我国基层门诊按人头付费与家...医生签约服务结合的政策分析_路海英.pdf

卫生政策与管理我国基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的政策分析路海英，贾梦，黄洁，刘楠，王芸，王悦，邓淏晏，孟禹呈，王芳【基金项目】中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（）；北京市自然科学基金青年项目（）；北京市自然科学基金青年项目（）【作者单位】北京协和医学院，北京，中国医学科学院医学信息研究所卫生体系与政策研究中心，北京，【通信作者】王芳，：【摘要】目的深入分析我国基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的相关政策发布与实施进展，为完善家庭医生签约服务提供策略支持。方法系统检索和筛选我国门诊按人头付费相关政策文本，采用内容分析法对政策条目进行系统量化分析。结果纳入政策文件 份，全国共 个市（县）明确出台门诊按人头付费专项政策，个市（县）明确“与家庭医生签约服务结合”相关细则。浙江、天津等地较早推进门诊按人头付费试点工作并完善有关技术规范，通过区分参保人员和家庭医生“签约”与“非签约”分配门诊基金打包额度，将人头定额标准、总额预算、年终决算、考核等要素与家庭医生签约指标挂钩，加强卫健、医保等相关部门协作等方式结合家庭医生签约制度进行探索，尝试建立以健康管理结果为导向的激励约束机制。结论我国基层门诊按人头付费处于试点探索阶段，与签约服务尚未形成有机结合，政策设计有待规范和完善。建议加强部门协作，建立健全按人头付费与签约服务结合机制，强化对按人头付费和签约服务相关指标的联动考核，完善结余留用分配机制等。【关键词】按人头付费；家庭医生；签约；内容分析【中图分类号】【文献标志码】：，【】，（），（），【】；年月，国家卫生健康委等部门联合印发 关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见（国卫基层发 号），强调了基本医保对引导居民基层就诊和分级诊疗的关键作用。在基层实行门诊按人头付费，充分遵循正向激励原则，在门诊总额预算管理基础上，突出激励引导作用，通过与家庭医生签约服务有效深入的结合，建立激中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，励约束新机制，提高医保基金使用效率，有助于做实家庭医生签约服务，切实发挥家庭医生费用“守门人”的作用。各地早期开展的普通门诊统筹对供方采取的“按人头结算”与真正意义上的“按人头付费”有较大差别，初步实现了“省费用”，却难以实现“控费用”，家庭医生与医保联动不够理想，其作为医药费用“守门人”的职能尚未充分发挥。国内已有的对按人头付费方式的研究主要集中在对国际经验的总结、研究支付方式的优缺点及对实施经验的总结和效果评价 等方面，而对家庭医生签约制度与医保支付方式的衔接缺乏关注。本研究选取 年月 年月，我国门诊按人头付费相关政策文本为研究对象，旨在分析相关政策发布与实施进展情况，探讨基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的关键政策要素，为完善家庭医生签约服务提供策略支持。资料与方法 政策检索以 年月 年月为时间节点，在国家及地方人民政府、卫生健康委员会（卫健委）、医疗保障局（医保局）、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅（人社厅）等相关机构的官方网站及北大法宝法律数据库以“医保支付方式”“门诊按人头付费”“家庭医生签约服务”“门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合”等词为关键词进行资料收集，由名具有卫生政策专业背景的研究人员共同完成。纳入排除标准与筛选流程 纳入排除标准本研究纳入标准为：明确提到门诊按人头付费、门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合等相关内容；法律法规、规划、意见、通知、办法等体现政府政策的文件。排除标准为：新闻报道、会议讲话、工作报告、政策解读、批复等类型文件；地方转发国家文件；仅出现“门诊按人头付费”“门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合”等关键词，未阐明具体内容的文件。筛选流程本研究筛选流程为：根据门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的主题进行初步筛选。在剔除重复政策文件后，收集文件 份。由名研究人员对政策全文进行阅读，根据“是否与门诊按人头付费相关”及“是否与门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合相关”，剔除政策文件 份，最终纳入 份政策文件。政策分析方法本研究采用内容分析法对文献内容进行客观、系统、量化分析 ，包括定量（数据频率）和定性（数据类别）两种分析策略。由名研究人员对纳入的政策文本条目进行梳理和总结，最终确定我国基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的关键政策要素。分析框架见表。表政策文本内容分析框架内容关键政策要素实施范围实施机构、保障人群、门诊类型、定点管理实施内容定额标准、风险调整、人头划分、支付范围结算办法总额预算、拨付方式、年终决算（超支分担、结余留用）监督和考核监管、考核指标保障措施组织领导、部门协同结果 发文基本情况 年相关文件总数为 份，其中国家发文 份，地方发文 份，年出现发文数量高峰（份）。地方层面文件中，文件名包含“按人头付费”相关表述的文件 份，其中包含“按人头付费与家庭医生签约服务结合”相关表述的文件份（见表）。其余文件仅部分内容与按人头付费、按人头付费与家庭医生签约服务结合相关。国家层面有个部门参与门诊按人头付费政策制定，其中卫健委发文频率最高（份）且为联合发文；地方层面有 个部门参与政策制定，其中人民政府和办公厅（份）、卫健委（份）、医保局（份）发文频率较高，人民政府为独立发文，其他部门以联合发文形式居多，形式上体现出对政策协同的重视。文种类型以通知（）、意见（）为主。国家层面基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合相关政策在检索时间跨度内，国家尚未针对在基层实行门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合出台专题政策文件，多数相关内容散见于医保支付方式改革、家庭医生签约服务、全科医生薪酬激励等领域的政策文件中。年国务院医改办等部门联合发布 关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发 号），首次明确了我国基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的发展方向，提出探索门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。