酗酒者肝移植公正分配的争议与未来方向_胡蝶花.pdf

2023 年 1 月中国普通外科杂志Vol.32 No.1第 32 卷 第 1 期China Journal of General SurgeryJan.2023 版权归中国普通外科杂志所有http:/酗酒者肝移植公正分配的争议与未来方向胡蝶花1，张欣2（1.中南大学文学与新闻传播学院 哲学系，湖南 长沙 410075；2.中南大学湘雅医院 医学伦理委员会，湖南 长沙 410008）摘 要 酗酒者肝移植的公正分配一直是生命伦理学研究领域备受争议的主题。这些激烈的争论围绕的主题主要包括：酗酒是疾病还是道德恶；酗酒者肝脏分配的责任（医学责任、道德责任以及责任能否作为稀缺医疗资源的分配标准）；公众意见在酗酒者肝移植分配中的作用。研究发现，绝对排除酗酒者的肝移植资格在当前的争论中不被支持，而伦理上的论证更倾向于支持降低酗酒者肝移植优先权的决定。为了进一步实现我国肝脏分配的公平性，需要加强酗酒者肝移植的个例评估，严格控制酗酒者肝移植术后的酒精摄入，并且重视公众意见在国家制定器官分配指南中的重要作用。笔者就当前酗酒者肝移植公正分配的争议现状作一综述，以期为临床器官分配及国家制定肝脏分配指南提供一定参考。关键词 肝移植；酗酒者；器官分配；伦理学，临床；综述中图分类号：R657.3Providing fair liver transplant allocation for alcoholics:controversy and future directionsHU Diehua1,ZHANG Xin2(1.Department of Philosophy,School of Literature and Journalism,Central South University,Changsha 410075,China;2.Medical Ethics Committee,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,China)Abstract The fair allocation of liver transplants to alcoholics has been a subject of great controversy in the field of bioethics.These heated debates cluster around the themes that mainly include considering alcoholism to be a disease or a moral vice,the responsibility of liver transplant allocation on alcoholics(medical responsibility,moral responsibility,and whether responsibility can be used as a criterion for the allocation of scarce medical resources),and the role of public opinion in liver transplant allocation for alcoholics.The investigations found that the consideration of absolutely excluding alcoholics from eligibility for liver transplantation is not supported in the current debate,and ethical arguments are more inclined to support the decision to give a lower priority to liver transplantation for alcoholics.To further achieve the equity in liver allocation in China,it is imperative to strengthen case assessment of liver transplantation in alcoholics,strictly control alcohol intake after liver transplantation,and put more 文献综述 doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.011China Journal of General Surgery,2023,32(1):117-127.http:/dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.011基金项目：国家留学基金资助项目（202106370089）；湖南省教育厅研究生科研创新基金资助项目（CX20210089）；中南大学研究生自主探索创新基金资助项目（2021zzts0001）。收稿日期：2022-06-23；修订日期：2023-01-03。作者简介：胡蝶花，中南大学文学与新闻传播学院博士研究生，主要从事器官分配公平性及医学伦理方面的研究。