宣阳达闭法治疗抑郁症初探_余宗明.pdf

书书书2023 年 3 月第 46 卷第 1 期成都中医药大学学报March 2023，Vol.46，No.1Journal of Chengdu University of TCM中医经典传承创新宣阳达闭法治疗抑郁症初探余宗明，罗杰，刘渊(成都中医药大学，四川成都611137)【摘要】本文基于对“达闭”思想的梳理探源，提出宣阳达闭法的应用价值与空间，结合抑郁症之临床表现、病理机制等与 黄帝内经相关理论探讨，得出邪气内闭、脏腑阳气郁遏，是抑郁症发生的重要环节，认为宣阳达闭法可以作为抑郁症的治疗方法之一，给出相关方药实践及临床案例佐证，并讨论达闭思想对于抑郁症预防治疗的启示。【关键词】抑郁症;宣阳达闭;黄帝内经;邪闭扰神;气郁属肺【中图分类号】221.3;749.4【文献标识码】A【文章编号】1004-0668(2023)01-0001-05【DOI 编码】10.13593/ki.51-1501/r.2023.01.001【引文格式】余宗明，罗杰，刘渊.宣阳达闭法治疗抑郁症初探 J.成都中医药大学学报，2023，46(1):1-5.【开放科学(资源服务)标识码(OSID)】【基金项目】国家中医药管理局“第四批全国中医优秀人才研修项目”(J20184832009);成都中医药大学杏林学者项目(030054093)【第一作者】余宗明，男，1996 年生;硕士研究生在读;E mail:1319603144 【通信作者】刘渊，男，1971 年生;博士，教授，硕士生导师;E mail:liuy60s 随着社会的快速发展，在威胁人们健康的疾病目录上，精神类疾患的排名在逐渐上升。有调查资料显示，我国抑郁障碍的月患病率为 2.0%，2010 年世界卫生组织发表的世界精神卫生调查研究(WMHS)结果显示，发达国家、发展中国家的抑郁障碍年患病率分别为 5.5%和 5.9%。大约72%的抑郁症会复发，15%的患者会自杀死亡1。抑郁症作为一种常见的心理障碍，发病机制目前尚不明确，可由多种原因引起，以显著而持久的情绪低落、愉快感缺失为核心症状。中医对其辨治主要从肝、心、脾、肾、脑等脏腑入手，从郁证、失眠、癫证、百合病、善忘等角度进行论治。笔者认为抑郁症的辨治应不仅限于以上观点，黄帝内经中“苍天之气，清净则志意治”“诸气膹郁，皆属于肺”等理论在抑郁症的治疗还有待阐发，阳气闭郁导致脏腑功能失常与抑郁症发生机理之间的关系还有待进一步探讨。1达闭思想素问生气通天论云:“故圣人传精神，服天气，而通神明，失之则内闭九窍。”素问灵兰秘典论云:“主不明则十二官危，使道闭塞不通，形乃大伤，以此养生则殃。”达闭是 黄帝内经重要的养生思想，由于摄生不当，引起官窍闭塞，疾患立见。对于因闭致病，历代医家有具体阐释，如 中藏经论痹指出:“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，痹而不仁，故曰痹”，景岳全书风痹中论述:“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病者”，将脏腑气血，被邪气闭阻，引起的一类疾患定义为“痹”病并加以讨论，与肢体经络疼痛麻木为主的狭义痹病不同，属于广义的痹病概念。痹作为一类疾患，具有其疾病特征。特征一，阳气少，阴气盛的身体状态。素问逆调论云:“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”特征二，突然遭受邪气的侵袭，且邪盛势急，深入影响脏腑气血可能性大，以风寒湿邪气的属性来看，阳虚阴盛者更易遭其重感，这也暗合第一层特征。素问痹论提到:“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”特征三，郁阻部位较深入。灵枢寿夭刚柔提出:“病在阴者名曰痹”，并指出“五脏为阴”“筋骨为阴”。综上，治疗此类疾患应及时透达邪气闭阻，恢复脏腑气机舒畅，尤其要保持五脏阳气的充盈通达，概言之为1成都中医药大学学报2023 年第 46 卷宣阳达闭。