徐书教授运用温阳托里透邪法治疗膜性肾病经验浅析_姚雯静.pdf

百家精粹 作者简介:姚雯静,硕士研究生在读,研究方向:中医药治疗肾脏病;通讯作者:刘兰英,主任医师,硕士生导师,E-mail:。徐书教授运用温阳托里透邪法治疗膜性肾病经验浅析姚雯静1,刘兰英2,徐书1,田哲菁2,朱碧秀1,蔡瑞怡1,闫英睿1,赵盈坤1(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100039)摘要:徐书教授善用经方治疗各类疑难杂病,在临床上治疗膜性肾病效果显著。徐书教授认为膜性肾病的核心病机为肾阳亏虚、邪气内陷,治疗时当扶正祛邪,宜用温阳托里透邪之法透邪外出。临床上常用麻黄附子细辛汤,邪散本固,则病自解。现将其应用温阳托里透邪法治疗膜性肾病经验总结如下。关键词:膜性肾病;温阳托里透邪法;徐书;临床经验 中图分类号:R 249,R 692 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0001-03 Professor XU Shus Experience of Applying Warming Yang and Expelling Pathogens Method in Treating Membra-nous Nephropathy/YAO Wenjing1,LIU Lanying1,XU Shu2,et al./1.The Third Affiliated Hospital of Beijing University ofTraditional Chinese Medicine(Beijing 100039,China);2.Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Beijing 100029,China)Abstract:Professor XU is good at using classical prescriptions to treat various difficult and miscellaneous diseases,and hassignificant clinical effects on membranous nephropathy.Professor XU believes that the core pathogenesis of membranous nephropa-thy is deficiency of kidney Yang and depression of pathogens.During treatment,it is necessary to strengthen the body and elimi-nate the pathogen.Therefore,Mahuang Fuzi Xixin Decoction is commonly used in clinical practice.Here is a summary of his ex-perience in the treatment of membranous nephropathy with the method of warming Yang and expelling pathogens.Keywords:Membranous nephropathy;Warming Yang and expelling pathogens therapy;XU Shu;Clinical experience膜性肾病(Membranous Nephropathy,MN)是原发性肾病综合征中常见的一种病理类型,以肾小球基底膜外侧、上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征,其中 80%的患者表现为肾病综合征,临床表现可见蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症,且此病易并发血栓、栓塞。