汪瀚教授从肾论治眩晕临证经验_牛飞.pdf

基金项目:国家中医药管理局中医药循证能力建设项目(2019XZZX NB001)。作者简介:牛飞(1997)男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为锥体外系疾病研究。E mail:通信作者:汪瀚(1975)男，汉族，硕士研究生，主任医师、副教授、硕士研究生导师，研究方向为神经系统变性疾病等。E mail:汪瀚教授从肾论治眩晕临证经验牛飞1汪瀚2*孙兰婷21.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥230031;2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031【摘要】文章总结汪瀚教授从肾论治眩晕的临证特色，并附病案举例。汪瀚教授认为从肾入手是治疗眩晕的其中一种思路，病机主要有精亏血虚，脑髓失养;阴虚阳亢，水不涵木;命门火衰，水泛清窍。治疗上以补肾填精为总则，在自拟方“补元止眩汤”基础上随证加减，并活用厚味之药，平补阴阳，使气血通调，眩晕自解。【关键词】眩晕;水不涵木;补元止眩;辨证论治【中图分类号】749.4+1【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)02 0066 03Professor Wang Hans Clinical Experience in Treating Vertigo from KidneyNIU Fei1WANG Han2*SUN Lanting21 Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China;2 The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，ChinaAbstract:This article summarizes the clinical features of Professor Wang Hans treatment of vertigo from the perspective of kid-ney，with examples of medical records Professor Wang Han believes that starting from the kidney is one of the ways to treat vertigoThe pathogenesis mainly includes deficiency of essence and blood，and dystrophy of brain marrow;Yin deficiency and Yang hyperac-tivity，water does not contain wood;The fire of the gate of life has declined，and the water has cleared the orifices In the treatment，the general principle is to replenish the kidney and essence On the basis of the self prepared formula“Buyuan Zhixuan Decoction”，itis added or subtracted according to the syndrome，and the medicine with thick taste is used flexibly to level the yin and yang，so thatthe qi and blood can be adjusted，and the vertigo can be resolved by itselfKey words:Vertigo;Water Does Not Contain Wood;Buyuan Zhixuan;Syndrome Differentiation眩晕是以头晕眼花为主要表现的病症，轻者闭目可止，重者如坐车船、旋转不定、不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒1。