通信作者：张欣，Email:117中国普通外科杂志第 32 卷 版权归中国普通外科杂志所有http:/emphasis on the role of public opinion in the establishment of national guidelines for organ allocation.Here,the authors summarize the current controversial status of fair and equitable allocation of liver transplantation in alcoholics,so as to provide some reference for clinical organ allocation and national guidelines for liver allocation.Key words Liver Transplantation;Alcoholics;Organ Allocation;Ethics,Clinical;ReviewCLCCLC numbenumber r:R657.3酗酒者肝移植供体器官如何分配一直是生命伦理学领域备受争议的主题。肝移植是酒精性肝病终末期最为重要的治疗性手段，也是终末期肝衰竭患者唯一的生存机会。然而，当前存在肝脏供体稀缺，酒精性肝病患者发病数日益增多，肝移植的供体肝分配变得异常艰难。自上世纪 80 年代以来，关于酗酒酒精性肝病患者的肝移植资格就持续受到了关注。一些哲学和生命伦理学家认为即使酗酒作为一种疾病，但是患者仍然存在一定的行为自主权，因此酗酒者需要为其酗酒行为承担部分责任，当他们与其他类型的终末期肝病患者竞争稀缺的肝脏资源时，应该降低他们的移植优先级1-3；然而，还有一部分学者4-5考虑到酗酒者的责任评估将面临一系列经验性难题（包括无法判定患者的自愿性程度以及确定实施何种程度的惩戒，以及其可能破坏医患关系等），因而反对降低酗酒者肝移植优先级的这一做法。当前双方学者围绕责任是否应该作为衡量酗酒者供肝分配的标准，存在严重分歧未形成明确共识6。相关数据显示，酒精性肝病已经成为美国和欧洲肝移植最常见的肝移植适应证7-8，2015 年我国大陆地区约 16 万例死于酒精相关终末期肝病，其中约 3 万例死于酒精性肝硬化，约 13 万例死于酒精相关肝癌9。在可移植器官稀缺及等待名单上的患者数量与供体器官之间的差距越来越大的现实下，酗酒者肝移植分配的公平性问题不得不引起重视。本文通过对肝移植供肝分配的医学责任、道德责任以及责任是否作为稀缺医疗资源分配标准等争议现状进行综述，以期为临床器官分配及国家制定肝脏分配指南提供一定参考，并提出进一步的研究建议。1 酗酒被视为一种疾病或道德“恶”“酗酒作为一种疾病还是道德上的恶”是酗酒者接受肝移植治疗医学伦理争论的核心和焦点。如果前者是正确的，那么酗酒者就可能不需要为自己的疾病负责，将其排除在肝移植优先级名单之外是不公平的；如果后者是正确的，基于公平论的论点，酗酒是一种对自身都不负责任的行为，个体应该为自己对健康机会的挥霍而付出代价，这对那些非自身原因所导致的“无辜”的终末期肝病患者而言是公平的。围绕上述这些问题，产生了两种不同的观点：酗酒作为一种疾病，一部分人认为人们在一定程度上受到基因、成长环境及社会性或经济性压迫等因素的影响，不仅使得酗酒者产生严重的酒精依赖和成瘾，而且导致了酗酒者出现多种合并精神疾病从而丧失对疾病负责的自主性。1992年，美国酒精中毒与药物依赖委员会明确将酗酒定义为“一种主要的慢性疾病，其遗传、心理社会和环境因素会影响其发展和表现”10。2017 年，美国医学会重申“药物依赖（包括酗酒）是疾病，并且对 药 物 的 治 疗 是 医 疗 实 践 合 法 组 成 部 分 的 主张”11。当前，酗酒作为一种酒精使用障碍，是全球最普遍的精神障碍之一12，相当一部分研究已经表明，一个人选择酗酒与其酒精性基因有关。这些研究指出，酗酒必须被接受为一种疾病，在某些情况下，它具有遗传背景13，并且可能持续对患者健康产生有害影响14。酗酒使得酗酒者合并出现多种精神疾病，包括人格紊乱，精神分裂症，抑郁症和社交恐惧症等15。基于上述主张，酗酒应该被视为一种共病状态，而非一种道德缺陷16。因此，完全排除酗酒者肝移植需求权利是不切实际的。酗酒作为一种道德“恶”（morally vice）。这种观点主要来源于人们普遍的道德直觉，人们认为118第 1 期胡蝶花，等：酗酒者肝移植公正分配的争议与未来方向 版权归中国普通外科杂志所有http:/由长期酗酒导致的肝脏衰竭是酗酒者不节制的生活方式所引发的后果，酗酒者明知长期慢性饮酒会增加肝脏损伤或肝衰竭的风险却仍然选择此类健康风险性行为，酗酒者应该为自己的行为选择承担责任。排除或降低酗酒者的移植优先权被视为一项“惩罚性措施”，这一观点受到公众调查意见的证据支持。一些调查意见指出，公众不愿意将器官分配给那些酗酒者17-18，他们倾向于认为那是酗酒者“自作自受”（self-inflicted）的结果19-20。这些公众偏好调查表明了酗酒者在器官移植分配名单上的优先级通常较低，这更多地反映了公众的一种信念，即酒精使用障碍不是“疾病”，更多的是一种道德失败。随着对酗酒病因学的进一步认识以及成瘾医学学科的努力，研究界逐渐形成酗酒作为一种疾病的共识，这也被认为是酗酒的主流概念从道德范式向生物医学范式发生转变的重要过程21。当前研究在两个方面形成一致：一方面，酗酒作为一种疾病，是基因与其他外部环境（包括社会经济压力、成长环境等）因素共同作用的结果22，不能直接认为酗酒者对其导致肝脏衰竭负有全部的责任23-24。另一方面，道德评价不应作为降低或排除酗酒者肝移植资格的评判依据，即酗酒者不应当由于所谓的“自我放纵”而被划为移植治疗受歧视的人群，“除非我们假设获得新器官的资格需要某种程度的美德，否则从移植上排除酗酒者就是不合理的”25。因此，认为酗酒者“自作自受”的道德判断不被纳入对供肝分配资格的考虑之中。到目前为止，人们意识到将酗酒者排除在移植优先级候选者之外源于道德和医学争论的混合，并且无论是基于道德还是医学上的考虑，都没有充分的理由让酗酒者仅仅因为其酗酒史而被完全排除在肝移植治疗名单之外，道德争论的焦点进一步体现在酗酒者是否应该为其个人行为承担部分责任，以及降低他们接受肝移植优先级是否合理。2 酗酒者接受供肝分配的责任争论焦点 有关酗酒者肝移植的公平性争论是一个永恒的话题：将如此稀缺的医疗资源赋予酗酒者或酒精性肝病患者对其他非自身过错导致的肝衰竭患