我国基本医保制度整合的路径...——可持续性与安全性的视角_王震.pdf

第 卷 第 期总第一八期 作者简介：王震，中国社会科学院大学经济学院教授，中国社会科学院经济研究所研究员收稿日期：数据来源：国家医疗保障局 年全国医疗保障事业发展统计公报，其中职工医保基金收入包含生育保险。人均筹资额等于基金总收入除以当年参保人数。：我国基本医保制度整合的路径选择 可持续性与安全性的视角王震摘要：职工居民二元分设的基本医疗保险格局是我国医疗保障制度的主要特征。在产业组织变革、就业模式转换以及家庭结构变动的冲击下，二元格局的制度可持续性与基金的安全性面临挑战。党的二十大报告提出建设公平统一、安全规范、可持续的社会保障制度，对基本医保的制度整合有了新的要求。从社会医疗保险的制度“光谱”上看，职工居民二元分设的格局处在团体主义制度安排与普遍主义制度安排的中间位置。从制度可持续性与基金安全性的角度来看，以居民医保为基础建立普遍主义的基本医疗保险制度既符合国际上社会医疗保险制度变革的大趋势，也顺应我国产业组织变革、就业模式转换与家庭结构变化的趋势，是提升我国医疗保障治理效能的必然选择。关键词：基本医保；制度整合；可持续性；安全性中图分类号：文献标识码：文章编号：（）一、引言党的二十大报告关于社会保障制度建设提出了公平统一、安全规范、可持续的要求，发展经济学的理论和经验也表明，一个良好的社会保障制度既有利于提升人力资本投资积累，为高质量发展奠定基础，同时也有利于应对系统性社会风险，缩小收入分配差距，维护社会稳定。改革开放以来，我国形成了以社会保险为主体的社会保障制度，这其中又以基本养老保险和基本医疗保险为主。年我国基本养老保险参保人数达到 亿，基本医疗保险参保人数达到 亿，实现全民覆盖，是全球规模最大的社会保险制度。在现行制度下，我国基本养老保险和基本医疗保险的一个突出的特征是职工和居民制度分设的二元格局：职工保险覆盖城镇就业职工；城乡居民保险覆盖农村居民和城镇非就业人员。二者在制度设计、筹资及待遇上都有差别：职工保险由单位与参保职工缴费筹资，居民保险由政府补贴和个人缴费筹资；职工保险的待遇水平高于居民保险。这一职工居民二元分立的社会保险格局与我国经济社会发展的阶段性特征相适应，特别是与城乡分割的现实相适应，是我国在较短时期内实现社会保障全民覆盖的主要经验，也是全面建成小康社会的主要经验。但是，职工与居民社会保险之间的二元分割状况严重削弱了社会保障的收入再分配功能，有悖于社会保险促进社会公平的基本原则。从医疗保险的数据看，年职工医保人均筹资额 元，居民医保人均筹资额只有 元，前者是后者的 倍；在基金收入增速上，年职工医保为，居民医保只有。按此趋势职工医保与居民医保之间的差距还会不断增大。实证研究结果也表明，我国基本医保的受益公平性不足，而制度之间的分割是主要原因之一。同时，职工居民的二元分设格局所带来的制度可持续性与基金安全性问题也使其处于不稳定的状态。这其中最突出的影响因素是技术进步带来的产业组织变革以及由此引发的就业模式的变化，严重冲击了职工医保所依赖的就业关系基础。对于职工居民社会保险的整合路径，已有不少研究，总结起来主要有两个思路：第一个思路是以社会科学版 职工社会保险为主体，通过家庭成员连带参保等措施将居民医保纳入职工医保，从而完成整合，实现一体化。持有这一思路的主要理由有：一是家庭联保以职工保险的待遇作为标准，可以提高家属（即居民保参保人员）的保障水平；二是有利于避免家庭内部不同待遇水平下产生的道德风险，从而有利于提高参保率及基金使用效率；三是与我国快速城镇化从而农村居民不断减少的趋势相匹配。第二个思路是“职工变居民”，以居民保为基础，建立覆盖全民的社会保险制度。持有这一思路的理由，一是避免职工保与居民保之间的逆向选择，即大量就业人员特别是年轻群体选择参加居民保险；二是具有可操作性，避免职工医保的过高缴费水平以及给企业带来的压力；三是适应人口流动，有利于实现“钱随人走”的政策目标。