血液透析患者合并新型冠状病...医院诊治建议（2023版）_吴晓静.pdf

J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1 规范与实施方案 血液透析患者合并新型冠状病毒感染瑞金医院诊治建议（2023 版）吴晓静，王伟铭（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海200025）关键词：血液透析；新型冠状病毒；氧饱和度；干体重中图分类号：R511；R459.5文献标志码：A文章编号：1673-6087（2023）01-0034-02DOI:10.16138/j.1673-6087.2023.01.010血液透析（血透）中心是人群相对密集的场所，且血透患者及陪同人员流动性大，每周23次规律往返医院，增加新型冠状病毒（新冠）感染风险。维持性血透患者本身基础合并症多、免疫力低下，新冠疫苗接种率低，为新冠肺炎危重症及死亡高危人群1。为早期发现血透患者新冠感染、甄别重症患者、规范诊治，瑞金医院特制定本建议供临床使用。新冠感染的诊断血透患者新冠感染的诊断，同一般人群新冠病毒感染诊断，参照新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）2。一、新冠感染新冠感染诊断依据流行病学史+临床症状+核酸/抗原。二、新冠肺炎新冠肺炎诊断为新冠感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常。血透患者新冠感染的治疗和管理一、病情分级及鉴别病情分级需综合考虑氧饱和度、呼吸困难情况、危险因素（高龄、糖尿病等）、肺部受累范围及进展速度，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）2分为以下4型。1.轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。2.普通型：有发热、呼吸道等临床症状，影像学可见肺炎表现。3.重型：符合下列任何1条：呼吸窘迫，呼吸频率30次/min；静息状态下，脉搏血氧饱和度93%；动脉血氧分压（arterial partial pressureof oxygen，PaO2）/吸 氧 浓 度（fraction of inspirationoxygen，FiO2）300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448 h内病灶明显进展50%。4.危重型：符合以下情况之一者。出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需在重症监护病房（intensive careunit，ICU）监护治疗。另外，由于血透患者本身基础疾病的复杂性，其在合并新冠感染后出现呼吸窘迫、氧饱和度下降等病情加重表现时，还需与患者容量负荷过多致肺水肿或血压控制不达标致心脏后负荷加重等情况进行鉴别。二、病情监测和管理策略（一）关于病情监测居家监测体温、血压，观察有无咳嗽、咳痰、胸闷等情况加重。当出现呼吸困难或气促，经过药物治疗后体温仍持续高于38.53 d，或持续腹泻、呕吐等情况，及时急诊就医。如有条件可居家监测脉搏血氧饱和度，警惕“沉默性低氧血症”，如脉搏血氧饱和度连续2次低于95%（数次呼吸、手指捂热或更换手指后），需及时就医。对于年龄大、长期卧床的患者，家人应加强对其看护和观察，了解患者的基础情况，比如意识状态、精神状态、食欲、基础体温、居家血压等。如果出现不同于平时的情况，要及时就医。通信作者：王伟铭E-mail:34内科理论与实践2023年第18卷第1期（二）关于对症用药1.无症状者：如无症状无需用药。2.对症治疗：如发热，体温超过38.5且经物理降温效果不佳，或体温未超过38.5但身体无法耐受、伴肌肉酸痛、头痛等症状，可使用对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛等退热药。但需注意退热药与复方感冒药等中成药勿同时服用、多种退热药勿同时服用、勿超剂量用药、勿超长时间用药，服用感冒药或退热药后勿饮酒。3.抗菌药物：勿盲目使用抗菌药物，如发热超过1周未缓解，需就医评估有无合并细菌感染，遵医嘱用药。（三）关于血透管理1.干体重管理：血透患者感染新冠后较常见恶心、胃纳差、腹泻等消化道症状，易出现短期内干体重下降。透析前评估体温、血压、胃纳、饮食、浮肿和胸闷等情况，及时调整干体重，避免因干体重不达标导致容量负荷过多加重呼吸道症状。多数血透患者尿量少或无尿，发热期间可适量饮水，但需有所控制，避免诱发急性心力衰竭。居家监测体重，透析间期体重增长不超过干体重的5%。2.营养管理：血透患者感染新冠后易加重高代谢状态，且由于消化道症状导致食物中能量-蛋白摄入减少，有条件的患者建议使用肾病患者专用的能量补充剂、营养补充剂，补充感染期间的蛋白-能量缺口。另外，由于透析过程中能量消耗的加剧，故需监测毛细血管末梢血糖（毛糖），及时发现并处理透析中低血糖等并发症。（四）关于收治入院1.收治入院指征：血透患者感染新冠后符合以下条件之一考虑收治入院。发热时间超过7 d未缓解；静息状态下脉搏血氧饱和度93%；胸闷气促，呼吸窘迫，呼吸频率30次/min；临床症状进行性加重，胸部CT提示新冠肺炎受累范围30%。2.入院后治疗策略：除常规治疗策略，如氧疗、经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygentherapy,HFNC）以及重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子、胸腺肽、丙种球蛋白等支持治疗等，需密切观察病情变化。密切监测氧合指数、血常规、淋巴细胞计数、D-二聚体和胸部CT影像，炎症因子如白介素（interleukin，IL）-6、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、铁蛋白等；立即予俯卧位治疗（16 h/d）；对于氧合指数进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，则可给予短时糖皮质激素、恢复期血浆/新冠特异性人免疫球蛋白等治疗；注意营养治疗，保证患者每日能量供应，积极防治并发症，预防继发细菌或真菌等感染；鉴于新冠感染后易出现高凝状态，建议在常规血透抗凝基础上，非透析日增加小剂量低分子肝素抗凝3-4，并严密观察出血倾向。瑞金医院诊治流程上海交通大学医学院附属瑞金医院（瑞金医院）血透患者发现新冠感染后，细化诊治流程如下：需居家监测体温、血压、胃纳情况。透析中心对每例上机患者筛查脉搏血氧饱和度，警惕“沉默性低氧血症”。透析患者感染新冠期间易出现明显消化道症状导致干体重短期内下降。故每次血透上机前应充分评估，及时调整干体重，避免出现容量过负荷情况。透析患者感染新冠期间出现高分解代谢，导致蛋白-能量缺口增加，需及时补充能量及营养补充剂。同时透析过程需监测毛糖，及时发现并处理低血糖并发症；如患者出现A.发热时间超过7 d未缓解；B.静息状态下脉搏血氧饱和度93%；C.胸闷气促，呼吸窘迫，呼吸频率30次/min；D.临床症状进行性加重，胸部CT提示新冠肺炎受累范围30%，建议收入院治疗。参考文献1El Karoui K,De Vriese AS.COVID-19 in dialysis:clini-cal impact,immune response,prevention,and treatmentJ.Kidney Int,2022,101(5):883-894.2国务院联防联控机制综合组.关于印发新型冠状病毒感染防控方案(第十版)的通知EB/OL.2023.http:/ J,Tang N,Gando S,et al.ISTH interim guid-ance on recognition and management of coagulopathy inCOVID-19J.J Thromb Haemost,2020,18(5):1023-1026.（收稿日期：2023-01-05）（本文编辑：王朝晖）35