危重患者院内转运安全的质性研究_李帅帅.pdf

DOI10 19791/j cnki 1006-6411202234 010工作单位 1 南华大学护理学院护理学教研室衡阳421001;2 中南大学湘雅二医院临床护理教研室长沙410001;3 中南大学湘雅护理学院/中南大学湘雅二医院临床护理教研室长沙410001;4 湖南省儿童医院护理部长沙410001作者简介李帅帅，男，硕士研究生在读，主管护师通信作者谢鑑辉基金项目长沙市科技计划项目(kq2004149)收稿日期2022-07-14 质性研究危重患者院内转运安全的质性研究李帅帅1，2邓贤娇3叶曼2谢鑑辉4 摘要目的深入了解危重患者院内转运过程中转运护士的体验和感受，为提高危重患者院内转运安全和质量提供参考依据。方法采用现象学研究方法，于 2020 年 12 月2021 年 2 月选取湖南省长沙市某三级甲等综合医院的 12 名参与过危重患者院内转运的重症护士进行半结构式深入访谈，并运用 Colaizzi 7 步分析法进行资料整理、分析、提炼主题。结果提炼出危重患者院内转运安全的 5 个主题:转运团队成员间的有效沟通、转运任务相关的工作负荷、转运设备的完好备用、转运相关环境的优化、组织培训和演练。结论需要重视危重患者院内转运的安全和质量，减少转运相关不良事件，提高危重患者院内转运相关人员的知识、态度和技能。关键词危重患者;重症护士;院内转运;人因工程学;质性研究重症监护病房(intensive care unit，ICU)可为危重患者提供高级生命支持及集中、全面的监测。危重患者病情复杂，常需要暂时离开 ICU 到医院其他部门进行检查或治疗，因此，院内转运(intrahospitaltransport，IHT)成为重症护理工作的重要组成部分。由于患者本身病情危重，加上转运过程中重力和速度的变化、环境温度和湿度的改变等，可能会引起机体的一系列改变，如血氧饱和度下降、血流动力学变化、意识改变等1。研究指出，危重患者外出检查或治疗时各种不良事件的发生率高达 168%798%2-4。因此，危重患者院内转运的安全问题不容忽视。人因工程学已被用于提高高风险行业的安全性，如航空专业和核专业，近年来被运用于医疗护理行业5-6。重症监护病房是医疗与护理的高风险部门，患者的安全和不良事件管理已成为焦点7，而重症护士在危重患者院内转运中发挥着关键作用8。患者安全系统工程模型(Systems EngineeringInitiative for Patient Safety，SEIPS)9 指出，应承认医疗护理活动中的大多数错误不是由个人的行为引起的，而是由系统设计缺陷引起的。因此，人们越来越多地关注用人因工程方法来解决患者安全相关问题。本研究采用现象学的方法，从患者安全系统工程模型框架出发，充分挖掘重症护士对危重患者院内转运的体验与感受，深入了解重症护士如何看待院内转运患者安全相关问题，以期更安全地进行院内转运，通过归纳影响危重患者安全转运的影响因素，为进一步保障危重患者院内转运安全提供参考。1对象与方法11研究对象2020 年 12 月2021 年 2 月，采用目的抽样法选取长沙市某三级甲等综合医院的 ICU护士作为研究对象。纳入标准:过去 6 个月参与危重患者院内转运;有1 年及以上 ICU 工作经验;取得并注册护士执业资格证;自愿参与本研究。排除标准:进修和规培护士。样本量以访谈信息出现饱和为原则，最终访谈 12 名 ICU 护士，其中男性4 名，女性 8 名，年龄为 2536(3067 342)岁，ICU工作年限为 115(842 442)年，12 名研究对象的一般资料见表 1。本研究已获得学校伦理委员会批准。