苇茎汤本原考辨与临床应用_李尚瑾.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 742 苇茎汤本原考辨与临床应用李尚瑾1,2，何庆勇2，苏庆民3，云咏恩1,2，李敏2,3，李安琪1,2，杜若琳2,3，高静1,2（1北京中医药大学，北京 102488；2中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3中国中医科学院，北京 100700）摘要：苇茎汤是治疗肺痈的名方，通过考证发现，其本原出处是外台秘要方引古今录验，本原药物种类中苇茎、薏苡仁、桃仁与今相同，瓜瓣应是甜瓜子。并实测出在外台秘要方引古今录验中苇茎、薏苡仁、桃仁、甜瓜子的剂量分别约为23、76、30、30 g，备急千金要方中分别约为44、76、18、30 g，金匮要略方论（宋本）中分别约为44、76、30、30 g。在临床应用中建议从偏小记载量始用，若不效再逐渐加量；在煎煮时苇茎需先煎，服药时“以吐为度”；临床中苇茎汤经过与他方合用后可以扩大应用范围。关键词：苇茎汤；本原出处；药物种类；药物剂量；煎服法基金资助：国家中医药管理局中医药古籍文献和特色技术传承专项项目（No.GZY-KJS-2020-079），中国中医科学院科技创新工程中医基础理论学科重大攻关项目（No.CI2021A00101），北京中医药大学孙思邈研究院中医药科研计划资助项目（No.SSMYJY-1-2020-03）Study on the origin and the clinical application of Weijing DecoctionLI Shang-jin1,2,HE Qing-yong2,SU Qing-min3,YUN Yong-en1,2,LI Min2,3,LI An-qi1,2,DU Ruo-lin2,3,GAO Jing1,2(1Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 102488,China;2Guanganmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China;3China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China)Abstract:Weijing Decoction is a famous prescription for the treatment of lung carbuncle.Through textual research,it is found that its original source is Gujin Luyan quoted from Waitai Miyao Fang.The original medicine types including reed stem,coix seed,peach seed are with the same name today,the melon petals should be melon seeds,and the actual doses of reed stems,coix seeds,peach kernels and melon seeds in the drug dosage Gujin Luyan quoted from Waitai Miyao Fang are about 23,76,30 and 30 g,respectively.The doses of the four medicines in Prescriptions for Emergency Qianjin are about 44,76,18,30 g.And the dosages of the four medicines in The Synopsis of the Golden Chamber(Song version)are about 44,76,30,30 g,respectively.In clinical application,it is recommended to start with the recorded dose of a small dose,and gradually increase the dose if it is not effective;the stem of the reed should be decocted first,and the medicine should be vomited when taking;the clinical application of stem soup can be expanded after the combination of other Chinese herbal medicine.Key words:Weijing Decoction;Original source;Drug types;Drug dosage;Decoction methodFunding:Special Project of Inheritance of Traditional Chinese Medicine Ancient Books and Special Techniques of National Administration of Traditional Chinese Medicine(No.GZY-KJS-2020-079),Scientific and Technological Innovation Fund of China Academy of Chinese Medical Sciences Major Key Project of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine (No.CI2021A00101),Funded Projects of the Chinese Medicine Research Program of SUN Si-miao Institute,Beijing University of Chinese Medicine(No.SSMYJY-1-2020-03)研究报告通信作者：何庆勇，北京市西城区北线阁5号中国中医科学院广安门医院，邮编：100053，电话：010-88001817E-mail：苇茎汤由苇茎、薏苡仁、桃仁、瓜瓣四药组成，是治疗肺痈的名方。