微创青光眼手术在儿童青光眼治疗中的应用现状和展望_周晓洁.pdf

文献综述微创青光眼手术在儿童青光眼治疗中的应用现状和展望周晓洁，吴仁毅，引用：周晓洁，吴仁毅 微创青光眼手术在儿童青光眼治疗中的应用现状和展望 国际眼科杂志；（）：基金项目：国家自然科学基金项目（）；福建省自然科学基金项目（）；福建省医学创新项目（）；华厦转化医学青年基金项目（）作者单位：（）中国福建省厦门市，厦门大学附属厦门眼科中心；（）中国福建省厦门市，福建省眼表与角膜病重点实验室；（）中国上海市，上海和平眼科医院作者简介：周晓洁，厦门大学在读硕士研究生，住院医师，研究方向：青光眼。通讯作者：吴仁毅，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：青光眼、白内障 收稿日期：修回日期：摘要儿童青光眼是一类难治性青光 眼，微创青光 眼手术（）为儿童青光眼提供了安全有效的治疗选择。多数已发表的研究倾向于支持应用全周内路小梁切开术，其治疗儿童青光眼的安全性和有效性与非 的全周外路小梁切开术相似。关于 刀、小梁消融术和 凝胶支架的研究较为有限，但在某些特定的病例中可能有其各自的优势。每一种 手术在考虑其优势之处的同时须特别权衡每种手术方法的长期效果。此外，还需要更多的前瞻性和比较性研究、更大的样本量和更长的随访时间来验证 手术治疗儿童青光眼的安全性和有效性。关键词：儿童；青光眼；手术；小梁切开术；微创青光眼手术；房水引流器：，：（）；（）；（）；（），；，；，：，；，；，：（），：；：，（）；（）：引言儿童青光眼是一组异质性疾病，其临床特征是高眼压（，）对眼部结构造成损害，且发病年龄小于 岁。儿童青光眼的诊断标准强调眼压升高对眼球结构的影响，如视盘凹陷、角膜 纹、眼球增大和进行性发展的近视。目前的国际儿童青光眼分类系统（源自儿童青光眼研究网络和 年世界青光眼协会共识）将儿童青光眼分为原发性青光眼和继发性青光眼。原发 性 青 光 眼 包 括 原 发 性 先 天 性 青 光 眼（，）和 青 少 年 开 角 型 青 光 眼（，），继发性青光眼则进一步分类为合并非获得性眼部异常、合并非获得性全身性疾病或综合征、青光眼合并获得性疾病，以及白内障术后继 发 性 青 光 眼（，）。全球范围内各个国家和地区及各种类型的儿童青光眼发病率不尽相同。在美国，每 万年龄小于 岁的常住人口中有儿童青光眼患儿 人，其中继发性青光眼（万）多于（万）和原发性青光眼合并先天异常者（万）。在英国，每 万出生婴儿中有 患儿 人。继发性儿童青光眼发病原 ，：因中，晶状体因素占，母斑病占，葡萄膜炎占，眼前节发育异常占。在致盲性儿童眼病中，儿童青光眼平均占比约为，在英国占比为，在印度南部可高达。虽然儿童青光眼较为少见，但因为儿童疾病的特殊性，儿童期青光眼的治疗面临许多挑战，包括疾病异质性、诊断和随访困难，以及患儿一生中可能需要多次手术的漫长病程，所以很多患儿难以发育和维持良好的视力和视功能。儿童青光眼的治疗中，药物治疗仅起辅助作用，主要用于 围手术期暂时性控制眼压，或用于因全身性疾病不允许手术的患儿，以及作为继发性儿童青光眼的一线治疗。儿童青光眼的治疗措施主要依靠手术，经典的手术方式包括房角切开术、小梁切开术、小梁切除术、青光眼引流装置（，）植入术、睫状体破坏术和深层巩膜切除术等。随着微创青光眼手术（，）在成人青光眼治疗中的逐渐开展和应用，研究表明 手术在部分儿童青光眼的治疗中发挥了较好的作用。手术种类繁多，因其微创的手术特点，大部分手术不伤及结膜或不依赖结膜滤过泡，与传统的抗青光眼手术尤其是滤过性手术相比具有良好的安全性，术后迅速恢复，且能够实现稳定可靠的眼压下降，但眼压下降幅度可能比传统的滤过手术稍低。手术为临床医生提供了更广泛的治疗选择，实现以患者为中心的医疗决策。本文就近年来国内外开展的 手术治疗儿童青光眼作一综述，主要包括房角镜辅助的内路小梁切开术（，）、手术系统、双刃刀（刀）、小梁消融术（）及 凝胶支架植入术等。