研究显示,近510 年我国的 MN 发病率呈明显上升且有年轻化的趋势1-3,其治疗研究也因此受到了高度关注。目前,除基础治疗外,病情控制不良者多使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,虽有一定疗效,但仍有2030%患者疗效不佳4。在诸多进入终末期肾脏病的高危因素中,大量蛋白尿及其持续时间长是最重要的因素。国内多项研究表明,中药复方在改善 MN患者临床症状、降低蛋白尿、改善肾功能等方面有显著优势5。徐书,男,主任医师,教授,北京中医药大学临床特聘专家,世界中医药联合会肿瘤外治委员会副会长,中华中医药创新肿瘤联盟理事。徐书教授从医 30 余载,勤研经典,博涉诸家,形成了“脉证病机”辨治学术体系,提出“阴阳为纲,六经为目”“以脉诊为中心,以经方为龙头、时方为龙尾,专病专方专药画龙点睛”的学术思想,尤善以经方辨治各种疑难杂症,在治疗肾脏病中积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随学习抄方,获益良多,现将徐书教授运用麻黄附子细辛汤治疗膜性肾病的经验总结如下。1膜性肾病的中医病因病机目前,膜性肾病还未有统一的中医诊断,根据其主要临床症状,一般将其归为“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。现代医家多认为其主要病机为本虚标实,病位涉及肺、脾、肝、肾,其发病的基础是脾肾亏虚,不同病理阶段可出现风、湿、热、痰、瘀等病理要素,故治疗时应重视健脾补肾,同时兼顾祛风、清热、祛湿、活血通络等6。徐书教授认为本病证属本虚标实,主要累及肺、脾、肾三脏,其根本病机为肾阳亏虚、邪气内陷,主要病理因素以湿、瘀为主,可兼见寒、热。膜性肾病患者多先天禀赋不足,肾气亏虚,加之后天失养,久病劳倦、熬夜、饮食生冷等进一步损耗脾肾之阳气,二者不得互相温养,致素体阳气亏虚。此时外邪侵犯肌表,肺先受之,肺气升降失司,卫表不固无力抗邪,邪气入里内陷;或邪气直中,正气不足无力迫邪外出,邪陷难出。机体气机升降不利,脾肾运化蒸腾不足,津液输布异常,湿浊内生;气不行则血不畅,体内阳气无力化血行血,日久则瘀,湿瘀相搏,经络瘀阻,肾络不通。故临12023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine床多见脘闷纳差、大便稀溏、夜尿频多、肢冷腰酸等脾肾阳虚之见症,水液停聚可见水肿,血瘀不通可见肢节疼痛、活动不利、血栓、斑块等,脾肾失于固摄、肾络瘀阻,精微外泄可见蛋白尿等。2温肾托里透邪法徐书教授认为,膜性肾病病位根本在肾,当属少阴。病之三阴,阳气本虚,不能卫外固里。六经之中,少阳为阳枢,少阴为阴枢,自少阴可破阴回阳,司转开阖,故病在三阴应取之于少阴。阳气本虚,邪犯少阴,此时当祛邪扶正,因恐补益太过闭门留寇,当以祛邪为主,欲想散邪需给邪以出路,而少阴之出路在太阳。故本病以温阳托里透邪作为基本治疗原则,温阳以起下焦之元气,散邪以开太阳之卫气,托里以镇肾中之阳不随邪外透。临床常用麻黄附子细辛汤加减。麻黄附子细辛汤出自 伤寒论 第 301 条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”为少阴寒化之用方。方中麻黄二两,细辛二两,附子一枚炮制。用附子以温脾肾之阳,解少阴之寒;用麻黄以解表宣肺,透太阳之邪;佐以细辛辛温之性,沟通内外。伤寒寻源 中曰“借细辛为向导,引麻黄入散少阴之邪,而亟亟加附子温经助阳,托住其里,俾肾中真阳,不致随汗飞越,此少阴温经散邪之大法也。”即是此意。徐书教授在此取麻黄附子细辛汤温阳托里透邪之功,既温助脾肾之阳以鼓动邪气外出,又能托其真阳不随邪气外泄。同时麻黄附子细辛汤还可以调节肾的气化功能,以消水肿。针对不同的邪气,湿者当以祛湿,瘀者当以化瘀,热者当以清热,寒者当以散寒,风者当以疏风。邪气已去,本虚仍在,治疗后期应以扶正为主,根据患者阴阳虚损之不同,滋阴温阳之药应酌情加减。3临症加减膜性肾病患者多可见水肿,此为阳气蒸腾气化功能减弱,久病气机不畅,血行受阻,水液停聚,气血水互结,则发为水肿。