伍娟娟教授基于“玄府”理论...型外阴硬化性苔藓的经验总结_吴仟.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期Experience summary of professor Wu Juanjuan in the treatment of vulvar lichensclerosus of damp-heat betting type by traditional Chinese medicinefumigation based on Xuanfu theoryWU Qian1,WU Juanjuan2*(1.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530200;2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University ofChinese Medicine,Nanning 530011,China)ABSTRACT:Vulvar lichen sclerosus is a common gynecological disease,which refers to the local pigment loss,whitecolor,rough and thickened surface of female vulva.It can occur in all ages,but it is more common in middle-aged andelderly women.The most obvious symptom is severe itching in the vulva.The cause of the disease is not clear,and thecourse of the disease is long,which seriously affects womens physical and mental health,marital life and family harmony.This paper mainly summarize the experience of professor Wu Juanjuan,an expert in gynecology of integrated traditionalChinese and western medicine,in the treatment of vulvar lichen sclerosus of damp-heat betting type by traditional Chinesemedicine fumigation based on Xuanfu theory,with a typical case attached.KEYWORDS:vulvar lichen sclerosus;damp-heat betting type;Xuanfu theory;traditional Chinese medicine fumigation伍娟娟教授基于“玄府”理论妙用中药熏洗治疗湿热下注型外阴硬化性苔藓的经验总结吴仟1，伍娟娟2*（1.广西中医药大学，广西 南宁，530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁，530011）摘要：外阴硬化性苔藓是指女性外阴局部色素脱失、颜色变白，表面粗糙增厚等，是妇科常见疾病，各个年龄段均可发生，但多见于中老年妇女，其最明显的症状是外阴部位剧烈瘙痒。该疾病病因尚不明确，病程长，严重影响女性的身心健康、夫妻生活和家庭和谐。本文主要总结了中西医结合妇科专家伍娟娟教授基于“玄府”理论运用中药熏洗治疗湿热下注型外阴硬化性苔藓的经验，并附典型病案 1 例。关键词：外阴硬化性苔藓；湿热下注型；“玄府”理论；中药熏洗中图分类号：R271文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)07-0010-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202307003作者简介：吴仟（1995），女，硕士。