全周内路小梁切开术（和 手术系统）目前较多研究显示 在 和 的治疗中取得了令人鼓舞的结果。是一种全周小梁切开的内路手术技术，其利用一个发光的微导管或缝线，通过前房内的小梁网切口插入 管，将小梁网和 管切开。等回顾性连续病例系列研究报道，患者 例 眼分别接受微导管辅助的（组，眼）或 外 路 微 导 管 辅 助 的 小 梁 切 开 手 术（，）（组，眼），术后，组 的患者和 组 的患者达到了手术完全成功标准（未用药的情况下眼压或比术前眼压下降至少），两组患者眼压下降幅度均约为。组有更多的双眼患病、女性和小管切开患者，该组患者手术成功率相对较低可能是因为具有更严重的上述青光眼表现型。术后 内，组和 组各有 眼前房出血需进行前房冲洗治疗。与 组相比，更多的 组患者术后短期内有眼压升高的情况，分析认为是由于 组黏弹性物质残留和 或 组巩膜切口轻度渗漏所致。上述研究是目前为止国内外唯一一项病例较多的比较 和外路 手术的研究。等进行的回顾性病例系列研究将 作为 和 患者 例 眼的初始手术治疗，发现在减少了平均抗青光眼药物使用的同时，平均随访 后纳入患者平均眼压从 降至。除前房积血外，无其他术中或术后并发症，且前房积血的 眼在术后 全部治愈。该研究包括儿童 患者 例 眼，随访期间（）在青光眼药物辅助治疗下均获得了良好的眼压控制。此外，另有研究将 作为婴儿（例 眼）的首次手术及 例有多次双眼房角切开手术史的 岁儿童的双眼手术方案，随访，所 有 患 儿 在 未 用 药 情 况 下 均 达 到 眼 压，疾病没有进展的迹象。还被报道用于治疗 例 岁男性右眼类固醇激素诱发的青光眼患者，随访，在未用抗青光眼药物的情况下眼压得到良好控制。此外，一项病例系列研究报道了 患者 例 眼行 的治疗效果，纳入患者中包括部分病情严重且曾接受过手术的患者，结果显示，纳入患者术前应用平均 种药物降至术后 应用平均 种药物，平均眼压从 下降至；术后 应用平均 种药物，平均眼压为。术后、时治疗完全成功率分别为、。在术后眼压、青光眼药物使用数量和成功率方面，既往行青光眼手术和未行青光眼手术的患眼无显著差异。设备是一种手持式设备，术中将尼龙丝插入 管并撕开 的小梁网，然后相反方向重复操作，就可以完成 的小梁切开术。联合使用 手术系统的手术更容易成功，此设备能让手术医生在小梁切开前先进行黏弹剂小管成形（）。一项多中心回顾性病例系列研究评估了 治疗儿童青光眼患者 例 眼的情况，结果显示该手术与标准的房角手术方法具有相似的成功率。在平均 的随访中，的患眼、既往从未接受过治疗的患眼和 的 患眼获得了手术成功，但对于非获得性全身综合征和非获得性眼部异常相关的继发性青光眼的成功率则很低。此外，该手术方式存在术中睫状体脱离的风险，有 眼继发性青光眼患者发生睫状体脱离并伴有周边虹膜前黏连，需要进行后续治疗；前房积血的发生率也较高，但术后 无需手术治疗均可自愈。另有研究报道 例 月龄患有 综合征的青光眼患者使用 手术系统治疗后，在随后 的随访中其眼球增大控制良好，角膜水肿消退。上述研究报道了 和 治疗儿童青光眼的降眼压效果和安全性，总体而言与非 的外路全周小梁切开术相当。和 手术在很多病例中具有优势，因为这两种手术无需切开结膜，对于眼球明显增大的患眼也无需切开巩膜。此外，这些 手术技术只需要进入小梁网的一个小切口进行后续操作，对透明角膜窗口的要求更低，因此它们可能比传统的房角切开术适应证更广，也更容易完成手术操作。然而，与外路手术相比，在低龄患者、手术解剖标志不清、前房角解剖结构改变、角膜混浊、巩膜硬度较低、前房浅和 或易发生前房塌陷的患眼中进行手术的难度相对会更高。部分内路小梁切开术（刀和小梁消融术）关于 刀在儿童青光眼中应用的研究很少，且多数研究存在病例数少、治疗设定复杂多样和随访时间短的缺陷。刀前端为一个尖头，向后延伸为一个斜面，斜面两边分别连接两个切割刀刃，其通过内路的方法切除一条小梁网而降低房水外流的阻力。这与传统的房角切开术不同，传统的房角切开术是在小梁网上作一个切口，然后使用 号针头、房角切开刀或显微玻璃体视网膜刀国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：进行小梁网和 管的切开。