小儿足踝关节训练预防先天性马蹄内翻足复发的临床应用_鄂莉莉.pdf

2022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine小儿足踝关节训练预防先天性马蹄内翻足复发的临床应用鄂莉莉1陈曦2万孟瑶2巴音桑3贺永宏41新疆乌鲁木齐市友爱医院乌鲁木齐市8300022新疆乌鲁木齐市妇幼保健医院乌鲁木齐市8300023新疆医科大学第四附属医院乌鲁木齐市8300024新疆阜康兵团第十二师222团医院阜康市831500摘要目的：探讨小儿足踝关节训练在先天性马蹄内翻足康复中的临床疗效。方法收集我院及新疆医科大学第四附属医院小儿骨科2019年1月至2021年6月收治的畸形完全矫正且正常佩戴外展矫正支具的1-3岁马蹄足患儿76例共95足，采用信封抽签的方式随机分为对照组37例46足，试验组39例49足。对照组采用佩戴外展支具，试验组采用小儿足踝关节训练+佩戴外展支具，比较两组治疗前后足踝关节活动度、pirani评分变化及优良率。结果：两组患儿治疗前被动足踝关节活动度差异无统计学意义（P0.05），治疗后试验组患足背屈、外翻角度、内翻角度改善优于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。两组患儿治疗前足功能Pirani评分差异无统计学意义（P0.05），经治疗两组足功能Pirani评分明显降低，差异具有统计学意义（P0.05）。经治疗对照组复发率17.2%；试验组复发率2.1%，差异具有统计学意义（P0.05）。结论：预防马蹄内翻足复发的康复治疗中：联合应用小儿足踝关节康复训练，其优良率高于单纯佩戴外展支具的患儿，更能有效的改善患足的足踝关节活动度，并且降低复发率。关键词小儿足踝关节训练、马蹄内翻足、复发先天性马蹄内翻足是最常见的先天性骨关节结构畸形疾病之一，发病率是0.1%0.4%（中国其发病率0.512%，农村高于城市，西部地区高于其他地区的流行特征）1。踝关节背屈 15，前足外展60-70，足中立位时，足内侧无皮肤皱褶，足外侧缘皮肤无弧形，距骨外侧头无法触及，跟骨后上方无皮肤褶皱即定义为畸形完全矫正2，畸形完全矫正后四种畸形中出现任意一种畸形即定义为畸形复发。Khan3等认为 Pirani 评分大于 1 分为复发。Thomas等4通过大量文献回顾，得出经Ponseti方法治疗后的马蹄内翻足复发率随时间推移逐渐升高的结论。目前国内外对于先天性马蹄内翻足术后患儿主要康复方法就是严格按照时间要求佩戴外展矫形器具。患儿从矫正术后1周岁后可夜间佩戴，持续4岁。本研究主要是采用小儿足踝关节CPM对先天性马蹄内翻足畸形矫正后的患儿进行早期康复治疗，改善肌腱、韧带、肌肉的延展性，达到肌力平衡，在康复训练的基础上监督患儿家属严格按照要求穿戴矫形鞋，从而降低复发率和致残率，从而提高其生活质量，为家庭及社会减轻经济负担。现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料收集我院及自治区中医院小儿骨科2019年1月至2021年6月收治的马蹄内翻足畸形完全矫正后的患儿76例共95足。对照组37人，男20人（单足15人，双足5人）共25足，女17人（单足13人，双足4人）共21足；试验组39人，男19人（单足13人，双足6人）共计25足，女20（单16人，双足4人）共24足。将符合诊断标准的马蹄内翻足的患儿采用信封抽签的方式随机分为两组。将患儿年龄、性别、治疗前Pirani评分进行统计学分析，差异无统计学意义（P0.05）。表1两组先天性马蹄内翻足术后患儿一般资料比较组别对照组试验组统计值P值例数（足）4649x2=0.1050.745性别男2019女1720年龄（月）20.633.27520.373.283t=0.3910.697治疗前Pirani评分0.1630.33420.1730.3154t=-0.1560.8761.2诊断标准先天性马蹄内翻足诊断标准（一般患足有四个临床表现）C（cavus）：高弓前足相对于后足固定的跖屈畸形。