围术期使用地佐辛导致胆囊增大1例分析_刘维峰.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac的联系。还有 研 究 表 明，VE 可 以 引 起 AE 的 发 生4，抗NMDA 脑炎偶尔可以发生于单纯疱疹病毒性脑炎(Her-pes Simplex Virus Encephalitis，HSE)等病毒感染之后7。该患者早期的脑脊液出现总蛋白增多、白细胞总数及淋巴细胞增多，血象明显增高，容易考虑 TBM，而脑脊液中糖、氯化物比率无明显降低也是不支持的地方。在病因不明的情况下，诊断性治疗无效，应尽快排除其他病因可能。2017 年“中国自身免疫性脑炎专家共识”指出7，病毒性脑炎急性期脑脊液抗 NMDA 抗体阴性，但少数 HSE 患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时脑脊液病毒核酸转阴而抗 NMDA 抗体呈阳性，属于感染后 AE，病毒感染是AE 的诱因之一7。在排除了结核感染可能性之后，单疱病毒感染的证据印证了该患者就诊时出现的脑炎正是病毒感染恢复期诱发的 AE，这也可以解释为什么后期以激素冲击为主的免疫抑制治疗获得了明显的效果。VE 继发AE 的症状有精神行为异常、记忆力下降、运动障碍、自主神经功能障碍、言语障碍，偶有癫痫发作、意识水平下降等症状，而视神经炎较为少见8。有文献报道了以视神经炎作为 NMDNA 相关性脑炎首发症状的病例，经过免疫抑制治 疗 之 后 获 得 了 好 转9-10说 明 视 神 经 炎 可 能 是NMDA 相关脑炎的特征之一，而对于该病的认识尚需更多病例的积累。目前对于 AE 的认识还有限，发病机制也尚未明确，只能通过病因学的排查，结合影像学表现、脑脊液的检测结果等，来帮助临床医生明确诊断和选择合理、高效的治疗方案，以改善预后，减少视神经炎及其他并发症3。参考文献 1伍海燕 病毒性脑炎与自身免疫性脑炎的比较及鉴别J 中国社区医师，2018，34(33):5-7 2王赛赛，马艳，刘洋 脑脊液检测在结核性脑膜炎早期诊断中的研究进展 J 结核病与胸部肿瘤，2019，41(1):95-101 3赵永波，刘功禄 结核性脑膜脑炎诊断与治疗J 临床内科杂志，2009(12):804-807 4李想，何志义 病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎的研究进展J 中国临床神经科学，2020，28(5):584-589，594 5李春，黄波，韦朝阳 自身免疫性脑炎发病机制研究新进展 J 当代医学，2018，24(12):185-186 6Frohman L，Dellatorre K，Turbin，et al Clinical characteristics，diagnostic criteria and therapeutic outcomes in autoimmune opticneuropathy J Br J Ophthalmol，2009，93(12):1660-1666 7关鸿志 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识J 中华神经科杂志，2017，50(2):91-98 8付子垚，任海涛，薛岚平，等 成人病毒性脑炎后自身免疫性脑炎的临床特点J 中华医学杂志，2020，100(25):1933-1936 9Motoyama，Shiraishi K，et al Anti-NMDA receptor antibody en-cephalitis with recurrent optic neuritis and epilepsyJ inshoShinkeigaku，2010，50(8):585-588 10Taraschenko O，Zabad Overlapping demyelinating syndromeand anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis with seizures J Epilepsy Behav ep，2019，12:100338收稿日期 2022 03 17(编辑佳佳)围术期使用地佐辛导致胆囊增大 1 例分析*基金项目:河北省邯郸市科学技术研究与发展计划项目(21422083073)刘维峰1白笑梅2杨晓宇1张易南11河北省邯郸市第一医院056002;2邯郸邯钢医院关键词围术期地佐辛胆囊增大不良反应中图分类号:614文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.03.042围术期镇痛是临床医生最常面临的问题之一，其合理的药物选择和用药时间等极为重要。