关于 刀作为 的初始手术的相关研究较少，治疗效果也有差异。研究显示，刀切除 眼 患眼 个钟点的小梁网后，术 后 眼 压 下 降 令 人 满 意（从 降 至）。例婴儿双眼接受了 个钟点的 刀小梁网切除，但由于眼压控制不佳，在术后第 进行了双眼房角切开术。研究报道 例接受双眼 手术的 月龄男性 患儿，在单次 个钟点小梁网切除后其左眼在 的随访中达到了满意的眼压下降结果（从 降至），但患儿右眼对 手术反应不佳，在 内先后进行了 次 手术，最终还是进行了 植入术。另有一些关于 刀用于其他类型的儿童青光眼的个例报道。例患有 的婴儿双眼接受了 治疗，切除约 范围的小梁网，在术后 的短期随访中，眼压得到了良好的控制（从 降至），而无明显手术并发症。例 岁 患者初次手术中，术者用 刀切除了约 的鼻侧和颞侧小 梁 网，在 的 随 访 中 眼 压 从 降 至，且一直无需使用抗青光眼药物。是一种手持设备，在手柄的头端有一个电消融装置，在房角镜下通过内路选择性消融小梁网和 管内壁。一项前瞻性队列研究评估了小梁消融术在儿童青光眼中应用的疗效和安全性，该研究纳入年龄 岁的 患者 例 眼，均接受的小 梁 消 融 术 治 疗，术 后 时 平 均 眼 压 下 降 了，而青光眼药物用药量减少并不显著，的患者需要进一步接受青光眼手术（小梁切除术或 植入术）。该研究认为小梁消融术可被视为 的一种替代治疗方法，但不会显著减少青光眼药物的使用。上述研究存在随访期较短（）和完成随访率（眼退出）低的缺陷。另一项研究评估了 患者 例 眼的小梁消融术 疗 效，患 者 平 均 年 龄 岁，术 前 平 均 眼 压，术中消融 范围的小梁网。术后 时平均眼压，平均青光眼药物积分（种药物为 分）由 降为。术后 仅有 眼纳入统计分析，平均眼压。术后最常见的并发症为前房积血（）和一过性高眼压（），但均在 内得以控制。另有 眼（）因为眼压控制不佳接受了其他抗青光眼手术。相对于传统的小梁切除术，刀和小梁消融术的优势在于这些 手术可以更加精准地去除小梁网组织，而不会对邻近组织造成损害。但术后前房角镜检查发现 和小梁消融术也只能造成局部的小梁网裂口。目前关于 刀和小梁消融术在儿童青光眼中的应用的研究非常有限，研究结果并未显示其在降低眼压方面比传统的房角手术更好。越来越多的证据表明，对于儿童青光眼，全周房角切开治疗可能比外路部分切开治疗更有效，因此 刀和小梁消融术等部分内路小梁房角切开手术在眼压控制方面与完整房角切开相比可能并无优势。凝胶支架植入术 凝胶支架是一种 的明胶管，可以通过内路或外路的方式经角巩膜缘植入前房，将房水从前房分流至结膜滤过泡下，术中结膜下注射或不注射丝裂霉素（）。一项病例系列研究评估了难治性儿童青光眼患者 例 眼接受 凝胶支架植入术治疗的短期安全性和有效性，其中 例 月龄 患者在外路小梁切开术失败 后右眼接受了内路 凝胶支架植入联合应用 和瞳孔膜去除手术，在此后 的随访中，滤过泡维持弥漫性，眼压控制良好；例难治性 儿童接受了 凝胶支架植入术联合应用，术后 眼压下降不理想，随后紧邻第一个支架通过外路植入第二个 凝胶支架，在 的随访中获得了良好的眼压控制，分析发现第一个 凝胶支架的远端位于结膜 囊内，而不是位于预期的结膜下，这可能是其手术失败的原因；例患有严重继发性闭角型青光眼的 岁女性患者接受了 凝胶支架植入术联合超声乳化术、人工晶状体植入术和周边虹膜切除术，在此后 的随访中成功地将眼压降低到了 。上述病例的滤过泡均不需要做针刺分离。此外，等报告了 例 岁患有类固醇激素继发青光眼的女性患者，双眼先后行内路 凝胶支架植入术，在术后 的随访中，无需应用抗青光眼药物的情况下双眼眼压均控制在 。等报道了 例 岁无晶状体眼青光眼患儿，在多次手术失败后先后植入 个 凝胶支架，术后 眼压为。上述研究显示，凝胶支架植入术可作为儿童青光眼治疗的可行替代方案。相对于滤过手术，凝胶支架植入手