A（adductus）：内收前足相对于后足固定的内偏畸形V（varus）：内翻后足固定的内偏畸形。E（equinus）：马蹄踝关节固定的跖屈畸形。1.3纳入标准1.明确诊断先天性马蹄内翻足且经过治疗后畸形完全矫正的患儿；2.治疗前Pirani评分不能大于1分；3.患儿能严格按照要求佩戴外展支具患儿；4.年龄在1岁-3周岁；1.4排除标准1.体格检查肌张力、肌力明显异常；2.患有肿瘤、糖尿病、黄疸、肝肾功能异常的患儿；3.患足部位有溃疡、感染病灶者，膝关节畸形、髋关节脱位患儿；1.5评价标准观察并记录：1.矫正前、后的Pirani评分5-6，并据此评价矫正效果。Pirani评分方法：中足畸形包括距骨头发生覆盖率、内侧褶皱、外侧边弯曲三个征象，后足畸形包括空跟足、后部发生折痕、僵硬马蹄足三个征象，每个征象严重异常1分，中度异常0.5分，正常0分，所有的畸形统计得分最高为6分。29第4 期兵团医学第20 卷2.足踝关节活动度（PROM）7：背屈（0-25），跖屈（0-50），内翻（0-35），外翻（0-15）。Pirani评分指标：对先天性马蹄内翻足的患儿用Pirani评分进行比较，治疗后达到0优，0.5分为良，大于1分为复发，比较两组治疗前后的优良率与足踝关节活动度的变化情况。1.6治疗方法试验组：小儿足踝关节训练+佩戴外展支具：小儿足踝关节CPM：（1）摆放体位：必须保证在整个治疗过程中，患者的脚跟都跟搁板紧密的接触，如果发现脚跟与搁脚板未紧密接触，需关闭机器，重新固定。把脚放置在搁脚板上，使用狭长型绷带A绑紧固定；使脚后跟与搁脚板紧密接触，用绷带B从后面盖住突出的跟骨，再从脚底穿过固定；把脚踝托安装到仪器上，预先做好合理的设计使脚部紧密的固定在搁脚板上，拧紧螺丝；调节跟腱支撑件；调节腿弯支撑件；把儿童的腿安置在机器上；当使用此机器时，我们建议把另外一只腿也固定起来，保证不会左右摇摆；根据患儿的临床症状及足踝关节活动度调节训练模式。对照组：佩戴外展支具：患儿先天性马蹄内翻足术3周之后将石膏拆掉，然后马上佩戴足外展矫形支具，将支具与前开口高帮鞋相连接。如果患儿是单侧马蹄足，患侧要外展 65左右，健侧 35左右。对于双侧马蹄内翻足患儿，外展70。支具的杆与肩宽度相同，全天佩戴支具，保持3个月。一周岁以后时间缩短到夜间12小时佩戴支具，每半年要对支具进行更换。1.7统计学方法采用SPSS17.0软件分析处理数据，计量资料以均数标准差（-xs）表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行2检验。P0.05 表示差异有统计学意义。结果两组患儿治疗前被动足踝关节活动度差异无统计学意义（P0.05），对马蹄内翻足畸形完全矫正患儿进行随访（随访时间为6个月），76例 95足，试验组患儿应用小儿足踝关节训练+佩戴外展支具治疗，对照组患儿佩戴外展支具治疗，两组相比，治疗后试验组患足背屈、外翻角度、内翻角度改善优于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。两组患儿治疗前足功能Pirani 评分差异无统计学意义（P0.05），治疗后试验组足功能Pirani评分明显降低，与对照组进行比较，差异具有统计学意义（P0.05）。表2对照组和试验组治疗前、后足背屈角度的比较，足跖屈角度的比较（-xs）组别对照组试验组t值P值治疗前足背屈10.547.01010.828.438-0.1710.865治疗后足背屈9.359.69614.496.059-3.1200.002治疗前足跖屈44.893.57344.083.6331.0940.277治疗后足跖屈40.873.54439.804.3251.3180.191表3对照组和试验组治疗前、后足内翻角度的比较，足外翻角度的比较（-xs）组别对照组试验组t值P值治疗前足内翻35.543.83435.413.9310.1700.866治疗后足内翻36.095.66833.782.9812.5090.014治疗前足外翻10.003