可归属于现代所说的梅尼埃病、良性位置性眩晕、后循环缺血、高血压病、颈椎病等相关疾病2。历代医家多以“风、火、痰、瘀”为眩晕基本病机，主张从清痰降火，滋阴息风治疗眩晕。汪瀚教授认为眩晕多具有反复发作，病程较长、病情缠绵不断的特点，根据张景岳所提出的“无虚不作眩”理论，认为风、火、痰、瘀皆是眩晕发作之标，而其根源在肾。提出从肾论治眩晕的思路和方法。笔者有幸跟随汪瀚教授学习，获益良多，现将其从肾论治眩晕的临床经验总结如下，以供临床参考。1病因病机1.1精亏血虚，脑髓失养脑为髓之海，为神明之所处，又称元神之府，是人体生命活动、精神活动和感觉运动的主宰。中医认为肾主蛰藏，具有潜藏、封藏、闭藏精气的生理特性，故又称肾为封藏之本。肾主藏精，精能化生脑髓。正如 灵枢经脉中所云:“人始生，先成精，精成而脑髓生。”3 955肾中精气充足，则脑髓得以充养，其主宰感觉的功能可正常发挥，则视物精明，听觉灵敏，协调平衡。若先天不足，或年高体虚、年老精衰、纵欲过度、过度恐惧、劳损日积，均可导致肾精肾气衰减，脑髓化生无源，则视物旋转，听觉不明，协调失衡，甚则仆倒。正如 灵枢海论中所云:“髓海不足，66中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2则脑转耳鸣。”3 1124肾精又是化生营血之本源，与脾胃运化产生的水谷精气共同构成了人体阴血的来源，正如景岳全书所论:“血即精之属也。”4 483人体生长发育来源于肾气之始动，阴血之充养。精可化血，血亦养精，精血可相互滋生和相互转化，二者正常的转化，使人体五脏六腑、清窍得到精血滋养而发挥正常生理功能。精充则血旺，精亏则血虚。因此，肾精亏虚之证往往多兼见血虚之候，临床多见眩晕，腰膝酸软，耳内蝉鸣，兼有心烦不寐，健忘，面色苍白。1.2阴虚阳亢，水不涵木临证指南医案中“肝阴虚风上巅，头目不清”5 点明眩晕的病机为肝阴不足，化生肝风上扰颠顶所致。苏纳等6 统计了近 10 年中医药治疗眩晕的文献，发现涉及到的证型中，肝阳上亢证型占比 16.7%，仅次于痰湿中阻型，由此可见，肝阴不足亦是眩晕发病的主要病因。肾为一身阴阳之根本，肾阴充盛滋养肝阴，肝阴充足能补养肾阴，肝肾之阴充足，可防止肝阳过亢，保持肝肾阴阳协调平衡，二者相辅相成，互滋互制。肾阴不足，则水不涵木，木无所涵，升发过旺;肝阴不足，阴不维阳，阳亢风生，风阳主动，两动相搏，扰动清窍，发为眩晕。临床表现为头晕耳鸣，甚则面赤头痛，口干口渴，消瘦，五心烦热，潮热盗汗，舌红脉数多见。1.3命门火衰，水泛清窍痰饮作为人体津液流转障碍、水液代谢异常而产生的病理产物，所致之病，变状百出，眩晕最为常见。伤寒论中便有关于苓桂术甘汤、真武汤等经典方剂治疗痰饮致眩的记载。元气虚而痰饮泛，痰饮致眩，使其病情疑难、症状复杂、反复发作，终成顽疾，并贯穿疾病始终。肾藏元阳，主运化水液，津液的生成取决于肾阳的蒸腾气化功能。居寒凉之地、过服苦寒清凉之品或年老体衰，均可耗伤元气，导致肾阳不足，命门火衰，以致火不暖土，脾运化水液及升清功能无法正常发挥，如 石室秘录所论“肝得命门而谋虑无不借命门之火以温养之也。”7 若命门虚衰，下焦虚寒，阴寒无所制，则不能温制水液，亦不能温养脾土，脾失其运，则痰饮内生，饮为阴邪，随处流转，阻于清窍，发为眩晕;脾升清失权，水谷精微上输头目无力，亦可致眩。多见视物旋转伴有畏寒肢冷、小便情长，或头重如裹、呕吐痰涎，或食少多寐，或随体位的改变而加重。2治虚为本，酌兼其标汪瀚教授认为眩晕以虚为主，兼杂风、火、痰、瘀，关键在肾。治疗上提倡治虚为本，兼治为佐，以温肾补虚为治疗大法，佐以祛风、化痰、活血、降火，攻补兼施，使邪气祛而元气未损，虚损补而邪寇未留。正如张景岳所云“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”4 240。