徐书教授认为,水肿者当从气血而论:气足则化水充血,气虚则血瘀水停,“血不利则为水”,故消肿应注重调和气血。临床上多合用鸡鸣散、当归芍药散以通调三焦气血,气血畅则水自消。鸡鸣散出自 类编朱氏集验医方,此方注重调气,方中诸药均以气为胜,宣上、畅中、利下,三焦通畅,则水气自利,同时亦可泄肾中之寒湿。当归芍药散出自 金匮要略,主治气滞血瘀、血虚水停之证,此方血水同治,活血且不伤正。临床上,鸡鸣散和当归芍药散在治疗水肿方面均具有不错的疗效7,8。肾虚明显者,加生侧柏叶、杜仲以补益肾气,保护肾功能。久病多兼瘀,病程较长者,多有血行不畅,肾络瘀阻,加丹参、益母草等活血之品,以散肾络瘀结。气郁血停水肿者,加蝉蜕、土鳖虫以行气活血,蝉蜕轻清之品,善走气分,可助邪外出,土鳖虫走血分,二者合用以通调全身气血;若有下肢血管斑块、血栓者,可再加水蛭、全蝎等虫类药,以血肉有形之品增强活血逐瘀、通经活络之功。兼有热者,可加白茅根、土茯苓等清热利湿之品,并能有效改善蛋白尿9,10。邪实较甚者,加小剂量防风、荆芥各 36 克以鼓动体内之阳气,可助邪气外散,亦可“开鬼门”利水以消肿。4验案举隅张某,女,49 岁。2020 年 09 月 26 日以“双下肢水肿伴蛋白尿 7 年”为主诉来诊。患者曾于 2013年 5 月因“双下肢水肿 2 月”就诊于当地医院,查生化:血肌酐 45.7umol/L,总蛋白 50.7g/L,白蛋白29.2g/L;尿常规:尿蛋白(+),尿潜血(+);24 小时尿蛋白定量 1.73g。6 月于当地医院行肾活检:膜性肾病 2 期。后规律服用厄贝沙坦、百令胶囊,双下肢仍有水肿,24 小时尿蛋白波动在 1.5 2.4g。来诊时 24 小时尿蛋白定量 1.67g;生化:血尿酸 510mol/L,总胆固醇 9.96mmol/L,甘油三酯5.6mmol/L,低密度脂蛋白 6.65mmol/L。刻下症见:双下肢浮肿,腰酸痛,尿频尿急,无尿痛,反复泌尿系感染,畏寒明显,入睡困难,多梦易醒,小便量有时偏多,大便略稀,日 1 次。舌淡胖,边齿痕,苔白腻,脉沉弦。中医诊断:水肿,中医辨证:阳虚水停。治宜温阳化水、托里透邪,方以麻黄附子细辛汤合鸡鸣散加减。用药如下:麻黄 3g,制附子10g,细辛 3g,蝉蜕 10g,土鳖虫 10g,威灵仙 10g,秦艽 6g,丹参 20g,杜仲 10g,侧柏叶 10g,土茯苓60g,杏仁 10g,木瓜 15g,槟榔 10g,紫苏叶 20g,陈皮 20g,吴茱萸 5g,白茅根 60g,甘草 6g,防风3g,炒山楂 10g,元胡 10g,荆芥 3g,酸枣仁 40g。15 剂,每日 1 剂,早晚饭后温服。2020 年 10 月 24日二诊:复查 24h 尿蛋白 119mg。患者诸症状皆有好转,双下肢浮肿消退。舌淡胖,边齿痕,苔薄白腻,脉沉细。方以左归丸加减,用药如下:枸杞子 30g,山药 30g,生地黄 15g,熟地黄 15g,山萸肉 15g,金樱子肉 10g,菟丝子 30g,覆盆子 10g,川贝母 10g,荆芥 2g,防风 6g,丹参 20g,黄柏 10g,炒僵蚕 6g,海螵蛸 10g,土鳖虫 10g,侧柏叶 10g,杜仲 10g,土茯苓 60g,蝉蜕 10g,六月雪 10g。煎服法同上。后以此方随症加减,服药 2 月,无不适症状,24 小时尿蛋白定量在正常范围,2020 年 12 月 27 日复查结果为 136.5mg/24h。后患者网上复诊,时有出现劳累后下肢浮肿,无其他不适症状,舌淡胖,苔薄白。予济生肾气丸加减,随访至今,复查尿常规尿蛋白持续阴性。按:此患者膜性肾病迁延不愈,一派少阴寒化证,兼有泌尿系感染、失眠等热化之征,故当先治标后固本,防补益之品敛邪,治以温阳托里透邪,兼以清热、利水、化瘀。邪气要由里出表,寒化者当走少阴从太阳而出,故以麻黄附子细辛汤升托阳气,鼓邪从少阴而出。同时合用鸡鸣散,加杏仁、2四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023白茅根、土茯苓,宣上、畅中、利下,通调三焦气血,气血行则水自消,并加用山楂以开中焦营气