新医科背景下医学生叙事能力培养路径的探究_罗娟.pdf

第 23 期(总第 797 期)科学咨询 人才培养 175注：成都大学CC国家众创空间2021年度创新创业教育专项课题“基于叙事医学的临床实践模式推动创新创业教育的探索”（项目编号：ccyg202101003）；四川省基层卫生事业发展研究中心2021年课题“基于人文医学视角下医师岗位人文胜任力评价指标体系的研究”（项目编号：SWFZ-21-C-72）。作者简介：罗娟（1990.10），女，汉族，四川眉山人，硕士研究生，讲师，研究方向为叙事医学、医学人文教育。*通信作者：王玲（1990.06），女，汉族，四川资阳人，硕士研究生，护师，研究方向为叙事医学、护理管理。2018年教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局启动实施“卓越医生教育培训计划2.0”，对新医科建设进行全面部署，计划主要涉及新理念、新结构、新模式、新质量和新体系五个方面。计划特别提到要发展有人文课程相结合的医学专业“新结构”，对未来医生的知识结构提出了新要求，新医科建设需要主动设置和发展新兴医学专业，并推动现有医学专业的改革创新。2020年，国务院办公厅印发 关于加快医学教育创新发展的指导意见，强调以新内涵强化医学生培养，加强“救死扶伤的道术、心中有爱的仁术、知识扎实的学术、本领过硬的技术、方法科学的艺术”的教育，培养医德高尚、医术精湛的人民健康守护者。从16世纪的解剖学到20世纪青霉素的问世，医学技术一直在经历着重大变革，然而现代医学的蓬勃发展并未让人们摆脱疾病的困扰。从医学模式的演变来看，医学人文的作用日益凸显，但技术如何与人文相结合、人文教育如何落地是我们一直在探讨的重要话题。2001年美国Rita Charon教授正式提出叙事医学（narrative medicine），并定义为“由具有叙事能力的临床工作者所实践的医学，叙事能力是指认识、吸收、解释、并被疾病的故事感动而采取行动的能力”1。以叙事医学为载体，有利于培养医学生观点采摘、讲医患故事、写平行病历的能力；通过叙事医学实践让医学生认识到医疗实践和自身存在的价值，提高医学生的专业认同度2。把叙事医学引入课堂，培养医学生的叙事能力，将人文教育由课堂延伸至临床实践，让人文真正落地，对培养医学生人文素养、优化医学人才培养结构至关重要。一、医学生对叙事医学的认知现状笔者采用便利抽样方法对本校大五临床专业学生进行问卷调查，共收回有效问卷50份。50名被调查的学生中62%的医学生表示从未接触过叙事医学，对叙事医学的内涵及应用不了解；38%的医学生表示接触过叙事医学，但对叙事医学的内涵及应用不太了解；没有学生选择接触过叙事医学，对叙事医学的内涵及应用很了解。12%的医学生表示对叙事医学完全不感兴趣，24%的医学生表示不太感兴趣，48%的医学生表示一般，16%的医学生表示比较感兴趣，没有学生选择非常感兴趣。二、国内外叙事医学存在的差异同一概念在不同的文化和不同的背景条件下会呈现出不同的特征和存在形式，因此要客观、全面地去看待不同国家的叙事医学，同时还应该充分地结合自己国家的文化和背景来进行对叙事医学的讨论。国外叙事医学的提出与发展是建立在一定的现实条件和基础新医科背景下医学生叙事能力培养路径的探究罗娟1，杨进1，何平林1，王玲2*（1.成都大学临床医学院附属医院；2.成都西囡妇科医院，四川成都 610000）摘 要：2018年发布的“卓越医生教育培训计划2.0”对新医科建设进行了 全面部署，计划主要涉及新理念、新结构、新模式、新质量和新体系五个方面。其中“新结构”要求形成有人文课程相结合的医学专业，新医科建设将推动现有医学专业的改革创新。2011年叙事医学进入我国，成为医学人文实践维度发展的重要手段，十年的发展，叙事医学在逐步改变临床思维。叙事医学的发展对新医科背景下医学生的创新培养、叙事医学属地化发展、医患共同决策有着重要意义。