维持性血液透析容量管理手册的临床应用效果_杨秀云.pdf

*研究中国医学创新，（）：蔡晗，刘刚，陈欣老年高血压患者血管弹性和红细胞携氧能力与其心肺功能和生活质量关系天津医科大学学报，（）：叶瑞华，杨杏，高洁，等肺动脉高压的临床特点及呼吸道护理管理对患者预后的影响分析现代诊断与治疗，（）：王慧，张娜，刘永玉，等结缔组织病相关肺动脉高压合并心包积液患者临床特点分析天津医科大学学报，（）：郭平，李思斯，刘盈盈综合护理干预对原发性肺动脉高压患者的效果中国现代药物应用，（）：王慧，张娜，赵音，等结缔组织病相关动脉性肺动脉高压临床 特点分析天津医科大学学报，（）：于晓娜，沈桂英，刘晶亮多维度协同护理对肺癌合并冠心病患者康复效果的影响中国肿瘤临床与康复，（）：孟繁琴，张丽多维度协同护理模式在高血压合并冠心病患者中的护理效果研究中西医结合心血管病电子杂志，（）：安佩芳基于协同护理模式的舒适护理干预对冠心病患者焦虑状态和护理满意度的影响河北医药，（）：，王晨多维度协同护理模式在高血压合并冠心病患者中的临床护理效果中国民康医学，（）：本文编辑：曾维轲 工作单位 安徽省宣城市中心医院体检中心 宣城 作者简介 杨秀云，女，大专，护师收稿日期 内科护理维持性血液透析容量管理手册的临床应用效果杨秀云 摘 要 目的 分析维持性血液透析容量管理手册的临床应用效果。方法 选择本院收治的 例维持性血液透析患者，按照入院时间不同分为对照组与观察组，每组 例，对照组采用常规血液透析健康教育方案，观察组在对照组的基础上结合容量管理手册进行干预，比较两组干预前后的容量控制情况、透析充分性及残余肾功能。结果干预后，观察组容量管理达标率高于对照组，收缩压及舒张压低于对照组，尿量多于对照组；干预后，观察组的水肿程度轻于对照组，血清肌酐、血尿素氮水平低于对照组，且观察组的总尿素清除指数、残肾肾小球滤过率高于对照组，差异均有统计学意义（）。结论 容量管理手册在血液透析患者中的应用效果显著，值得推荐。关键词 液体摄入；容量管理；血液透析；透析充分性；残余肾功能 血液透析在改善患者的生命质量、延长生存时间等方面具有重要意义。维持性血液透析患者的肾脏功能异常，且多数患者的容量自我管理能力偏弱，极易因水分潴留而出现容量超负荷，进一步加剧残余肾功能的丢失。慢性液体超载会增加肺水肿、心力衰竭、左心室肥厚等并发症的发生风险，严重时还会引起死亡。既往的血液透析容量管理以健康教育、饮食指导、举办定期讲座及定期随访等常规健康教育方案为主，并未将容量管理方案具体化。部分患者单纯觉得只要控制水分摄入，无水肿等症状出现即可，其对容量的自我管理能力偏低，不利于容量控制。因此，帮助患者探索一种简单易行的容量管理方案，提高其容量自我管理能力，是肾内科医护人员需要重点关注的问题。本研究编制了维持性血液透析容量管理手册，旨在提高维持性血液透析患者的容量管理效果，具体报道如下。资料与方法 一般资料选择 年 月 年 月本院收治的 例维持性血液透析患者为研究对象。纳入标准：透析龄在 个月以上，于门诊规律进行随访；年龄在 岁及以上；病情相对平稳；有一定的理解能力，能够良好地进行语言沟通；对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：同期进行腹膜透析者；合并恶性肿瘤、糖尿病、冠心病等身体其他严重疾病者；伴有严重并发症者；生活不能自理者；治疗依从性较低，不愿意配合研究者。按照入院时间的不同，将患者分为对照组（年 月 月）与观察组（年 月 月），每组 例。方法 对照组所有患者均于医院门诊进行定期随访（部分对照组患者的随访时间与观察组有重叠，为了最大程度减少两组病例之间可能存在的相互影响，将对照组随访时间定为每月的奇数周，观察组为偶数周）。