无阿片类药物全麻联合超声引...经阻滞用于肺大泡切除术一例_郑龙彬.pdf

病例报道无阿片类药物全麻联合超声引导下胸椎旁神经阻滞用于肺大泡切除术一例郑龙彬张晓静梁文波秦卫民范国祥任志强马晴尹宁DOI:1012089/jca202303024基金项目:南京市卫生科技发展专项资金项目(YKK21259)作者单位:210000南京医科大学附属逸夫医院麻醉科通信作者:尹宁，Email:yinning882000 126com患者男，21 岁，174 cm，65 kg，因“突发左侧胸痛伴胸闷气短 8 小时”入院。患者 8 h 前无明显诱因下突发左侧胸痛，为钝痛，深呼吸、咳嗽时明显，伴胸闷气短。至我院急诊，胸部 CT 示:左侧大量气胸。急诊予吸氧、胸腔闭式引流排气等对症处理，拟“气胸”收入院。病程中患者一般情况良好。既往无特殊病史。查体:胸廓无畸形，左侧胸腔闭式引流管在位、通畅，无引流液体，咳嗽见大量气体溢出水封瓶，左上肺叩诊鼓音，左侧呼吸音较右侧明显减弱。未及干湿啰音。H 86 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸部CT 示:左侧大量气胸(肺压缩约为 85%)。术前未查血气，生化、血常规、心电图无异常。术前诊断:左侧自发性气胸。拟在保留自主呼吸全麻下行胸腔镜左侧肺大泡切除术。入室后开放右上肢静脉通路，监测 H 61 次/分，BP114/62 mmHg，SpO298%，BIS 98。右侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压(ABP)，并测定动脉血气:PaO283.0 mmHg，PaCO238.8 mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)96.5%。给予鼻导管吸氧 2 L/min，静脉泵注右美托咪定 0.5 g/kg，10 min泵注完毕，患者 smsay 评分达 3 分，安静状态下 BIS 78。随即行超声引导下左侧第 6 胸椎旁神经阻滞。嘱患者右侧卧位，在第 6 胸椎节段处将低频凸阵探头垂直于背正中线，显示目标节段棘突和下一节段横突，关节突深部和外侧与胸膜围成的间隙即为胸椎旁间隙，从探头外侧进针，避开胸膜，将针头置于关节突和胸膜之间的间隙，回抽无气、无血后，缓慢推入 0.375%罗哌卡因 20 ml，超声下可见高亮弧线和暗性药液区。操作结束后，嘱患者平卧位，测胸椎旁麻醉平面，温度觉平面达 T3T8。面罩吸氧去氮 3 min，麻醉诱导:静脉推注咪达唑仑 3 mg、艾司氯胺酮 30 mg、丙泊酚 50 mg，BIS 达 53后，患者保留自主呼吸下经口放入喉罩。设置 FiO260%，氧流量 2 L/min，自主呼吸 VT250 300 ml，12 18 次/分。翻右侧卧位，H 65 次/分，ABP 108/61 mmHg，SpO298%，16 次/分，外科医师人工气胸后，左侧肺塌陷满意。于腋前线第 4 肋间做一长 2 cm 切口作为操作孔。手术开始，动脉血气分析示:PaO2290.1 mmHg，PaCO249.8 mmHg，SaO299.9%。术中吸入 1%3%七氟醚，维持 SpO293%，PETCO260 mmHg，BIS 4560，根据 BIS 和生命体征调整吸入麻醉剂量，若出现呼吸抑制，手动辅助呼吸。手术过程顺利，术中ABP 波动幅度小于基础值的 20%，未发生呛咳、体动。手术结束前 10 min 停止吸入麻醉，予鼓肺 20 s，气道压力25mmHg，手术结束即刻，患者呼之可睁眼，无自主体动。动脉血 气 分 析:PaO2350.5 mmHg，PaCO251.7 mmHg，SaO299.9%。待患者体位翻平，静脉推注氟马西尼 30 mg，1 min后患者可按指令点头，自主呼吸良好，H 66 次/分，ABP102/61 mmHg，SpO299%，15 次/分，拔除喉罩，送 PACU继续观察。