其最早在备急千金要方 外台秘要方 及金匮要略方论（宋代赵开美本）中均有记载，大众对其本原出处多认为是千金方，而此方中药物种类、药物剂量在临床应用时常出现模糊与混淆，对于临床运用苇茎汤的煎服法亦有不同。为正本清源，守正创新，本文对苇茎汤的本原出处、药物种类、剂量与煎服法进行考辨，并提供一定的临床应用经验以飨同道，以求在临床中取得更佳的疗效。苇茎汤的本原出处考辨苇茎汤出自备急千金要方一说由来已久，在目前可查阅的古籍中，最早出现“千金苇茎汤”一词之处，为金匮要略方论肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七的附方中记载：内文2.indd 7422023/2/28 10:35:39中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 743“千金苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升 上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服当吐如脓”。因汉代孙真人尚未出世、千金方尚未撰写，故可知此方非张仲景所录，应是宋代林亿重校金匮要略方论时所收效验之方1。当今所存的日本嘉永影宋刻本备急千金要方 卷第十七中载：“治咳有微热，烦满，胸心甲错，是为肺痈又方 苇茎切，二升，以水二斗煮取五升，去滓 薏苡仁半升 瓜瓣半升 桃仁三十枚 上四味咀，纳苇汁中，煮取二升，服一升，当有所见，吐脓血”，此版本未经北宋校正医书局林亿等人校勘，保持了唐抄本的面貌。虽此处未予方名，但因其与“千金苇茎汤”一方药物组成、功效主治、服药后反应高度相似，且有“千金”二字为引导，故认为金匮要略方论中的“千金苇茎汤”引自 备急千金要方。以此缘故，苇茎汤又被称为千金苇茎汤，在方剂学第5版教材及之后教材多将苇茎汤本原出处归入 备急千金要方。然而备急千金要方一书，为孙思邈“博采群经，删裁繁重”所得，并非孙思邈一人所作。又查阅外台秘要方 第十卷载：“古今录验又疗肺痈苇茎汤方。剉苇一升 薏苡仁半升 桃仁五十枚，去尖皮两仁者 瓜瓣半升 上四味，咀，以水一斗，先煮苇令得五升，去滓，悉纳诸药，煮取二升，分在服，当吐如脓”，此处亦有一“苇茎汤”，其与前两种版本苇茎汤之药物组成、功效主治、服药后反应亦基本一致。外台秘要方为唐代王焘收录秦至唐代中期的诸家医方之书，每有摘录必言明所录之书或作者，具有一定的文献学价值，且 古今录验的成书时间（627年）要早于千金方（650年）2。由此推测出，苇茎汤目前可知的最早出处为古今录验，其后分别被备急千金要方 外台秘要方所收录，前者未录方名，后者录为“苇茎汤”；后宋代林亿又将备急千金要方载录的此方收录于金匮要略方论的附方中，并取名为“千金苇茎汤”。苇茎汤的本原出处应是外台秘要方引 古今录验，由邓中甲教授、贾波教授等主编的方剂学教材中指出了苇茎汤的真实本原出处3-4；苇茎汤可以被称作“千金苇茎汤”，但备急千金要方却不是苇茎汤的本原出处。苇茎汤的本原药物种类考辨备急千金要方 外台秘要方 及金匮要略方论3个版本的苇茎汤中，对于各药物的记载略有不同，今应用于临床亦有可疑之处，故在此考辨如下。1.苇茎与芦根、苇根、苇叶考辨 苇茎为苇茎汤的君药，为苇茎汤方药中最重要的一味，故尤其需正确选用。在备急千金要方 金匮要略方论 所用均为“苇茎”；外台秘要方中所用为“剉苇”，即用刀切割后的苇茎。后世医家在临床中常将苇茎与芦根混用互替，需知在备急千金要方 外台秘要中，芦根、苇茎并不混用，此处苇茎并非指芦根。在本草纲目草部第十五卷中引诗疏言：“苇之初生曰葭；未秀曰芦；长成曰苇”，可知“芦”和“苇”为同种植物，只是处于生长的不同阶段。而“根”为“木株也”（说文解字卷六），为地上部分枯萎后地下仍保留的部分，为根茎；“茎”为“众枝之主”（说文解字卷一），为地上部分中最主干的部分，故芦根、苇茎在药用部位上并不相同。清代 本草问答卷上六 中说苇茎“中空而直上”“功专于升”，可知其气主升；而芦根可“利小便，治噎哕，反胃呕逆，不下食”（本经逢原 卷二），可知其气主降，若遇肺痈不升之反而降之，是引邪深入，不能达到“吐脓血”“吐如脓”的目的，从功效而言亦不可用芦根代替苇茎。张锡纯在医学衷中参西录第二卷 亦认为苇与芦不可混用：“苇与芦原系一物，其生于水边干地，小者为芦，生于水深之处，大者为苇。芦因生于干地，其色暗绿近黑，故字从卢（卢即黑色），苇因生于水中，其形长大有伟然之意，故字从韦”；并认为苇根较苇茎更优：“根居水底，是以其性凉而善升，患大头瘟者，愚常用之为引经要药（无苇根者可代以荷叶），是其上升之力可至脑部，而况于肺乎？且其性凉能清肺热，中空能理肺气，而又味甘多液，更善滋阴养肺，则用根实胜于茎明矣”，但张锡纯临床治疗肺痈时，却亦未选苇根一药；其言荷叶可代苇根，临床中亦不可，因两药功效相去甚远。故用苇茎汤治疗肺痈时，不可以芦根或苇根代替苇茎。而现代临床多用芦根代替苇茎者，既有未辨明之由，又有无奈中华人民共和国药典（以下简称 药典）未载、药房未备之因。有学者认为，苇茎以鲜嫩者为最好，若秋冬季节无鲜品，初秋时可采下鲜嫩苇茎晒干以备用5。另在外台秘要方 第十卷（明程衍道刻本）的苇茎汤方后，有后人批注出诸苇茎汤的药物组成比较其中记载“仲景伤寒论云：苇叶切二升，千金 范汪 同”，此时用苇叶而非苇茎。因宋代金匮要略方论中之记录仍为“苇茎”，且 千金中为苇茎而非苇叶，此“苇叶”或因传抄