制度的可持续性与基金的安全性是医疗保障制度治理效能发挥的前提和基础。对于上述两个思路形成的整合路径选择，首先需要考虑是否能够实现制度的可持续与基金的安全性。基于此，本文将从这两个角度出发，将医保制度的整合置于国际医疗保障制度的演变框架中加以考察和分析，并在我国就业模式与家庭结构变化的背景下，提出职工居民医保制度整合的路径选择。本文首先给出一个社会医疗保险制度的分类框架，并将之作为分析我国基本医疗保险制度整合路径的理论坐标；其次对我国基本医疗保险制度的演变进行分析，得出制度整合所依赖的环境及其变化的特征；然后从制度可持续性的角度提出我国基本医疗保险制度整合的路径选择；最后是结论及政策建议。二、社会医疗保险的制度“光谱”及变革趋势（一）就业关联型的团体主义社会医疗保险广义上的医疗保障指的是通过公共的或市场的方式应对疾病风险的制度安排。在没有公共干预的情况下，市场自发形成了商业化的医疗保障制度安排。其主要特征：一是根据参保人的出险概率确定均衡费率，出现概率高的参保人其费率相应较高；二是参保人的缴费水平与保障水平相对应，缴费高的参保人其待遇水平高。从激励机制的角度，这意味着商业化的医疗保障将缴费与保障相关联，具有强激励效应。商业化医疗保障具有强激励效应的同时，也难以实现再分配效应，从而导致不同收入群体之间的保障差距过大以及低收入群体保障不足的问题。与商业化医疗保障相对应的另一个端点是完全切断个人缴费与保障之间的关联，从而实现最大限度的再分配效应，这一制度安排属于福利主义的医疗保障模式。事实上，美国的医疗保障模式与商业化医疗保障接近，而英国及北欧国家则更接近福利主义的模式。在商业化的医疗保障制度与福利主义的医疗保障制度安排之间则是混合了激励效应与再分配效应的社会医疗保险模式。德国作为社会医疗保险的发源地，产生了团体主义（）的医疗保险制度安排，其第一个特征体现在行业（职业）内部互保，即不同的行业、职业建立内部的互保组织，并成立自治的疾病基金（）作为管理机构。在 世纪 年代改革之前，这些疾病基金实际上就是一个“统筹单位（）”，自收自支、自负盈亏、自行设定不同的费率及相对应的待遇水平。收入再分配效应主要体现在疾病基金（统筹区）内部，疾病基金之间则体现了待遇差别化的激励效应。第二个特征是就业关联性，参加社会保险是就业的衍生权利。这一特征反映在缴费上，则是作为雇主的单位与职工个人共同缴费形成基金池。从历史来源看，这与德国传统的行会制度有关。在传统行会制度下，作为雇主的“师傅”与作为雇员的“徒弟”进行互保。进入工业社会后，雇主雇员互保与现代工业社会的产业组织及就业模式相契合。现代工业社会的产业组织特征是典型的“福特制”，即工人的就业附属于工厂，且与工厂形成雇佣关系。这种“工厂工人”“雇主雇员”“单位职工”的就业模式是现代工业社会的组织基础，是被国际劳工组织（）认可的“正规就业”或“体面就业（）”的制度基础，而那些没有明确的雇佣关系或没有雇主的就业则被归为“非正规就业”。在团体主义社会保险制当然各国的医疗保障模式多是混合型的：美国仍然有覆盖老年人的 及覆盖穷人的；在英国也有接近 的居民参加了商业医疗保险。第 卷 第 期总第一八期 度安排下，由于没有雇主或没有明确的雇佣关系非正规就业在制度上是被排除在社会保险覆盖之外的。这也是团体主义社会保险制度的一个主要“漏洞”。但是，按照传统工业化的逻辑，福特制工厂制度将逐步覆盖全部就业人员，就业逐步实现“正规化”，社会保险也逐步实现对就业人员的全覆盖。团体主义社会保险制度安排实现全覆盖的第二个“漏洞”是非就业群体，主要针对就业人员的家属。对于这个“漏洞”，团体主义社会保险制度主要通过家属连带参保的办法加以解决，从而实现社会保险的全民覆盖。这也是团体主义社会保险制度的第三个特征。家属连带参保背后的隐含假设是传统的“男主外、女主内”的家庭模式，即家庭人口分为养家者（）与被抚养人（）两类，前者是家庭中的就业者，后者则是非就业人口。这三个特征共同构成了社会医疗保险团体主义的制度安排。团体主义的社会医疗保险在现实世界中也有不同的类型。