手术历时 45 min，麻醉历时 75 min，术中输液 950ml，出血量 10 ml，尿量 300 ml。入 PACU 5 min 后，测胸椎旁神经阻滞平面 T3T5，VAS 疼痛评分 2 分，PACU 鼻导管 2L/min 流量吸氧 15 min 后脱氧观察 15 min。H 68 次/分，ABP 119/70 mmHg，SpO298%，动脉血气分析:PaO288.3mmHg，PaCO243.6 mmHg，SaO295.8%，改良 Aldrete 评分9 分，送返病房。术后随访，患者术后 24 h 静息状态时 VAS 疼痛评分2分，下床活动时 VAS 疼痛评分4 分(患者术中放置上胸管，活动时刺激较大)。术后次日查胸部 CT 示:左肺少许肺不张，左肺被压缩约 5%。术后 48 h 予拔除上胸管，疼痛明显好转，下床活动时 VAS 疼痛评分2 分，无恶心呕吐，无咽痛嘶哑。术后 4 d 康复出院。讨论传统胸腔镜手术多采用双腔支气管插管全身麻醉，这种方式有利于手术精准操作，但气道损伤等并发症发生率高。随着加速康复外科理念的推进，保留自主呼吸非插管胸腔镜手术凭借刺激性小、舒适度高的特点在国内外得以推广1。保留自主呼吸非插管全身麻醉是在患者麻醉状态下置入喉罩，确保术中保持自主呼吸，避免单侧肺机械通气造成的气道损伤2。目前胸科手术常规使用阿片类药物提供镇痛，然而镇痛的同时带来诸多不良反应，在这一背景下，多模式镇痛与无阿片麻醉技术应运而生3。无阿片麻醉是运用非阿片类药物和技术的多模式镇痛策略获得高质量麻醉，避免阿片类药物的不良反应，促进患者康复。本例患者未使用阿片类药物，但术中未观察到呛咳、血流动力学波动等应激反应，这与胸椎旁神经阻滞效果完善密切相关。胸椎旁神经阻滞是将局麻药注射至椎旁间隙脊神经根附近，以阻滞术侧胸椎脊神经及其分支，具有血流动力学稳定、并发症少等优点4。本例患者在超声引导下进行第 6 胸椎旁神经阻滞，阻滞平面为 T3T8，为手术提供完善的区域阻滞，联合无阿片类药物全身麻醉可维持术中生命体征平稳。对于创伤较大、未用神经阻滞辅助镇痛的手术，阿片类药物仍然是目前临床麻醉中最重要的镇痛药物。为避免呼吸抑制，本例患者麻醉诱导使用艾司氯胺酮、333临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3咪达唑仑等对呼吸影响较小的麻醉药物。临床上保留自主呼吸非插管全身麻醉维持多采用丙泊酚复合瑞芬太尼，为减少应激反应常需增加药物剂量，从而诱发低血压、自主呼吸抑制，尤其在侧卧位下更容易出现低氧血症及二氧化碳潴留。本例患者予患者吸入麻醉维持，不仅达到镇静镇痛的目的，还避免静脉麻醉药物用量过多。由于喉罩置于咽喉部，不会接触会厌、声带引起气道刺激，因此患者术后无躁动、咽痛和声音嘶哑。患者术后苏醒迅速，无恶心呕吐，主要归因于术中麻醉维持药物单一，停药后吸入麻醉药物迅速排出体外，无阿片类药、肌松药残余。患者术后左肺少许肺不张可能与拔除喉罩较早、鼓肺不充分有关，在以后的临床麻醉中需改善。综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞可为胸腔镜肺大泡切除术提供完善的镇痛，联合无阿片类药物全身麻醉可在术中维持自主呼吸和生命体征平稳，减少围术期并发症，有利于改善患者预后。参考文献 1Jank M，Juhos P，Lucenic M，et al Non-intubated thoracoscopicsurgery-pros and cons Front Surg，2021，6(8):801718 2Prisciandaro E，Bertolaccini L，Sedda G，et al Non-intubatedthoracoscopic lobectomies for lung cancer:an exploratory system-atic review and