.49610.204.303-0.2560.798治疗后足外翻9.245.37111.943.794-2.8430.005表4对照组和试验组治疗前、后Pirani评分的比较（-xs）组别对照组试验组t值P值治疗前Pirani评分0.1630.33420.1730.3154-0.1560.876治疗后Pirani评分0.2720.51320.0610.19452.6750.009经治疗，对照组37例46足，复发率17.4%；试验组39例49足，复发率2.1%，两组进行比较，复发率的差异均具有统计学意义（P0.05）。表5对照组和试验组疗效的比较（n，%）组别对照组试验组x2值P值疗效评估优34446.6380.036差44复发81复发率17.4%2.1%讨论马蹄内翻足的治疗主要包括两个阶段，第一阶段为畸形矫正期，一般需要12个月时间，主要包括手法矫正和石膏固定；第二阶段便是畸形矫正后的支具维持期，需要佩戴足外展支具维持已获得的矫正及预防畸形复发，这个阶段至少需要3年的时间8。对于先天性马蹄内翻足，采用佩戴外展支具是目前公认的术后康复最有效的治疗方法之一，其有创性小，保证足踝正常发育的情况下维持其康复功能，成功率78%-90%9。有研究表明若在1-4岁期间，患儿未严格的遵循医嘱佩戴矫形鞋，很容易会使得跟腱、跖筋膜挛缩，进而导致畸形复发10，足外展支具依从性差是导致复发的主要原因11。儿童足踝关节CPM是根据足踝关节被动运动仪治疗系统，提供足进行三个方向的运动：跖屈与背屈、内翻与外翻，内收与外展。踝关节CPM配合常规康复训练治疗，能促进患儿双下肢运动功能的发育，有效预防或减轻异常姿势，提高平衡和步行的能力12。临床研究表明儿童踝关节异常姿势的早期纠正重大意义13-14，踝关节异常姿势的治疗目的在于纠正踝关节畸形，使其维持躯体平衡状态，改善下肢生物力学及纠正足部发育异常15。常规运动功能训练中，牵伸治疗受医师主观操作及技巧、患儿不配合等因素影响16；同时通过一定的手法牵、推拿按摩等虽能取得一定疗效，但随着年龄增长，患儿骨骼发育导致单纯手法难以达到纠正目的17。踝关节被动运动仪联合运动功能训练可明 302022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine显改善儿童踝关节被动活动范围、小腿三头肌肌张力等级、粗大运动功能18。本研究主要通过探索踝关节训练对先天性马蹄内翻足畸形完全矫正后患儿的临床疗效，总结得出：1.通过早期的足踝关节训练配合佩戴外展支具，复查随访半年后总结得出通过足踝关节的训练，可改善患足的足踝关节活动度，增大患足的背屈、外展角度，降低患足的内翻角度，从而降低患足的复发率，达到矫正残余畸形的目的；但是两种治疗方式对改善患足跖屈角度差异无统计学意义，两组患足跖屈角度均在正常范围；3.通过比较治疗前后的Pirani评分发现，通过足踝关节的训练可以延长患足跟腱，改善其跟腱挛缩程度进而促进患足的足跟发育，从而降低了Pirani的评分，对照组患儿复发的畸形大多是从背屈角度逐渐减小，跖屈逐渐僵硬开始的，进而造成跟腱挛缩，足跟负重面减少而影响其正常发育，逐渐再次发展为马蹄畸形；4.本研究主要选取76例患儿共95足，对照组有8足复发，复发率17.2%，试验组复发1足，复发率2.1%，研究表明通过早期积极的足踝关节训练可以降低复发率。先天性马蹄内翻足病理结果表明新生儿足踝部韧带为波纹状胶原纤维，其特点延展性好，而韧带、肌腱、肌肉的胶原过度合成，会持续到3-4周岁，该机制也可能是先天性马蹄内翻足复发的原因19。原因分析如下：做足踝训练一般都是在医院进行的，在做训练的过程中也是不断的提高和强化家长及患儿按时佩戴外展支具的意识，而对照组的患儿在家庭宣教这一方面就是完全依靠于家长和患儿的自觉性，在家是否按时佩戴外展矫正支具，这也是复发率高的一个至关重要的因素。本研究存在不足之处：1.患儿依从性差异大，由于患儿年龄差距大，1岁-2岁之间的患儿并不能完全听懂指令，测量足踝关节主动活动度，在该项研究里统一测量并比较的都是患儿足踝