地佐辛是围术期镇痛常用药物，本文通过对 1 例围术期镇痛使用地佐辛导致胆囊增大的病例进行分析，为临床判断和处理此类病例提供参考。1病例资料1 1一般资料患者男，65 岁，身高 175cm，体重 85kg。患者半年余前无明显诱因出现大便不成形，有大便带鲜血、伴左下腹疼痛，上述症状间断出现，饮酒后加重，未在意，期间未治疗。2021 年 3 月 11 日行 M 检查，结果显示:乙状结肠下段肠壁增厚，管腔狭窄。今为进一步治疗来我院，门诊以“直肠癌”收治入院。发病以来神志清、精神可，小便正常，大便每天 1 次，大便不成形并带有鲜血，大便颜色正常。近半年体重无明显变化。既往史:否认高血压、糖尿病、心脑血管病史，无药物过敏史。1 2诊疗经过3 月 13 日，患者入院后完善相关检查。3月 13 日 CT 平扫+增强(16 排)检查所见:胆囊不大，壁厚薄均匀，未见阳性结石影。3 月 17 日，行腹腔镜直肠癌根治术(dixon)，手术前 20min 静脉注射地佐辛 5mg，手术结束后每4h 缓慢肌肉注射地佐辛，持续 48h。围术期使用地佐辛镇痛，镇痛效果良好，患者无不适症状。术后以脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)1 440ml+普通胰岛素注射液 15IU+复合磷酸氢钾注射液 2ml+氯化钾注射液 1 5g+浓氯化钠注射液 40ml+鱼油脂肪乳注射液 100ml+注射用水溶性维生素 1 支+脂溶性维生素()注射液 10ml+多种微量元素()注射液 10ml(qd，静滴 3 月 18 日4 月 14 日)进行肠外营养。以乙酰半胱氨酸溶液吸入用 0 3g+布地奈964J Med Theor PracVol.36，No.3，Feb20232023年第36卷第3期医学理论与实践德混悬液 1mg+特布他林雾化液 5mg(tid，雾化吸入，3 月1720 日)祛痰。4 月 3 日，凌晨患者出现右肩放射性疼痛，轻微腹膜炎体征，先转为右上腹疼痛，墨菲征阳性，给予地佐辛注射液止痛无效。体温最高 38，肝功能检测:总胆红素48mol/L，血常规检测:白细胞 28 21 109/L，中性粒细胞24 76 109/L，CT 检查所见:胆囊体积增大。超声检查所见:胆囊体积增大，大小 121mm 44mm，轮廓清晰，胆囊壁毛糙，胆囊内充满细密点状强回声。考虑胆囊炎可能。后仍每日腹痛明显。药师建议停用地佐辛，更改治疗方案:注射用间苯三酚(40mg，bid，4 月 38 日)解痉，注射用帕瑞昔布(40mg，bid，4 月 38 日)镇痛。以注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(0 5g，bid，4 月 412 日)治疗胆汁淤积，请感染科会诊，与临床药师共同决定以碳青霉烯类药物注射用比阿培南(300mg，q6h，4 月 311 日)抗感染。4 月 8 日，患者腹痛明显减轻，仍有腹痛感。行超声检查所见:胆囊大小 115mm 46mm，较之前有所减少，轮廓清晰，胆囊壁毛糙，增厚，呈“双边征”，胆囊内充满细密点状强回声。药师与医生讨论决定，此治疗方案有效，停用间苯三酚和帕瑞昔布，继续抗感染、抗胆汁保守治疗，药师每日回访，关注患者腹部疼痛情况。4 月10 日，患者体温恢复正常，略有腹痛感，较之前减轻。复查血常规，白细胞 9 5 109/L，恢复至正常值，感染得到控制，决定明日停用抗生素。4 月 12 日，患者腹部疼痛症状消失，出院。1 个月复查超声胆囊体积为 75mm 36mm，恢复正常。