meta-analysis Interact Cardiovasc Thorac Surg，2020，31(4):499506 3夏明，徐建国 去阿片化麻醉与镇痛的研究进展 临床麻醉学杂志，2020，36(9):920922 4侯丕红，鲍红光，李金生，等 超声引导下胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者苏醒质量及术后镇痛的影响 临床麻醉学杂志，2019，35(5):421424(收稿日期:20220330)病例报道Ehlers-Danlos 综合征伴重度脊柱侧凸行后路矫形术麻醉一例顾伟顾小萍DOI:1012089/jca202303025作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科通信作者:顾小萍，Email:13813996903 163com患者男，21 岁，145 cm，34.5 kg，BMI 16.4 kg/m2，因“胸背部隆起不对称 17 年”入院，未曾就医，无家族史及手术史。患者背部呈严重侧后凸，Mallampati 级，由于牵引头环限制，颈部活动度偏小(图 1)，全脊柱平扫 CT+三维重建和MI 显示:胸腰椎严重侧凸、后凸畸形，cobb 角度约 180，呈反“C”形(图 2)。肺功能检查显示:最大通气量(maximalvoluntary ventilation，MVV)47.95 L/min(实测值/预计值44.6%)，用力肺活量(forced vital capacity，FVC)1.37 L(实测值/预计值 39.4%)，1 s 末用力呼气容积(forced expiratoryvolume，FEV1)1.29 L(实测值/预计值 40.5%)，血气分析:PaO290 mmHg，PaCO243 mmHg，pH 7.40。超声心动图:二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，左室射血分数(left ven-tricular ejection fraction，LVEF)62%。患者皮肤延展性大于正常人，双侧上肢指关节活动度大，背伸可达 90，皮肤皱襞明显，口腔黏膜易出血，活化部分凝血活酶时间(APTT)40.6s，皮肤组织的成纤维细胞培养表现为羟化酶活性明显降低。入院诊断:Ehlers-Danlos 综合征(EDS)伴脊柱侧凸，重度以限制性为主的混合性通气功能障碍，拟在全麻下行“后路矫形胸腰椎融合术”。该患者 Mallampati 级且颈部活动度偏小，但考虑到若行清醒气管插管，过程中极易引起呛咳，存在导致 EDS 患者胸膜破裂的可能，且表面麻醉时环甲膜穿刺可造成组织损伤图 1患者胸背部隆起，平卧需垫厚软枕;由于牵引头环限制，颈部活动度较小和出血，而 EDS 患者本身组织和血管松脆，不利于其安全性，故最终选择麻醉诱导后使用可视软镜经口腔引导气管插管。入室后监测 ECG、H、BP 和 SpO2，H 75 次/分、BP125/70 mmHg、SpO2100%、15 次/分，开放外周静脉血管通路。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑 0.1 mg/kg、芬太尼 6g/kg、丙泊酚 1 mg/kg、维库溴铵 0.15 mg/kg。首次插管未能窥见会厌及声门，后使用卵圆钳垫厚纱布轻柔将舌体牵出，再次使用软镜引导插管成功。采用肺保护性通气策略，压力控制模式通气，由于患者胸廓畸形且在俯卧位下呼吸活动进一步受限，为保证足够的分钟通气量和避免肺不张，故设定相对略高的气道压 20 cmH2O(VT可达 300 ml)，1214 次/分，氧流量2 L/min，FiO260%，维持 PETCO23545433临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3