表 1研究对象的一般资料(n=12)序号年龄/岁学历职称ICU 工作年限/年科室N130本科 护师7心脏血管监护室N231本科 护师8神经内科监护室N329本科 护师6神经内科监护室N428本科 护师6胸外科监护室N531本科 主管护师10冠心病监护室N625本科 护师1呼吸与急危重症监护室N729本科 护师6冠心病监护室N832本科 主管护师12神经内科监护室N936专科 主管护师15心脏血管监护室N1027本科 护师3胸外科监护室N1134专科 主管护师13心脏血管监护室N1236本科 主管护师14呼吸与急危重症监护室12研究方法121制定访谈提纲以质性研究现象学方法和人因工程学的核心内涵为指引，通过文献回顾10-16 43Modern Nurse，December，2022，Vol 29，No 34及根据研究目的确定初步访谈提纲，对 2 名重症护士进行预访谈。再根据预访谈的结果，与课题组讨论后确定最终的访谈提纲。最终访谈提纲内容包括:请您谈谈在院内转运过程中有利于患者安全的做法或故事，您觉得安全的院内转运应该怎么做?或者是什么样的过程?请您谈谈在院内转运过程中遇到的挫折事件或者故事;请您谈一下如何促进院内安全转运;院内转运给您的工作带来怎样的体验和感受?您觉得我们还可以采取哪些措施来提高院内转运安全?122资料收集方法访谈者经过质性研究的理论和实践的培训，掌握访谈的方法和技巧，访谈前告知研究对象访谈的目的、时间和地点。访谈地点选择环境安静的办公室，告知受访者访谈内容不会影响个人工作，仅供研究使用，让受访者能够在轻松的环境下接受访谈。每次访谈持续 3060 min，在取得受访者的知情同意后采用全程录音和笔记相结合的方式记录，同时观察受访者的动作、表情和情绪变化。123资料整理和分析方法每次访谈后 24 h 内将录音和笔记整理为文字稿，使用 Nvivo 110 软件管理访谈及转录资料，采用 Colaizzi 7 步分析法分析、归纳、提炼资料17-18。访谈录音由 1 名研究生转录，转录完成后由访谈者核对转录信息是否正确，有不同意见的地方最后返回受访者再次确认。编码过程中采用合众法，由 2 名研究者独立对访谈资料进行分析和编码并撰写反思日记，不断地比较和归纳。研究者间有不同意见时由课题组成员共同讨论和分析，形成最终的主题，使分析解释的结果具有合理性和逻辑性，提高结果的可信度。本研究共访谈12 名重症护士，访谈时间共计 400 余分钟，转录文字 8 万余字。2结果21转运团队成员间的有效沟通转运团队成员间及时有效的沟通会使得转运过程更加顺利。N2:“提前和家属、医生、检查科室沟通，以及转运人员之间的沟通都很重要，如果沟通好了，那接下来的转运工作会比较顺畅。”N7:“患者出 ICU 前，我一定会和医生、家属、陪检师傅说明我们各自需要做什么，大家各司其职，这样就可以避免混乱。”由于转运团队成员多，各自关于转运的知识、技能、态度存在差距，而且危重患者院内转运任务繁重，给转运的信息共享和有效沟通带来障碍。N1:“转运的时候陪同医生多是研究生，经验有限，有时候他也不知道怎么去处理(突发情况)。”N9:“值班医生白天有 2 个，晚上只有 1 个(值班医生)，所以值班医生陪同我们去检查是不可能的。”N10:“转运时我一般都会叫上陪检人员一起去，可是很多时候我们已经准备好了，要么医生没到，要么陪检人员没到，总要等人。”22转运任务相关的工作负荷危重患者转运是一项颇具挑战的任务。首先患者病情复杂，同时存在呼吸衰竭、血流动力学不稳定、代谢性酸中毒等多方面的问题;其次转运涉及多方面的沟通和准备，转运途中可能发生突发事件。转运任务开始的时候，转运护士着手相关准备工作，包括其他患者暂时交予同事看护，优先准备院内转运。N1:“我会把其他的患者交给同事帮忙看，交代要注意的地方，这样我出去会比较放心。”充分的转运前评估，有利于转运的安全顺利进行。N6:“在熟悉患者的病情后，我会预判性地准备物品、药物，比如镇静药物、金属钳子等，以免患者发生躁动或者胸腔引流管脱出时能及时应对。”转运人员感知到转运任务相关的工作负荷上升。N1:“每次外出送危重患者去检查，我觉得会很费时间，有时候长达 1 h，会影响整个上班节奏。”