这些不同类型的医疗保险制度安排在发展过程中主要是为了应对就业关系变化所带来的参保“漏洞”。首先是非正规就业带来的参保“漏洞”。不论是在工业化早期，还是工业化完成之后，就业都并未实现全面的“正规化”，社会上依然存在大量的雇佣关系不明确的小微企业就业、个体就业以及家庭农场、农业就业人员等。对于这些群体，日本在德国团体主义的社会医疗保险模式中加入了基于地域的国民健康保险，形成了以大公司职业团体互保与基于地域的国民健康保险的二元模式，其具体构架及覆盖人群占比等情况如表 所示。在国民健康保险的制度设计中，以不同行政区划的市政当局作为保险人，对辖区内的未被职业团体保险所覆盖的人群提供医疗保险。国民健康保险以地域作为被保险人的覆盖范围，将不同职业、不同收入的人群纳入一个风险池中，在某种程度上突破了传统的团体主义社会保险与就业相关联的特征。但是日本的国民健康保险所保障的“主体”仍然是就业人员，作为家属的非就业人员依然需要“连带参保”，即需要依附于家庭中的就业人员获得保障，这仍然是一种由就业权衍生的保障。表 日本社会医疗保险的构架及覆盖人群占比医保制度名称保险人保险人数量 个覆盖人群覆盖人员占比（；年）国民健康保险（）市政当局，国民健康保险协会 个 市 政 当 局，个国民健康保险协会自雇人员、农业劳动者以及其他未被职工健康保险覆盖的群体职工健康保险日本健康保险协会（）保险日本健 康 保 险协会中小企业就业人员企业健康保险协会（）企业健 康 保 险协会大型企业就业人员互助协会（）互助协会公共部门就业人员海员保险日本健 康 保 险协会（日本养老金协会）海员后期老龄医疗照护系统 注：，；，；，资料来源：，（），（二）普遍主义的社会医疗保险及其特征与团体主义相对应的另一个端点是普遍主义（）的社会保险模式。在普遍主义社会保险模式下，社会医疗保险对所有居民是“普遍覆盖”的，与是否就业以及从事何种工作无关，且参保人的缴费与待遇保障之间不存在任何对应关系，在缴费端体现纵向公平，即量能缴费，收入高者缴费高；在待遇端体现横向公平，即按需分配，同病同待遇。筹资与待遇的一致性将再分配效应扩大到所有参保人，从而实现普遍、统一的保障。比如加拿大的医疗保险模式，以不同的省为单位，省内所有常住居民自动被医疗保险覆盖，缴费则以健康保险税（以下简称健保税）或统一的费率征收，待遇则对全体参保人社会科学版 一致。普遍主义的模式依然保留了独立的风险池及保险基金的社会保险制度的特征，但其再分配效应增大，且消除了与就业等参保条件的关联性，更易实现全民参保。从这个角度来看，普遍主义的医疗保险模式更接近于福利化的保障模式。表 中国台湾地区全民健保被保险人类别保险对象、类别缴费负担比例 被保险人投保单位政府第一类公务人员、公职人员本人及眷属私校教职员本人及眷属公民营事业、机构等有一定雇主的受雇者本人及眷属雇主、自营业主、专门职业及技术人员自行执业者本人及眷属第二类 职业工人、外雇船员本人及眷属第三类 农民、渔民、水利会会员本人及眷属第四类义务役军人、替代役役男、军校军费生、在恤遗眷本人第五类 低收入户本人及眷属第六类荣民、荣民遗眷家户代表本人眷属其他地区人口本人及眷属 资料来源：台湾全民健康保险的规定。我国台湾地区的全民健保制度是弱化版的普遍主义医疗保险模式，具体情况如表 所示。在建立全民健保之前，台湾省的医疗保障制度按照军人、公教人员、企业职员、农村居民等分别建立了 个保险项目，是比较典型的团体主义的制度安排。全民健保统一了这些项目，形成了单一支付人的制度安排，从而体现了普遍主义的特征。与此同时，在参保及筹资端，台湾地区全民健保依然保留与就业及职业的关联性，根据职业及就业模式的不同实施有差别的筹资办法，所有参保人被分为六个类别，其费率及缴费来源各不相同。相比于团体主义的社会保险制度安排，普遍主义的制度安排一是极大提高了再分配效应，消除了团体主义“多缴多得”、缴费与待遇挂钩的激励机制；二是更容易实现全民参保、全民覆盖，不再依赖于就业状况及就业模式，且家