通过对我校大五医学生叙事医学的认知现状调查，发现医学生对叙事医学的认知水平比较低，对叙事医学的兴趣不高。基于此，本文提出“多元化视角观察叙事医学+理论课程实践课程”三位一体的医学生叙事能力培养路径。关键词：新医科；叙事能力；医学教育人才培养 科学咨询 第 23 期(总第 797 期)176之上的，在国外有众多的医务工作人员将记述和给患者讲故事作为他们医学工作的一部分，同时他们非常乐意将自己的亲身经历和感受讲述给同行或者大众听。国外的众多医务工作人员认为这是他们的义务和责任，另外比较宽松的工作环境也给他们提供了一个可以进行医学创作和积累叙事素材的平台，这就为国外的叙事医学教育创造了有利条件。但我国很少有关于叙事医学的著作出版，甚至了解叙事医学的医务人员少之又少。因为在我国超负荷的工作量和科研压力致使医务工作人员已精疲力竭，几乎没有剩余的时间去进行医学文学的创作，更难以在实践中去培养和提高自己的叙事能力。三、培养医学生叙事能力的意义（一）新医科背景下医学生的创新培养新医科建设需要主动设置和发展新兴医学专业，培养医德高尚、心中有爱的医务人员。叙事医学有三个核心要素，即关注（Attention）、再现（Representation）、归属（Affiliation）3，设置叙事医学课程培养医学生的叙事能力，有利于促进医学生更关注患者、实现以患者为中心的问诊、主动和病人对话、提高观点采摘能力。同时，医学生通过反思性写作再现医患故事，有利于提高医学生讲医患故事、写平行病历的能力；在写作思考的过程中实现共情，培养人文关怀能力，帮助其摆脱科学、技术的固定化思维，将共情和人文带到医学实践中，提高专业认同度。（二）叙事医学属地化发展叙事医学正式进入我国也只有十年，其研究仅限于少数人文学者，大部分医务工作者对叙事医学不了解，无论是理论研究还是实践应用，作为学科的建立条件还不足，目前仍处于推广、传播教育的阶段，因此发展叙事医学要从院校教育开始。培养医学生的叙事能力有利于丰富叙事医学的理论研究，形成闭环式的学科建设管理，包括科研能力（研究方向、科研产出、学术会议、成果转化等）、研究队伍（学科带头人、专委会设立等）、教育培训（医学生叙事医学教育的课程安排和学时等）、项目保障（组织架构、经费投入等）。叙事医学具有“使人文教育落地”的属性，根据属地化的理论研究成果和医疗实践相结合，对医生个人、患者、患者家属、医院及社会都具有实践价值。（三）实现医患共同决策医患共同决策（shared decisionmaking）是指患者和医生都要参与到医疗决策过程之中，医生为患者提供必要的资料信息，向患者解释治疗和替代方案，让患者选择符合他们独特文化和个人信仰的治疗方案的过程4。SDM以患者为中心，包含目前诊断、选择能力、选择说明、讨论风险和益处、考虑患者的倾向选择、做出选择六大因素5。目前在临床上的医患沟通以医生的告知为主，缺乏医患之间的有效互动，培养医学生叙事能力的重要目的就是让医学生学会倾听、了解患者的想法、解答患者的疑虑、懂得如何向患者及家属提问、关注和患者沟通中的细节、理解病人的故事、最后结合临床诊断与病人达成一致，制订出最优的治疗方案。医患共同决策是叙事医学的目的。四、培养医学生叙事能力的路径（一）多元化视角观察叙事医学叙事医学的两个主要工具是细读和反思性写作，叙事医学的发展中反思性写作在实践中的显示度更高。细读的第一步是在低年级开展读书报告会，拓展医学生的视野，增加阅读量，使医学生学会写医患故事，如对 叙事医学：尊重疾病的故事 当呼吸化为空气 医述：重症监护室的故事 鼠疫 第四病史我与地坛等中外书籍的经典语录进行摘抄，对书籍的内容进行回顾，在报告会上自由讨论，对部分章节进行点评。第二步是利用沙龙主题欣赏医学人文电影，如 我不是药神 心灵点滴 心灵病房 飞越疯人院，纪录片 中国医生 人间世 生门 无影灯下 手术两百年 等。欣赏影视作品是一种渗透式教育，可以在师生之间增加一个载体，不同于填鸭式教学，欣赏影视作品不仅可以提升学生学习的兴趣，还可以让学生更投入到教学中。文学作品和影视赏析是激发学生兴趣、增加互动和反思的重要途径。