N7:“有时候医生并没有提前通知要外出做检查，突然告诉我立马要去做检查，这样会给我们带来额外的负担，因为准备工作比较仓促，自己也比较急躁。”N10:“接到机械通气患者要转运的通知，我的心情会比较低落，因为这样的患者准备起来费时费工夫，各个环节都特别麻烦。”23转运设备的完好备用转运设备随时处于备用状态，可减少院内转运不良事件的发生。N2:“科室的转运设备都是随时备用，随取随用，有专门的护士负责转运包和转运呼吸机的维护，出去的话可以不用担心这方面会出现问题。”转运前妥善固定各种管路，防止在移动患者时管路滑脱。N6:“提前把深静脉置管、鼻胃肠管、尿管、气管插管、各种引流管用固定贴固定牢靠，移动患者的时候该夹闭的管路都夹闭，确认好后就可以安心地过床。”缺乏转运移动负压设备，转运途中患者的气道管理存在难度，以及现有转运设备不够轻便、呼吸机供氧方式落后使得转运设备方面的问题影响危重患者院内转运安全。N2:“转运呼吸道分泌物比较多的上机患者时，由于体位的变动、调试转运呼吸机，这些都会使患者的呼吸道分泌物增多，致使呼吸机压力频繁报警，转运途中缺乏负压吸引，所以很担心患者的气道堵塞和呼吸机管道的滑脱。”N3:“我们科室的便携式呼吸机是采用氧气包给氧的方式，需要准备 5 个左右的氧气包，有时候患者血氧饱和度下降至 90%以下，那时候就会有点急，临时打电话53当代护士 2022 年 12 月第 29 卷第 34 期(上旬刊)给科室送氧气包过来。”N5:“转运设备有些很笨重，特别是呼吸机;还有次出去带的微量注射泵显示屏突然就黑了，所以这些设备需要专人管理，能拿出去用的一定要是完好的。”24转运相关环境的优化整个院内转运路线或多或少会受物理布局、空间的可用性、目的地是否便于移动患者等因素影响。N4:“晚上去急诊做检查真的很困难，不仅路途远而且路上坑坑洼洼，特别是进 CT 检查室有个小门槛，还需要大家抬下平车。”N8:“高峰期去 CT 室做检查，过道内挤满了人，平车过去都得小心翼翼的，生怕压到别人的脚。”转运相关部门间沟通协调困难。N10:“有时候我们已经准备妥当了，可是约好的陪检师傅迟迟不来，半小时前就打电话了。”25组织培训和演练良好的团队协作能力、科室对危重患者院内转运的积极态度以及有关患者安全转运的培训与演练，使得危重患者院内转运组织起来特别顺利。N9:“接到病情特别重的患者外出检查通知后，组长协助准备用物，我暂时把自己的患者交给其他责任护士，让我感觉没那么多繁杂的事情，可以专注地去转运患者。”N3:“科室内部会有危重患者院内安全转运的理论培训和情景模拟训练，这种学习形式会转变我们的院内转运态度，也会提高转运的业务能力和自信心。”3讨论31重视转运团队建设，促进沟通本研究发现，有效的沟通可促进院内转运安全，院内转运团队建设是安全文化建设的基石，具有过硬的专业知识、技能和责任心的转运团队，可以使危重患者院内转运更加高效和顺畅，与 LATZKE 等8 研究结果相似，该研究指出在控制转运成员相关变量后，安全文化和团队建设对转运安全起着决定性的作用。徐红艳等19 研究也指出，应用标准化的沟通方式可促进院内转运安全。由此可见团队合作在院内转运中的重要性，护理管理者一方面可以从构建院内安全转运文化入手，加强医疗安全教育，提高护理人员全过程安全的意识;另一方面，关注 ICU 团队发展，建设一支专业素质良好和凝聚力强的队伍。32注重负荷感知，减少不良事件发生的隐患本研究发现，受访者在执行院内转运的过程中，会有转运任务紧迫的相关压力，和其他研究20 结果一致，院内转运会增加护士的工作量和工作负荷感知。另外，BEGMAN 等21 针对转运任务提出几点建议:使用护士认可的转运清单;减少转运准备期间的干扰和打断;绘制任务地图使院内转运可视化;对医护人员提供院内转运相关的培训和实践。BEGMAN 等22 的另一项研究指出，信任团队成员、较强的责任心、处理非预期事件的自信心都可以提高院内转运安全，减少不良事件的发生。因此，需要处理好转运任务相关的压力，阻断不良事件的发生。此外，可利用核查清单减少