2地佐辛与胆囊增大的相关分析21不良反应相关性评价地佐辛与胆囊增大的关系:(1)时间相关性:患者用地佐辛注射液前，CT 显示胆囊未出现明显异常，表明胆囊增大与术前使用其他药物无关。经查阅资料，患者在术后使用其他药物均对胆囊无影响。使用地佐辛后出现右上腹疼痛，墨菲征阳性，超声显示胆囊体积增大。药师建议停用地佐辛镇痛，进行保守治疗，病情好转，疼痛减轻，定期复查胆囊体积恢复正常。因此在时间顺序合理。因此，该患者使用地佐辛与胆囊增大因果关系评价为肯定。(2)文献支持:地佐辛是一种合成的阿片受体激动拮抗剂，起镇痛作用是由 受体和 受体介导的，是 受体部分激动剂和 受体部分激动剂，10mg 地佐辛镇痛效果与 10mg 吗啡相当，但不易引起呼吸抑制和成瘾性1。近年来，阿片类药物的滥用越来越受到大家的重视，地佐辛成瘾性较低，在我国按第二类精神药品管理。地佐辛及阿片类镇痛药物常见的不良反应包括恶心、呕吐、头晕、嗜睡等3。阿片类镇痛药不良反应相关也包括罕见的 Oddi 括约肌痉挛/功能障碍3。药师查阅文献，发现多篇文献报道阿片类药物可引起Oddi 括约肌收缩异常。有外文文献报道:外源性药物在 Od-di 括约肌功能障碍高危人群中起着补充作用。吗啡、芬太尼、可待因增加了相波的振幅和频率(通过阿片受体)以及基底压(通过非阿片受体)。张强等4 报道:常规剂量的吗啡，可提高胆总管压、Oddi 括约肌基础压、收缩波幅及收缩频率。地佐辛能引起胆道平滑肌和括约肌收缩，可能进而加重胆道相关疾病的恶化，所以在胆囊手术中应慎用地佐辛。综上所述，考虑患者胆囊增大可能与使用地佐辛镇痛有关，使用地佐辛引起 Oddi 括约肌功能障碍，因此建议医师停用地佐辛，更改治疗方案，改成非甾体抗炎药，用间苯三酚与帕瑞昔布联合镇痛。2 2地佐辛引起胆囊增大的原因分析已证实阿片类药物可改变 Oddi 括约肌节律性收缩。阿片类药物主要通过作用于阿片受体(主要为 受体)产生肠道功能抑制2。地佐辛腹腔注射抑制肠道运动，这可能与其对外周和中枢、受体的激动作用有关7。Wu 等5 报道:常规剂量吗啡和 Ap-237可增加 Oddi 括约肌基础压、阶段性收缩频率和阶段性收缩幅度。吗啡可增加胆总管压水平，对 Oddi 括约肌有兴奋作用。曲马多对 Oddi 括约肌运动有抑制作用，降低 Oddi 括约肌基础压和阶段性收缩幅度水平。所以，通过作用机制可发现，阿片类药物可能引起胆囊增大。3胆囊增大后的药物治疗调整参考急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)，药师建议停用地佐辛，使用间苯三酚解痉，帕瑞昔布镇痛。间苯三酚直接作用于平滑肌解痉，其半衰期约为 15min，起效快，作用时间短，与其他解痉药相比不具有抗胆碱作用，对正常的平滑肌作用小，只对发生痉挛的平滑肌起作用。帕瑞昔布为选择性 COX-2 非甾体抗炎药，抑制前列腺素的产生，减少疼痛，达到治疗的目的。选择性非甾体抗炎药特点比非选择性的胃肠道反应小，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗胆汁淤积，通过恢复细胞质膜的流动性，促进解毒过程中硫基的合成来利胆，加速胆汁排泄，减轻肝细胞内淤胆，抑制胆汁淤积。另外，药师建议加服消炎利胆片，能够减轻由于胆汁淤积引起的上腹部疼痛。对于炎症的控制，根据指南，患者体温38，白细胞计数为28 21 109/L，白细胞高，年龄较大，体温偏高不降，感染较重，考虑使用碳青霉烯类药物注射用比阿培南抗感染。经对症治疗后，患者疼痛减轻，感染得到控制。4讨论目前尚未检索到地佐辛引起 Oddi 括约肌异常收缩及胆囊增大的报道，但是地佐辛说明书中提到胆囊手术者慎用本品。地佐辛能引起胆道平滑肌和括约肌收缩，进而加重胆道相关疾病的恶化。此病例中，及时重整医嘱，控制炎症，减轻患者疼痛，最终患者胆囊恢复正常。临床在围术期用药时，尽管阿片类药物镇痛效果强，但也要警惕其不良反应，避免滥用。在胆囊手术采用超前镇痛模式镇痛时避免使用阿片类药物，优先考虑非甾体抗炎药。重点关注特殊人群用药，在胆囊手术中慎用地佐辛等阿片类药物，当使用阿片类药物镇痛时，密切观察患者胆囊的变化。医