我国惠民保可持续发展探究_董捷.pdf

第 37 卷第 1 期2023 年 2 月保险职业学院学报(双月刊)JOUNAL OF INSUANCE POFESSIONAL COLLEGE(Bimonthly)Vol.37No.1Feb 2023我国惠民保可持续发展探究董捷，吴海鹏(北京工商大学，北京 100048)摘要 具有低保费、高保额、不设健康告知等特点的惠民保在 2020 年、2021 年经历了爆发式的增长，显示了其强大的生命力，为完善我国多层次的医疗保障体系做出了重要贡献。本文介绍了惠民保的发展现状，针对在其发展过程中存在的参与主体权责不清晰、产品同质化严重、逆选择与“死亡螺旋”、保障重点不明确、赔付风险增加等问题，提出明确政府定位、引导保险公司良性竞争、精准识别既往症人群、明确保障重点等促进惠民保可持续发展的建议。关键词 惠民保;多层次医疗保障体系;可持续发展 中图分类号 F84061 文献标识码 A 文章编号 16731360(2023)01002306 AbstractHuimin insurance，which is characterized by low premium，high coverage and no health notifi-cation，experienced explosive growth in 2020 and 2021，showing its strong vitality and making important contri-butions to the improvement of Chinas multilevel medical security system This paper introduces the current de-velopment situation of Huimin Insurance Aiming at the problems such as unclear rights and responsibilities of theparticipants in its development process，serious homogenization of products，inverse selection and“deathspiral”，unclear focus of protection，increased compensation risk，ect，some countermeasures and suggestionsare put forward to promote its sustainable development:clearing selfpositioning，guiding the healthy competitionof insurance companies，distinguishing people with previous diseases，clarifying the key guarantee points andother suggestions to promote the sustainable development of Huimin insurance Key wordsHuimin insurance;multilevel medical security system;sustainable development一、引言惠民保是政府和保险公司充分发挥自身优势，共同参与保险产品的设计，依靠保险公司的市场化运作，最终实现补充基本医保以及保险公司盈利目标的一类商业健康保险产品，中国银行保险监督管理委员会将其定义为“城市定制型商业医疗保险”，包括上海“沪惠保”、广州“穗岁康”等产品，本文统称惠民保。惠民保的发展可以追溯至 2015 年深圳市推出的重特大疾病补充医疗保险，这是惠民保的初始发展阶段，之后几年惠民保的发展几乎停滞，仅在江苏和广东的少数城市推出。2020 年 2月发布的 中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 提出:“到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”加之新冠肺炎疫情的影响，惠民保在 2020 年呈现井喷式发展1。截至 2021年年底，惠民保保费收入达 140 亿元，参保总人次超过 14 亿，覆盖全国 27 个省区市 122 个地市。惠民保在基本医保与商业健康保险之间闯出了一条新的道路，这对于今后补充基本医保保障的空白、完善我国医疗保障体系、探索政商融合发展的保险模式具有重要意义。惠民保真正意义上的发展仅有两年多的时间，因此当前惠民保的发展体系尚不成熟，在快速发展的粗放式经营中还存在一些问题。当前业界和学32基金项目:北京市教育委员会科研计划项目“京津冀金融协同对产业布局的影响研究”(SM202110011013)。作者简介:董捷(1984)，女，河北怀安人，北京工商大学讲师、硕士生导师，博士，研究方向:保险理论与政策。吴海鹏(1999)，男，河北石家庄人，北京工商大学硕士研究生，研究方向:保险理论与政策。感谢匿名审稿人的意见，文责自负。保险职业学院学报(双月刊)2023 年第 1 期界对惠民保的讨论主要集中在两点:一是惠民保能否持续经营的问题;二是惠民保的定位问题2。惠民保作为我国多层次医疗保障体系的重要一环，其发展已经是大势所趋，关键问题在于如何在发展过程中更好地满足人民需求、解决高昂的重大疾病医疗费用问题。本文通过分析惠民保的发展现状，指出发展的关键问题，最后对惠民保的可持续发展提出建议。二、惠民保发展现状(一)保费收入快速增长，赔付率高于传统商业健康保险惠民保低保费、高保额以及不设健康告知的特点，加上多数产品具有当地政府的公信背书，使得惠民保一经推出就得到了民众的广泛认同。仅2020 年就有 23 个省份 82 个地区 179 个地市推出惠民保项目，累计超 4 000 万人参保，保费收入超50 亿元3。