2.1组方特色黄帝内经曰:“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味。”3 69寥寥数语点明了中医治疗虚损疾病的准则。汪瀚教授在临证经验基础上，自拟“补元止眩汤”加减，屡获良效。以“人参、山药、熟地、当归、川芎、山茱萸、醋香附、炙甘草”八味药组方。方中以熟地为君，取之“专补肾中元气”之用，具有填骨髓，益真阴之功效;人参性温，微苦，归于心脾肺肾，补一身之元气，凡脏腑气虚，皆能补之;当归入肝脾，补血活血;川芎性微温，归于肝胆，具有行气开郁，辛散通达之用，并能直达脑部元神之府，现代研究4 表明可明显改善脑供血不足引起的头晕、健忘、失眠等症，效果颇显;山药入肝脾肾经，治诸虚百损，疗五劳七伤;山茱萸补肾固精，收涩固脱，本草新编谓之为“补肾脏之精，以安五脏之药”9;汪瀚教授认为眩晕患者多兼杂情绪因素，临床上佐以香附行气解郁，醋制能引入肝经，增强其行气活血之效，使上述诸药补而不滞;炙甘草健运中焦，并可调和以上诸药。诸药合用，补泻兼施、刚柔并济、精血得调、情志得畅，眩晕自解。2.2随证加减临证发现，眩晕一症，虽以虚为主，但多兼杂它邪，情志郁结亦是其致病因素，临证用药不可拘泥于补虚之法。因此，汪瀚教授以“补元止眩汤”为基础方，辨证论治，随证加减。若兼风痰者可加全蝎、白附子、僵蚕、防风、升麻等祛风宣散之药;若火热甚者，加龙胆草、山栀子、川楝子泻火除烦;兼湿邪者，重用苍术化湿，并适增茯苓、泽泻渗泄湿浊，湿去则眩止;湿聚成痰则需半夏、陈皮等化痰之品;痰湿日久化火者，加南星、竹茹泻火除烦;久之经络不通，瘀阻清窍者，加川芎、当归、地龙活血通经;汪瀚教授临床上亦根据患者情志郁结因素，酌加合欢花、郁金、佛手等开郁之品。2.3活用厚味之法临证遣方用药上，汪瀚教授注重使用厚味滋补之药，如山茱萸，其思路来源76中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2于 内经提出的气味厚薄理论:“味厚则泄，薄则通;气薄则发泄，厚则发热。”3 56熟地、山茱萸属于气薄味厚之药范畴，具有沉降、封藏、收涩之性，可收敛元气，匡扶正气;张锡纯认为山萸肉能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，且收涩之中兼具条畅之性，敛正气而不敛邪气 10。汪瀚教授在运用大量厚味药物填补肾精的同时，佐以少量气厚味薄之品，如干姜、肉桂等，取“少火生气”之义，以达升发、激发阳气之功，使得补而不滞。3验案举隅杨某，男，53 岁，2022 年 3 月 5 日初诊，主诉“反复头晕 3 年，伴耳鸣 1 年余”。患者 3 年前因工作压力较大出现头晕眼花，视物旋转，伴恶心呕吐，耳鸣健忘，身体疲乏，不耐劳累，口服药物后好转，后间断反复发作，每次发作持续数分钟至数天不等，夜寐差，舌质暗红、有瘀点，舌下络脉紫暗、迂曲扩张，苔白，脉弦涩。中医诊断:眩晕(肾虚血瘀证)。药用:熟地 15 g，当归10 g，人参10 g，山药20 g，山茱萸10 g，醋香附10 g，桃仁10 g，红花 10 g，赤芍 10 g，川芎 8 g，地龙10 g，炙黄芪 20 g，炙甘草 6 g，合欢皮 20 g。15 剂，水煎后温服，每日1 剂，早晚分服。2022 年 3 月 21 日二诊:患者头晕症状较前有所缓解，可做少量体力劳动，近日腹胀满伴有纳差，口干口渴，大便 2 3 日一行，便质偏干。舌暗淡，苔薄黄，脉沉涩。应在前法填补肾精、化瘀通络的基础上，佐以行气消积之药。处方:一诊方去炙黄芪，加醋延胡索 10 g，麸炒枳实 10 g，柏子仁 20 g。15 剂，服法同前。按:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”3 1101，眩晕的病机在于上气不足，指精气血津液等不能上行充养脑髓，致头目失于濡养而产生的病变。肾中精气不足，髓海不足，证见眩晕反复发作，耳鸣健忘;先天不足，后天乏源，脾失健运，胃气上冲，则见恶心呕吐;患者年近五旬，肝肾气血始衰，气虚失于推动、温煦，可见身体疲乏、不耐劳累;且眩晕日