对照组采用肾内科血液透析常规护理策略，包含健康教育、基础护理、控水控盐方法讲解、心理干预、用药指导、饮食指导、运动指导、预防当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）并发症及举办定期讲座等内容；同时，每月一对一进行 次 的动机式访谈（由责任护士及心理咨询师负责），根据患者所处的行为阶段，围绕容量控制状况评估、居家护理、饮食与营养管理、水盐控制等方面，采用开放式提问、肯定、反馈式倾听、总结等干预技巧，帮助患者制定个体化的行为转变方案，提高容量管理效果；每 个月进行 次门诊随访，评估患者的病情及容量控制情况。观察组 在对照组干预方案的基础上，结合容量管理手册进行干预，内容如下。准备阶段成立容量管理小组：小组由肾内科主任和护士长、名肾内科副主任医师、名肾内科护士组成，其中，肾内科主任为小组组长，主要负责小组成员管理及监督工作；科室护士长为副组长，主要负责组织培训、开展会议、收集方案实施期间存在的问题及总结实践经验等工作；副主任医师主要负责对患者容量管理状况进行动态评估，并给予患者个体化指导及建议等；护士主要负责方案的具体实施、患者管理、解疑及随访等工作。设计容量管理手册：小组成员在查阅相关文献及既往长期临床工作经验的基础上，通过头脑风暴法积极对容量管理手册的内容展开讨论，护士长进行全程记录，将全部内容进行汇总后，由组长邀请 名相关领域专家再次进行讨论分析，最终将容量管理手册的内容确定为如下 项：患者资料（包含名字、性别、年龄、联系方式、透析频率等）；液体日常记录栏，主要为早餐、中餐、晚餐以及加餐时的食物水分计划摄入量及实际摄入量，单位为；容量控制日常记录栏（内容见观察指标中的容量控制情况所含项目）；食物成分表，借助中国食物成分表将血液透析患者生活中常见食物类型划分为主食、肉奶蛋类、蔬菜水果类、豆类与豆类制品、调料、加工食品与坚果类、其他类，根据上述食物 中能够吃的部位估算其水分含量。将设计好的液体摄入管理手册分发给 例患者并进行测试，然后做进一步的修改和优化。制定补偿策略，包括注意力分散法（如做家务、看书、看视频及听音乐等），吃利水消肿食物（如萝卜、白菜、薏米、豆芽、花生、紫菜、黄瓜、西瓜及菠萝等），酸甘化阴喷雾剂喷口腔，含柠檬冰块或酸梅等刺激唾液腺，以无不适为前提的有氧运动（如快走、慢跑及骑单车等，早晚各 次），经医生同意增加透析次数等。培训阶段（方案实施前 个月）第 周（小组成员培训）：小组的组长、副组长及副主任医师分别采用幻灯片授课、情景演练、技能演示、案例分析及护理查房等形式对小组成员开展培训，主要包含液体摄入管理手册的使用方法、补偿策略的应用技巧等内容，培训完成后对小组成员进行考核。第 周（患者培训）：护士每周对其所负责的患者进行 次培训，分为理论与实践操作 个部分，其中，理论部分包括容量负荷的危害、症状及影响因素，使用液体摄入管理手册的初衷、意义及方法，出入量及超滤量的计算方法，食物含水量记录方法，“三阶梯含水量”简易记法，食物称重法，水分等量交换法，补偿策略讲解，等等。实践操作部分包括体重及血压的正确测量方法、水肿及理想体重的评估、补偿策略的实践应用、食物称重法的应用、出入量及超滤量的计算等。培训完成后，举办专场讨论会为患者答疑解惑，讨论会结束后对患者进行考核。方案实施阶段 责任护士将容量管理手册、食物秤及量杯分发给患者，让患者每天按规定完善手册中需要填写、补充的内容，并结合当天实际出入量制定下一天的管理计划。将 内需饮用的水倒入带刻度容器中，并将每次饮水量确定好，调好闹钟以便及时提醒饮水；同时，在容器旁粘贴饮水计划便利贴，饮水后画上记号。若未到饮水时间点患者就出现较强的饮水渴望，运用事先制定的补偿策略进行调整。若发现入量比出量更大，护士及时和患者共同查找诱因，并协助其积极解决。每名护士邀请自己负责的患者加入单独设立的微信群，每天晚上九点前让患者用手机拍摄清晰的液体摄入及容量控制记录表，并发送微信群中，以便护士及时查看跟踪；及时告知患者存在的问题，为患者解答疑惑，并给予个体化指导。每月末，采用曲线图的形式为患者绘制容量管理手册中的定量数据（如体重变化、血压变化、尿量变化、超滤量变化等），若发现异常（如数值不稳定、曲线波动幅度较大等），应当面一对一（或微信视频或电话）与患者沟通，及时查找并分析原因。每 周采用电话或微信视频的形式为患者进行 次健康指导。