研究方向：中西医结合治疗妇科疾病。*通讯作者：伍娟娟，E-mail:work_.经验分析外阴硬化性苔藓是一种发生于女性外阴的皮肤性疾病，从皮肤层次上来讲，一般认为是硬化性苔藓病变、鳞状上皮细胞增生等原因导致女性外阴发生皮肤黏膜组织变性和色素减退，但造成该病的生物层次病因尚未明确，目前主要认为其与营养物质缺乏、内分泌失调和免疫力低下等有关1。外阴硬化性苔藓的主要临床症状为外阴局部剧烈瘙痒、分泌物增加等。妇科检查中常可发现皮损部位色素变浅，多呈白色斑块样，甚至有些伴有皮损部位的粗糙、角化、增厚、脱屑，严重者会出现排尿障碍、性交困难，甚至发生外阴癌变。有研究表明，外阴硬化性苔藓患者癌变为外阴癌的概率大约为 3%5%2，可见外阴硬化性苔藓不仅影响女性的日常生活，严重时甚至可危及生命安全，因此，有效治疗该病、缓解患者痛苦刻不容缓。由于病因不明，目前西医未有规范的诊疗指南，临床上多以局部糖皮质激素药膏缓解症状为主3，该方法效果因人而异，且停药易反复，长期应用副作用多。此外，也有聚焦超声、液氮冷冻、5-氨基酮戊酸光动力、激光疗法等新型治疗方法4-6，但这些疗法普遍存在痛苦大、价格高、效果不一等缺点。因此，中医治疗外阴硬化性苔藓被广大患者所接受。伍娟娟教授是广西中医药大学附属瑞康医院的中西医结合妇科专家、广西中医药大学教授、广西中医药大学硕士生导师，从事中西医结合妇科临床工作多年，对于妇科疑难杂病医治，其无论从中医或是西医角度都有着丰富的经验和独特的见解。笔者临床上跟随导师伍娟娟教授学习，有幸学习到导师伍娟娟教授从中医病因病机出发，结合“玄府”理论，妙用中药熏洗的方法治疗湿热下注型外阴硬化性苔藓的经验，总结如下。1中医病因病机外阴硬化性苔藓病名在中医古籍当中并没有明确的记载，据其外阴的皮肤瘙痒症状，大多医家将其归属为“阴痒”“阴疮”“阴蚀”等疾病范畴进行论治。1.1 肝、脾、肾功能失调为本女科指要 中明确指出“北方玄色入通于肾，开窍于10-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期前后二阴，厥阴之脉下行绕阴器，前阴之部，为厥阴肝脉之所主，少阴肾气之所贯”，可见肝、肾二经循行与前阴关系密切。肝藏血，肾藏精，精血充足，皮肤荣润，脾主肌肉，运化水谷精微，化生气血濡养肌肉7，外阴皮肤的滋养荣润赖于肝、脾、肾功能的正常运转8。女子以血先天，女科经纶 中记载：“妇人阴痒肝经血少，津液枯竭，致气血不能运荣。”若肝血不足，肝肾同源，精亏血少，功能失调，运化失常，导致外阴皮肤失养，皮肤肌肉弹性变差、色素减退，逐渐粗糙增厚，局部形成外阴硬化性苔藓，肌肉皮肤气血乏源，血虚生风，风燥则肌肤瘙痒不止，夜间血虚风燥瘙痒尤甚9。又则肝主气机，肝气条达，向上生发，女子七情易郁火伤肝，若肝气瘀滞，生发失调，瘀久而化火，肝郁克脾土，脾虚又生湿。幼科概论 云“湿由脾气虚弱，不能运化以行水生有癣及湿疮，是脾湿外出，湿气散化象”，郁热夹湿下注外阴，而致外阴病变处瘙痒10，搔之则生疮，严重者甚至因瘙痒剧烈而破溃出血。同时水为木之母，肾为肝之母，肝木久郁，外阴硬化性苔藓日久，子盗母气，伤及肾精，精血生化失常，外阴皮肤失去荣润，症状逐渐加重。因此，肝、脾、肾功能失调是外阴硬化性苔藓发生的根本。1.2 湿热之邪为标景岳全书 记载：“妇人阴痒者，必有阴虫，微则痒，甚则痛，或为脓水淋漓，多由湿热所化。”女子外阴，古称阴户，“湿之为病，有自外入者，有自内生者，必审其方土病本”，湿邪致病，其性重浊、黏腻，易损伤阳气，又有趋下之势，易袭阴户。时病论 也指出“湿邪从阴而亲下”，湿又能生热，女子带下属阴液，阴液荣润阴户，火热之邪易迫津外泄，耗损阴液，肌肤不能荣润，发为痒；疡科纲要中有：“蕴热生虫，其痒尤烈”11。医宗金鉴 曰“妇人阴痒，多因湿热生虫”，湿热之邪，久而生虫，吞蚀外阴肌肤，痛痒非常，搔抓剧烈。湿热之邪发病，湿热熏蒸于上，可致肝、脾、肾功能失调，亦可因肝、脾、肾功能失调，湿热之邪易趁机体虚弱而入12。