2抑郁之发抑郁症属于现代医学抑郁障碍的范畴，以兴趣低落、愉快感缺乏、兴趣丧失，并伴有相应的思维和行为改变，是常见的精神障碍1。中医对抑郁症归于情志疾患进行讨论，主要认为是内伤七情导致，从百合病、癫症、不寐、郁证等中医病症入手论治抑郁症，疏肝理气、养心安神、行气活血、清热化痰、补火助阳、养阴清热等法是学界公认的治郁之法。除七情内伤发病机理外，抑郁症发作是否有其他因素影响值得进一步探讨。2.1邪扰情志之理素问生气通天论扼要指出:“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。”生气通乎天地，人与自然界的各种生命信息相互交感，如果能顺应四时的变化之道，人的阳气是能始终保持其生理功能，五脏安和，志意调达，如若违背，则贼邪六淫，侵害机体，阳气郁遏，脏腑失调，浊邪害清，志意失调。黄帝内经天人相应思想明确了情志类疾患不仅是“尝贵后贱，虽不中邪，病从中生”的七情内伤导致，也可因邪气闭阻，阳气失宣，五脏逆乱，进而影响情志。2.2气郁属肺之思对于 黄帝内经中“诸气膹郁，皆属于肺”的理解和认识目前学界尚存在争论2 6，主要表现在对“气”字的释义，有作“燥”解，或泛指为“天之气”，亦有解释为“一身之气机”。笔者认为“诸气膹郁，皆属于肺”之“气”是泛指的六淫之气，结合 素问痹论 “风寒湿三气杂至，合而为痹”“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕”有助于理解。由于“肺气通于天”“肺为华盖”的生理特征，风、寒、湿等邪气，侵袭机体，最易首感于肺，闭阻肺之气机，出现咳喘呕逆等肺失宣降的表现以及烦满不悦等气机失调的精神表现。对于肺系失调而致情志疾患的发生，金匮要略百合狐惑阳明毒篇亦有明证“百合病，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默如有神灵者，身形如和，其脉微数”。心肺阴虚导致心肺调达气血的作用失常而出现神志病症，故外邪侵袭内闭肺心之阳气，气机调达失常出现情志问题亦是顺理成章。需要注意的是“气郁属肺”是对抑郁症辨治思路的一种提示，有别于七情内伤、肝失条达等情志致病机理，外邪或病理产物深入影响脏腑气血运行，进而出现相应的情志症候。邪气闭阻脏腑气机出现情志疾患当然不局限于肺，脾、胃、三焦等气机易受邪气影响的脏腑都是辨治重点。3治郁变法 宣阳达闭抑郁症患者症状繁多，但将其按照中医阴阳属性归类，则属阴的表现居多，带有负面消极感。素问脉解云:“所谓欲独闭户牖而处者，阴阳相薄也。阳尽而阴盛。故欲独闭户牖而居。”素问宣明五气云:“五邪所乱，邪入于阳则狂，邪入于阴则痹，搏阳则为巅疾，搏阴则为喑，阳入之阴则静，阴出之阳则怒，是谓五乱。”“独闭户牖而居”“喑”“静”与抑郁症诊断标准中兴趣丧失、无愉快感、精力减退或疲乏感有密切联系，其所对应的机理更是对抑郁症的治疗有重要提示。“阴尽而阳盛”“邪入于阴”“搏阴”“阳入之阴”都反馈出阳气不足或郁遏，阴气盛凌的状态。所以抑郁症的一部分阴性证候从阳气不足、阳气郁闭上着手治疗是合乎中医之理的，紧要处是具体辨析抑郁症出现阳郁与阳虚的病理变化过程及脏腑虚实。其中以阳气闭郁为主的，以宣阳达闭之法论治较为允当，宣是宣通透散邪气，特别是寒、湿、痰、饮等属阴的邪气，宣阳既是疏达邪气以升清阳，又是畅达三焦、开通玄府、振奋阳气使之布散正常，如此则脏腑气血运行无碍，人体与自然界的生命信息正常交通。聚焦于邪气导致的脏腑郁闭的环节，根据闭郁层次部位、邪气相兼类型，选用能宣阳达闭的升阳开玄风药、化痰除湿药、宣降肺胃药等。将宣阳达闭思想引入到抑郁症辨治预防具有现实价值。其一:广义“痹”病理论中的达闭思想在邪气内闭脏腑气机、病久不去内舍其合、分层次维度透邪除闭等方面有系统性指导意义。其二:抑郁症躯体症状突出，如疼痛、疲乏、胃肠症状等。有研究表明半数以上的抑郁障碍患者有躯体症状7，躯体化症状在抑郁障碍患者普遍存在，且受生活方式及饮食习惯影响8。改善抑郁症患者的躯体症状是治疗环节的重要部分，痹病理论及相应方药可提供有力支撑。