每月底，由护士总结自身所负责患者中普遍或长期存在的问题，鼓励患者充分发挥同伴教育作用，并给予患者小礼物（水杯、笔记本等）作为奖励。每 个月提供 次门诊随访，医生对患者目前的病情及容量控制情况进行评估，并为其提供个体化的指导；如果容量管理效果较差，责任护士面对面与患者进行 次随访指导。观察指标比较两组干预前和干预 个月后的容量控制情况、透析充分性及残余肾功能。容量控制情况：包含容量管理达标率、血压、尿量、超滤量及水肿程度。其中，患者透析间期体重增长量干体重的 为容量管理达标；血压为患者静息状态下由同一测量者在每天固定时间及环境下，测得；尿量为当日：至第 天：的尿量（数据从患者液体管理手册中获得）；超滤量为 总出液量与 总入液量的差值；水肿程度自每天早晨对患者的评估中获得（评估标准参考赵彩萍等发表的文献）。透析充分性及残余肾功能：包含血清肌酐、血尿素氮、总尿素清除指数、总肌酐清除率及残肾肾小球滤过率等指标。统计学方法 采用 统计学软件处理数据，计量资料采用（）表示，进行 检验；计数资料采用例（）表示，进行检验；等级资料进行秩和检验；代表差异有统计学意义。结果 两组患者基线资料 两组患者基线资料对比，差异无统计学意义（），见表。两组患者干预前后的容量控制情况对比干预后，观察组容量管理达标率高于对照组，收缩压及舒张压低于对照组，尿量高于对照组，差异有统计学意义（），见表。两组患者干预前后的水肿程度对比 干预后，观察组水肿程度轻于对照组，差异有统计学意义（），见表。两组患者干预前后的透析充分性及残余肾功能对比 干预后，观察组血清肌酐、血尿素氮水平低于对照组，总尿素清除指数、残肾肾小球滤过率高于对照组，差异均有统计学意义（），见表。表 两组患者基线资料比较组别例数性别 例（）男女年龄（岁，）透析龄（月，）原发病 例（）透析频率 例（）文化程度 例（）慢性肾炎高血压肾病其他 次 周 次 周初中及以下高中及以上对照组（）（）（）（）（）（）（）（）（）观察组（）（）（）（）（）（）（）（）（）值 值注：表内计量资料符合正态分布，且方差齐。表 两组患者干预前后的容量控制情况对比（）时间组别例数容量管理达标率 例（）收缩压 舒张压 尿量 超滤量 干预前对照组（）观察组（）值 值干预后对照组（）观察组（）值 值注：表内计量资料符合正态分布，且方差齐。表 两组患者干预前后的水肿程度对比例时间组别例数无轻度中度重度干预前对照组观察组 值 值干预后对照组观察组 值 值表 两组患者干预前后的透析充分性及残余肾功能对比（）时间组别例数血清肌酐（）血尿素氮（）总尿素清除指数总肌酐清除率（）残肾肾小球滤过率（）干预前对照组观察组 值 值干预后对照组观察组 值 值注：表内计量资料符合正态分布，且方差齐。当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）讨论 维持性血液透析容量管理手册有助于提高患者的容量控制效果液体容量超负荷很常见，并且与血液透析患者的不良结果相关。本研究将以容量管理手册为基础的容量管理方案应用于维持性血液透析患者中，干预后，观察组容量管理达标率明显高于对照组，收缩压及舒张压明显低于对照组，尿量明显多于对照组，且水肿程度也明显轻于对照组，差异均有统计学意义（），这提示该方案能够改善血液透析患者的容量控制情况，减轻容量超负荷，与李倩倩等采用人体成分测量辅助评估患者液体负荷后制定的干预方案的效果一致。原因分析：采用容量管理手册对患者进行容量管理，通过事先为其设计、制定好的容量管理手册及补偿策略，教会患者水分等量交换法、“三阶梯含水量”简易记法；患者在出现口渴时，能够根据补偿策略科学进食水分含量较少的食物，有助于更好地控制水分摄入；研究小组成员在进行为期 周的培训并通过考核后，围绕本研究容量管理方案的理论与实践操作 个方面对患者开展强化培训，能有效纠正患者既往容量管理中存在的误区，更有利于后期方案的顺利落实；本研究制定的补偿策略简单、易上手，内容非常全面，患者可以随时根据自身情况选择适当的补偿策略解决口渴问题，避免了既往因口