒，皮肤科会诊考虑病毒性皮疹，给予口服奥洛他定片抗病毒，期间患者仍反复高热，热型无规律，入院第 发热时再次出现全身瘙痒性皮疹，表现为风团样红斑（图、图、图），此时血培养、呼吸道相关病毒均回报阴性。随后请内分泌科会诊进一步完善 阴性，铁蛋白 ，诊断成人 病，月 日停用盐酸莫西沙星注射液、多西环素片及奥洛他定片，改为静滴甲泼尼龙琥珀酸 ，体温逐渐恢复正常，皮疹逐步变淡并消退，目前激素逐渐减量治疗中。图入院第天，腹部密集充血性丘疹图入院第天，颈部及胸前区风团样红斑