可见，湿热之邪多为外阴硬化性苔藓致病之标。2湿热下注型治疗经验赵铭宇等13研究发现，外阴硬化性苔藓的临床常见证型主要为肝肾阴虚型和肝经湿热下注型。段清珍14通过分析近年来外阴硬化性苔藓的病因病机研究进展，亦发现肝经湿热和肝肾阴虚型临床多见。医宗金鉴 云“妇人阴疮，由七情郁火伤损肝脾，气血凝滞，湿热下注，久而生虫”。导师伍娟娟发现，现代女性常常需兼顾事业与家庭，社会压力大，易致肝经功能失调，肝气郁结，正如 济阴纲目 所云“夫肝属木，脾属土，肝邪乘脾，木气克土，则脾受伤而有湿（木郁不伸，便以生湿），湿而生热”，肝郁乘克脾土，日久肝郁又化生火热，脾虚生湿，湿热互结，流注下焦，湿热久而生虫，侵蚀外阴肌肤，则表现出外阴痒痛不宁15。同时，外感湿热，湿热生虫，致病同肝经湿热下注，且肝主疏泄，脾主运化，肾主水，一同调节人体的津液疏布，气机运行，湿热阻滞气机，易导致肝脾的功能失调，肝郁脾湿，郁久生热，然则湿热流注下焦，出现外阴硬化性苔藓，搔抓剧烈甚至皮肤破损。近年来也有研究发现潮湿刺激与外阴硬化性苔藓的发生关系密切，肝经湿热下注在临床确为较常见证型，伍教授结合“玄府”理论运用中药熏洗临床上治疗肝经湿热下注型外阴硬化性苔藓取得明显效果，总结为以清肝经、利湿热、兼顾脾肾为治则16，治疗以清热燥湿，杀虫止痒为主，治疗经验具体介绍如下。2.1“玄府”理论中医中有“玄府”17的概念，早在 素问 水热穴论 中就指出：“所谓玄府者，汗空也”18。“玄府”结合后代医家提及亦称为“气门、鬼门、汗孔、汗空、细络、腠理、焦理”等19，其中以刘完素的理解最为深刻，他在 素问玄机原病式 文中道出“玄府者，谓玄微府也”20“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，气出入升降之道路门户也”直接指出“玄府”属于一种特殊结构，无物不有，是气机升降出入的门户21。2.2 中药熏洗伍娟娟教授认为，外阴皮肤的“玄府”可作为治疗的突破口，黄帝内经 中有“摩之浴之”中药外用治疗疾病的记载，女子外阴方便外用治疗的优势，可选用中药熏洗疗法，此法是以中医理论为指导选方用药，利用煎剂产生的蒸汽熏蒸全身或者局部，再用药液擦浴全身或者局部的一种外用治法22-23。中药熏洗利用药液热气先开通外阴“玄府”，再熏蒸一定时间促进阴部精、气、血、津液的运行，接着用中药药液擦洗直接作用于患处，让药液充分发挥作用，以更好地去除疾患。再者，从现代医学来说，外阴硬化性苔藓是以外阴病变部位色素减退为主要体征的一种外阴皮肤黏膜病变24。选用熏洗疗法，首先，外阴硬化性苔藓病变部位在外阴皮肤黏膜，药液蒸汽熏蒸、浸浴直接作用于局部病变部位，温热的药液使皮肤表皮的毛细血管扩张、皮下血管流量增加、药物渗透加速、药液的作用效果立即起效，且持续治疗足够的时长25-26，远比中药汤液内服经过胃肠道漫长的吸收，渗透入血后，再通过血液循环作用于外阴病变部位见效更快；其次，熏洗疗法亦同于局部药物的透皮吸收。研究表明，药物通过皮肤吸收后，在出现低血药浓度峰值之后，有一个可持续数日之久非常低的血药浓度扩散期27，起到持续治疗作用。还有外阴硬化性苔藓最常见的症状是在病变处出现剧烈瘙痒，长期搔抓患处会导致患处皮肤黏膜病变部位出现粗糙、角化、增厚、脱屑，药液熏蒸和浸泡能使局部皮肤黏膜保持水分和增加一定的营养，改善皮肤黏膜粗糙、角化，进一步减少瘙痒28。另外有研究表明，皮肤黏膜破损处外用药物的疗效更好，由于皮肤黏膜角质层缺损，药物容易通过活性表皮被吸收，有效提高了药11-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期物本身的渗透能力，从而使皮肤黏膜对药液的吸收能力增强，临床疗效更佳29。外阴硬化性苔藓搔抓严重时，易出现皮肤黏膜破损，外用中药药液直接作用于破损部位，治疗效果更佳30-31。2.3 选方用药理瀹骈文 云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法尔”。中药的外用之法发展悠久，文字中指出外用之法的理及药同内治之法，外用选方同内治辨证，为伍娟娟教