2021 年这一数据再创新高，截至 2021年年底，共有 27 个省份推出了 200 余款惠民保产品，参保人次达 14 亿，保费总收入已突破 140 亿元。从数据上看，保费收入增长率约为 250%，参保人次增长率约为 180%，这说明惠民保的潜在市场巨大。2022 年惠民保的保费收入仍然保持增长态势，截至 2022 年 6 月 22 日，惠民保保费收入达 65亿元，参保人数约为6 000万，保费收入较去年上半年增长 25%4。参保区域也在增加，惠民保在东部城市如火如荼地发展;中西部政府与保险公司也在积极谋划，为促进当地普惠型商业健康保险发展贡献力量，2022 年新推出了“内蒙古惠民保”、青海西宁的“夏都惠民保”、云南省文山壮族苗族自治州的“文山惠民保”、云南省红河州的“红河惠民保”等产品5。随着内蒙古和青海推出惠民保产品，中国大陆范围内仅新疆、西藏两个省级行政区未推出相关产品。惠民保参保率不高，各地的参保率大多低于50%6。从赔付率来看，惠民保正在改变国内传统商业健康险“高保低赔”的现状。2021 年商业健康险保费收入 8 8036 亿元，赔付支出 4 0853 亿元7，整体赔付率约为 4640%。从已经披露的惠民保理赔数据来看，赔付率多集中在 70%90%，如表 1 所示。由于多地惠民保有当地政府不同程度的支持，其赔付率比传统商业健康保险高。表 1部分惠民保产品的参保率与赔付率产品名称参保率/%赔付率/%上海“沪惠保”37408800广州“穗岁康”28727100杭州“西湖益联保”45607684绍兴“越惠保”67009006数据来源:根据互联网数据整理。(二)产品迭代升级，普惠性更强首先，惠民保的保障范围进一步扩展，尽可能补充基本医保保障的空白。惠民保发展至今，大多数城市出现了 2020 版及 2021 版两代产品，经过迭代升级，其保障责任更符合人民群众的需求。2020版主要的保障责任为医保目录内自付费用以及部分特定自费药品的费用，2021 版增加了医保目录外的责任，特定自费药品的范围也有所扩大，还增加了对既往症人群的保障责任。多款产品还增加了对海外特药的保障，比如北京普惠健康保、山西晋惠保等相继将赔付责任扩容至 75 种国内未上市的海外特药8。另外，由于惠民保遵循“一城一策”的方针，很多产品将一些在本地发病率高的重特大疾病纳入保障范围，缓解了民众的就医压力。其次，开放职工医保个人账户，提高参保率。相关数据表明，个人账户支持投保的平均参保率为151%，远高于无个人账户支持的 38%2。所以在产品迭代以及新产品的开发过程中，许多地方政府以及保险公司更倾向于放开个人账户，一方面可以提高参保率，另一方面也可以使个人账户中的资金得到充分利用，促进整个经济社会资金的流动。在发展过程中，一部分产品不仅可以为本人购买惠民保产品，还可以为家人购买，如上海“沪惠保”可以使用医保个人账户余额支付，同时参保人员可以使用个人历年账户余额为最多 6 位直系亲属(父母、配偶、子女)参保，其参保人群中超过 82%的投保人选择使用医保账户支付9。最后，多地扩大参保人群范围，将新市民纳入保障范围。新市民主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到城镇常住，未获得当地户籍或获得当地户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等。在42第 37 卷董捷，吴海鹏:我国惠民保可持续发展探究惠民保的第一代产品中限定的参保人群主要是本市基本医疗保险的在保人员。因为基本医保是在户籍所在地参加的，这就使大量在一线城市生活、工作的新市民无法投保居住地或工作地的惠民保。2022 年 3 月，中国银保监会 中国人民银行关于加强新市民金融服务工作的通知 明确规定:开发不与户籍挂钩的普惠型商业健康保险产品。该通知发布后多家保险公司响应号召，在 2022 年的新产品中将新市民纳入保障范围，如北京、杭州、广州等地。我国的新市民约有 3 亿人，拓展新市民参保不仅可以为他们提供保障，而且可以增加保险公司的基金池体量。(三)保险公司与第三方服务机构广泛参与惠民保的快速发展吸引了大量保险公司积极参与，目前主要包括财产保险公司、寿险公司、养老保险公司与专业的健康保险公司。大量保险公司进入惠民保赛道的另一原因是，共同保险的方式使一款产品可以由多家公司承保。共保的形式既可以让保险公司有效分散风险，又可以避免在同一区域由于推出同质产品引发的恶性竞争。通常头部公司借助自身的规模优势和渠道优势在共保体中承担主承保的角色，中国人寿、人保财险和平安养老是参与承保产品最多的三家公司10。第三方服务机构在惠民保的发展过程中发挥了重大作用。机构的主要种类包括流量平台、保险科技类公司与健康医疗服务公司。支付宝、微保这些亿级流量平台可以快速引流，加上政府的公信背书，可以迅速达到预期的宣传效果。保险科技类公司简化了参保与理赔流程。目前大多数产品都拥有自己的公众号，当地居民只要在公众号上阅读产品说明、填写资料、缴费即可参保。理赔时也可以在公众号上的理赔入口根据提示上传相关资料。健康医疗服务公司积极参与产品设计，在参与产品设计时根据自身掌握的大量医疗数据设计出更符合当地民众需求的保险产品。经过产品迭代，健康医疗服务公司提供的特药种类与报销比例都有所增加。三、惠民保发展面临的问题(一)参与主体权责不清晰现行惠民保运行模式主要包括政府支持模式、政府主导模式、纯商业化运作模式。从市场反馈来看，前两种是市场的主流方向，未来纯商业化的运作可能会逐步退出市场。在有多个主体参与的情况下，参与主体权责不清晰会导致产品的经营中断，对各方主体产生不利影响。参与主体权责不清晰的问题主要表现在以下几个方面:一是政府内部各部门职责不清晰。医保局、银保监局还是财政局参与惠民保的设计，或是多个部门同时参与，暂未明确。如果多个部门同时参与，各个部门在不同环节中担任的角色也要进一步明确。二是医保局并未发挥其全部职能。医保局拥有大量数据，对保险公司确定保障范围、精算定价等具有重要意义，但是医