其三:抑郁症现代病理机制的相关研究表明免疫炎症因子在抑郁症的发生发展中起重要作用，有望以免疫调节途径为靶点，使用抗炎药物来改善抑制状态9;抑郁症与神经病理性疼痛之间存在共病联系，二者互为致病因果，虽然共病的机制尚未完全明确，但发现神经炎性反应是二者发病共同途径之一10。所以狭义痹病中蕴含的达闭思想及其方药也可以通过调节免疫炎症因子及改善神经病理性疼痛应用于抑郁症的防治。综上，宣阳达闭的思想在抑2第 1 期余宗明 等宣阳达闭法治疗抑郁症初探郁症治疗中具有较广泛的应用空间，可作为郁证、百合病、不寐等治疗常法外的一种临床变法。4宣阳达闭治郁方举隅半夏厚朴汤在临床上广泛应用抑郁症的治疗，既单独使用，也与常规西药、其他疗法等一起使用，可有效改善抑郁患者抑郁量表得分，对胃癌术后抑郁、产后抑郁、青年抑郁、躯体症状占优势的抑郁、卒中后抑郁等具有良好疗效11。按方剂学的认识，半夏厚朴汤是一个治疗痰气郁结的处方，具有行气散结、燥湿化痰、降逆止呕的作用。把半夏厚朴汤的方药组成拆开来分析，其也具有散寒除湿、宣肺通阳的作用，其中生姜、紫苏叶散寒解表、宣通阳气，半夏、茯苓燥湿化痰、平降逆气，厚朴行气温中、宽胸利气，全方药物主要归肺、胃、脾经，而乏疏肝行气之药，却能在治疗抑郁症取得良好效果。从实践证明抑郁症出现的气机郁闭不只限于肝气，还有肺气、脾胃之气等。麻黄附子细辛汤、麻黄汤等宣通阳气的组方辨证用于抑郁症的治疗也有佳效。姜文静等12 报道用麻黄附子细辛汤加味治疗抑郁症，在栀子淡豆豉汤、黄连温胆汤、小柴胡汤等前方治疗不效的时候取得了满意疗效。刘敏等13 介绍王庆国运用麻黄细辛附子汤加味辨治抑郁症也取得桴鼓之效。刘宝琴14 展现了国医大师许润三妙用麻黄汤治疗抑郁症的经验。彭宁静等15 介绍王明杰巧用麻黄、桂枝、细辛、羌活等开玄府、辛通阳的风药治愈曾以二陈汤、逍遥散、抗抑郁西药等收效不佳的抑郁症。林锦等16 运用网络药理学对麻黄 细辛对药的化合物组分通过多成分、多通路、多靶点的复杂调控对治疗抑郁障碍提供了现代研究机制的证据。麻黄汤、麻黄附子细辛汤等宣达阳气、开通玄府的方药的临床实践揭示了抑郁症包含有邪气阻遏、玄府不畅、阳气闭郁的病机，用风药升散透泄以宣阳达闭针对治疗确能效如桴鼓。千金翼方载录“草寒食散”，治心腹胁下支满，邪气上冲，又心胸喘悸不得息，腹中漉漉雷鸣，好独卧，常欲得热，恍惚喜忘心中怵惕，如恐怖状，短气呕逆，腹中防响，五脏不调，如此邪在于内而作众病，皆生于劳苦，若极意于为乐，从风寒起，治之皆同，服此药，旦未食时以醇美酒服二方寸匕，不耐者减之，去巾帽，薄衣力行方。钟乳、附子、瓜蒌根、茯苓、牡蛎各一分、桔梗、干姜、人参、防风各一两、细辛、桂心各五分、白术三两半，上一十二味各捣筛，治千杵。以酒服之二匕，建日服之，至破日止，周而复始。18 此方所主病症“好独卧”“欲得热”“恍惚喜忘心中怵惕”“如恐怖状”与抑郁症表现相似，观此方药物，除有一个小剂量的瓜蒌牡蛎散生津潜阳、畅通津行，也从另一方面佐证此方所主为百合病一类的情志疾患，其余诸药以宣肺通阳、温阳除湿为主，治疗劳苦妄作、风寒内遏、阳气闭郁而出现的肢体、情志证候。5医案印证洄溪医案中记载一失魂案例，“平湖张振西，壁邻失火受惊，越数日而语发，无大寒热，烦闷不食，昏倦不寐。余视之，颇作寒暄语，而神不接。余曰:此失魂之证，不但风寒深入，而神志亦伤。不能速愈，亦不可用重剂，以煎方祛邪，以丸散安神，乃可渐复。时正岁除，酌以半月之药而归。至新正元宵，始知身在卧室间。问前所为，俱不知也。至二月，身已健。”17 徐灵胎将病名定为“失魂”，失魂对应现代疾病诊断的哪一具体病名尚不可知，但应当属于精神类疾患，根据其症状描述推测类似抑郁障碍或焦虑障碍。因其风寒之邪深入，闭塞脏腑气机，神志出现异常，治以汤药升阳透散、宣畅气机，以丸散药安神定志，后果得愈。此案虽起因于受惊恐慌，但徐灵胎慧眼独具，辨治不拘泥于七情内伤，从风寒邪气深入闭阻脏腑立论，开闭为急，安神为缓，理法论治丝丝入扣，为治疗情志疾病提供新的思路。罗某，女，54 岁。2021 年 11 月初，不明原因突然出现失眠，寡言少语，情绪低沉，身体酸痛不适，口干、便溏等，在川北医学院附属医院诊断为重度抑郁。服百乐眠、盐酸氟西汀胶囊、奥氮平、阿普唑仑等抗抑郁药后自觉改善不大，且出现脸肿，故求