国务院办公厅发布的 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发 号）等文件，财政、医保、卫健等部门联合发布的 关于做好 年城乡居民基本医疗保险工作的通知（医保发 号）等文件也提及相关内容，强调家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。地方层面基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的相关政策 年以来，全国有 个省（直辖市、自治区）出台的医保支付方式改革、家庭医生签约服务等相关文件中提及基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合相关内容，但大部分省（直辖市、自治区）未做出具体工作部署。浙江、安徽、天津、云南、山东、海南、广西壮族自治区地发布文件就实施按人头付费明确提出具中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，体方案，其中浙江舟山市、绍兴市嵊州市、台州市及其下辖的临海市、温岭市、玉环市、三门县和天津在此基础上进一步出台了基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的政策文件。表地方层面文件中文件名包含“按人头付费与家庭医生签约结合”及相关表述政策一览地区机构时间文件名天津市医保局、卫健委 年 关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知浙江省台州市 医保局、财政局、卫健委、人社局、市场监督管理局 年 台州市县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革意见浙江省台州市玉环市人民政府 年 关干印发玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法（试行）的通知浙江省台州市三门县医保局、卫健委、财政局、人社局、市场监督管理局 年 三门县医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革实施细则浙江省台州市临海市医保局 年 关于印发 临海市市域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费实施细则 的通知浙江省台州市温岭市医保局 年 温岭市县域医共体门诊医疗费用结合家庭医生签约按人头付费改革实施方案 基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的关键要素 实施范围：实施机构、保障人群、门诊类型、定点管理实施机构主要以基层医疗卫生机构、医共体或医联体为依托。保障人群主要为职工基本医疗保险（职工医保）和城乡居民基本医疗保险（城乡医保）的参保人员，并将保障人群按照与家庭医生“签约”与“非签约”进行区分。门诊类型以普通门诊为主，部分地区包含门诊慢性病（门慢）和门诊特殊病种（门特）。定点管理机构存在医联体或医共体内机构、医保定点基层医疗卫生机构和药店等类型，患者可在定点机构自由就医，并未规定基层首诊。实施内容：定额标准、风险调整、人头划分、支付范围定额标准的测算是基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的关键之一。通过区分参保人员和家庭医生“签约”与“非签约”，分别测算门诊人头定额标准，家庭医生签约人员标准高于非签约人员，如台州市城乡医保家庭医生签约比非签约人员人头定额标准高 元，职工医保高 元。各地风险调整因素与标准不一，初步考虑性别、年龄等因素进行调整，尚未考虑当地人口结构、经济发展水平、居民患病情况等因素，标准测定比较粗糙。此外，将人头定额基础标准测算与签约服务指标结合。如金华市进行总额预算时，人头定额标准根据人头费用、报销基金权重综合确定，其中报销基金权重根据报销基金权重比率结合签约情况、基层就诊率年度目标、有效签约率等综合确定。在人头划分上，以医共体为实施机构的试点中，优先将与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用按人头包干给医共体内的签约地所属医疗机构。支付范围各地基本按照省统一公布的目录执行，将保障人群在医保年度内产生的 门 诊费 用 统 一 纳 入 支 付范围。结算办法：总额预算、拨付方式、年终决算各地根据上年度统筹基金决算总额和统筹基金年度支出增长率综合计算总额预算，按月或按季拨付至医共体或医联体的牵头医院或基层医疗卫生机构，拨付比例因地制宜，如三门县拨付比例为医保报销费用的，玉环市为每月实际医疗费用的。年度决算计算指标与家庭医生签约服务相关指标挂钩，年度决算额小于或大于零时，按照“超支合理分担，结余适当留用”规则，超支负担部分和结余留用金额由医疗机构和医保基金按比例分担。如宁波市按年度内的家庭医生签约人数与基层医疗机构进行决算，决算总额与本年度户籍人口家庭医生服务签约率挂钩，家庭医生服务签约率越高，超支分担比例越低，结余留用比例越高。目前试点地区出台的文件均未提及结余留用基金的分配，医共体、医联体或机构内部对留用基金利益分配存在盲区。监督考核监管方面，部分地区通过成立医保基金管理领导小组、督查考核小组、建立联席会议制度和沟通渠道等方式进行日常监管和考核。玉环市还开发“医保支付改革数字化平台”，实现卫生健康信息平台和医保管理信息平台对接，实时监测医保基金使用情况和医保费用支出情况。考核指标主要有医疗保险费用控制指标、基层费用情况指标、满意度和投诉率指标三类。温岭市将签约“两病”参保人管理指标纳入考核指标体系，将家庭医生签约服务相关指标纳入考核体系进行联动考核。保障措施试点地区主要通过出台在基层实行门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合专题政策文件进行工作部署，暂无地区出台明确的任务分工方案。台州市通过建立医保、卫健、财政、人社、市场监督管理等部门组成的联席会议制度，明确分工、落实责任。嵊州市探索建立医保机构专员派驻制度，由医保局和卫健局提供各自基础数据并进行汇总，双方安排相关人员到医保局集中办公，协同开展数据分析和测算工作。讨论 基层门诊按人头付费的试点探索与改革趋势我国基层门诊按人头付费与家庭生签约服务中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，结合改革尚处于试点探索阶段。国家及大部分省级层面未做出明确部署，各地根据自身实际进行探索，天津、浙江等试点较多的地区政策要素设计有所差别，但总体思路基本一致，采用“局部试点，市域推广”的改革推进策略，坚持正向激励、稳步推进、分类管理、优化服务的基本原则，通过总额预算、合理确定门诊人头定额标准，建立门诊基金打包付费以及支付激励约束机制、监管考核机制。在此基础上，尝试将签约服务指标与人头定额标准、总额预算、年终决算、考核等要素挂钩，依托家庭医生签约服务团队开展服务，建立以健康管理结果为导