（二）理论课程叙事医学的理论课程需要学生有一定的医学知识，尤其是有一定的临床经验，因此可以在大四阶段开设，此时医学生有一定的临床见习经验。目前，国内第一本叙事医学教材是由郭莉萍教授主编的 叙事医学。本书共十个章节：医学的本质、叙事医学概论、叙事医学与共情、叙事医学文学作品细读、平行病历与叙事能力、医患沟通中的叙事医学、临床决策与叙事伦理、中外文学作品中的医患关系、用叙事的方式谈论死亡、从医学生向医生的转变。教材内容丰富，既注重知识架构的系统性，又循环强化概念，其最大的特点是在理论讲解后增加了相对应的医患故事，让学生学起来比较轻松、易于理解。（三）实践课程平行病历是叙述患者疾苦感受和医者进行共情、第 23 期(总第 797 期)科学咨询 人才培养 177 反思活动的医学叙事作品。书写平行病历是培养医学生叙事能力最重要的手段之一，大五的医学生进入实习，在临床老师的带领下和病人有深入接触，开始进行诊疗活动。集中倾听患者真实的疾病体验既有疾病的表现，又有心理的压力，更有思想的困惑，因此，书写平行病历要同步进行。平行病例包括标题、选材、时间、地点、人物、病情情景、心理情景、冲突、转折、情节、细节、抒情、说理、共情、反思等6。它除了像传统的病历给病人谈病痛的机会外，还鼓励病人说出想说却不习惯、不敢说的话，谈感情、聊心理，写平行病历不需要宣教、说大话，只要情真意切，不需要轰动的事件，仅凭真实生动的细节也能击中人心。在写平行病例的过程中，医学生会思考如何共建医患信任桥梁，如何从社会、心理、生理多维度关注患者，从而与患者构建共同体，打开患者的心结，实现临床共同决策，与患者共同抵抗病魔。平行病历的实践课程要形成讲撰写方法写平行病历老师评学生改同学讨论互评的连续过程。（四）建立叙事医学培训体系在新医科背景下，各医学院校应该储备一批具有叙事医学专业的人才，以便更好地为院校医学生讲授叙事医学的相关课程，让他们通过对叙事医学专业课程进行系统的培训，能够更好地掌握叙事技巧以更好地为以后的工作打下基础7。因此，想要顺利地开展叙事医学教育就必须要构建一个完善的教育培训体系，而这个体系的建立同时还需要有一套完整的课程设计与教学规划以及师资力量做支撑。可以在医院建立叙事医学的专门培训机构，这个机构对医生开放，同时也可以接待一定范围内的患者。因为在新医科背景下，不仅仅是医务人员可以作为叙事的主体，同样医院的患者也可以成为叙事的主体。在叙事医学培训的实际过程中，叙事医学教育者既可以是医院的医务人员，也可以是医院的相关管理人员。例如，可以邀请身边大家熟知的名医现身课堂讲授自己从医的经历和过程，让院校的医学生不断积累叙事医学的相关素材。医生讲述的亲身经历会显得更加生动和接地气，让医学生在现实的社会工作中能够更容易学以致用8。同时，医院实习生的带教老师也可以作为叙事医学培训的授课老师，他们对叙事医学的讲解能给学生带来很大的影响。此外，可以在院内建立微信交流群对所授课的内容进行交流，提倡医学生在培训结束后进行学习心得的交流，并在叙事医学培训结束后对医学生进行叙事能力评估，以促进医学生叙事能力的提高。五、结束语目前，医学生对叙事医学的认知水平比较低，对叙事医学的兴趣不高。新医科对医学生人文课程提出了明确要求，发展叙事医学、培养医学生叙事能力对医学生的创新培养、叙事医学属地化发展以及构建和谐医患关系具有重要意义。从目前临床专业本科的培养计划来看，人文课程设置相对比较少，临床实践中人文和技术的鸿沟仍然存在。因此，医学生乃至医务工作者叙事能力的提高要从院校教育开始，把理论课程、实践课程、文学作品、电影赏析等多元化教学方式结合起来，开设叙事医学课程，以期达到提高医学生观点采摘、讲医患故事、写平行病历的目的。叙事医学的发展仍是任重而道远，提高医学生专业认同度，培养医学生人文精神、人文素养和人文关怀能力，最后达到促进叙事医学事业整体进步的目标需要医学院校、医务工作者、人文学者共同努力。参考文献：1 郭丽萍.叙事医学 M.北京:人民卫生出版社,2020:4