血管内超声指导下零对比剂冠状动脉介入治疗一例_王体古.pdf

短篇？个案西藏医药年第卷第期（总期）血管内超声指导下零对比剂冠状动脉介入治疗一例王体古宋雷古桑拉姆格桑嘎瓦央金李静西藏大学医学院西藏自治区人民医院高 山心血管病区西藏拉萨中国 医学科学院阜 外医院北京病历资料患者男性，岁，藏族，以”胸痛年加重天“为主诉入院年前患者无明显诱因出现发作性胸背部疼痛，考虑为“急性冠脉综合征，型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全遂于前降支植入枚支架、并于右冠状动脉植入枚支架；此次患者于人院天前（）再次出现持续性胸背痛，伴全身抽搐，伴咳嗽、咳痰，于我院就诊完善心电 图提示：导联段抬高，导联段压低，型納尿肤：，心梗三项亦：，；肌酐（，初步诊断为：急性冠脉综合征，冠脉支架植入术后，慢性心力衰竭，糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病。考虑到患者已过急诊再灌注时间窗，故未行急诊造影与介入治疗。入院后予以抗栓、扩冠、稳定斑块、保护肾脏、控制血糖等对症治疗，制择期复查冠脉造影。检查及治疗患者入院予以药物治疗后症状明显缓解，但冠脉病变仍不明确，但因为存在基础肾脏疾病，肾功能较差，对比剂肾病风险极高，存在冠脉造影与介入治疗的相？面长期大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂也增加患者不良反应。针对该患者系和以下因素关联：、患者未遵循疾病特点，治疗天疱疮不规范，治疗中途更换不明药物病情恶化；、患者在呼吸心跳骤停前后电解质处于紊乱未有效纠正；、患者人院后一直处于意识障碍增加了疾病治疗难度，系与院外天疱疮个体化经验治疗缺乏导致患者皮下、毛细血管渗漏后出现高、的诱因是大量补液；毛细血管渗漏综合征的治疗特殊性是保证循环的条件下应限制人水量，这与患者全病程每天近以上的人量，必然导致患者出现液体超负荷；如果液体负荷超过基础水平的，死亡率可达；因为过多的液体局限于体表，出现器官功能障碍；因此需仔细权衡补液的利弊，以期获得支持治疗，又不影响对禁忌。在充分讨论并与患者家属沟通，知情同意后，我们制定了详细的手术预案：）使用极少剂量的对比剂完成该患者的冠状动脉造影检查；）根据造影检查结果，结合病变特点，在必要时采用血管内超声指导，而不使用任何对比剂，完成患者的介入治疗；）围手术期根据患者心脏功能进行水化，尽量减少对比剂给患者带来不良风险。患者造影检查发现前降支近中段支 架内狭窄，对角支狭窄，造影过程一共造影个体位使用对比剂。考虑前降支支架再狭窄病变是患者此次心肌梗死的罪犯病变，按照前期预案，在进行的检查发现原支架多处膨胀不全并伴有局限性内膜增生，近端支架的最小管腔面积，是患者此次再狭窄的主要原因。在指导下，确定了支架膨胀不全及再狭窄病变在透视下所对应的部位，经 棘突球囊、非顺应性球囊与切割球囊多次扩张，复查显示原支架膨胀不全已经被纠正，近端原病变处最小管腔面积增加到，已经达到较好的病变预处理效果，最终在病变处顺序使用，药物涂层球囊。为了确保患者安全，我们在手术结束前进行了重要器官的功能；、本例嗤血细胞综合症明显与免疫抑制剂使用不足，导致免疫介导相关。、患者全病程不低于的入量，导致后期心功能不全，并发肺水肿。、患者在天疱疮不规则用药，人为不当干预病程进展，出现表皮脱落，是引起患者大量液体渗出高度相关。、患者全身表皮脱落出现大量渗出后，在患者新生皮肤未长出前，大量渗出问题未能有效的解决。总之天疱疮的治疗，具有其自身的复杂性和个体差异性，该例患者的治疗中 出现的诸多亟待解决的难题是临床医生主要关注的重点。【参考文献】（略）本文责任编辑陈绍春西藏医药年第卷第期（总期）次造影，显示冠脉血流速度正常，支架膨胀良好，未见夹层及血肿，无对比剂外渗。整个介人过程中未使用任何对比剂，冠脉造影过程共使用对比剂。术后连续监测血肌酐，最高，较术前无明显变化。讨论近年来经皮冠 状动脉 介入治疗（，）的广泛开展大大提尚了冠心病患者的 临床预后，然而对比剂的使用不可避免的对肾脏造成了一定程度的损伤，称之为对比剂肾病（，），对比剂肾病是指使用对比剂后内并排除其他导致肾脏损伤的因素后，出现血肌酐绝对值升高或较基线水平增高，即可诊断为对比剂肾病；一般情况下进行冠脉造影及治疗的患者发生的发病率约为左右；然而在合并有慢性肾脏病和其他髙危因素的患者中，的发病率可提高至；且随着血肌酐基线水平的增高，的发病率亦随之升高；但值得注意的是因糖尿病而出现慢性肾脏病的人群，发病率将进一步升高。对比剂肾病同时也是是医源性肾损伤的第三大病因，其发病率、致死率均较高，故在需要进行冠状动脉介人造影或治疗的肾功能不全的人群中，对比剂的使用成为相对禁忌症。然而在行冠脉血管造影和经皮冠状动脉介人治疗的人群中，后者的发生率更高，可能的原因是对比剂使用的量在行冠脉血管造影的人群中更低；因此对比剂的剂量与的发生密切相关，是发生的主要危险因素；血管内超声成像（，）是一种将微型超声传感器放置于导管顶端再进入血管腔中央进行检测，通过发射和接受超声波，产生扇区图像，从而指导临床医师完成对血管的三维评估，增加对罪犯血管的认识；且对患者是损伤几乎为零，与血管造影引导支架植人相比，引导的药物洗脱支架植人术对主要心脏不良事件的 临床效果更好，特别是针对弥漫性长病变；目前普遍认为药物洗脱支架植人术后，较大的最小管腔直径被认为是预防支架再狭窄的主要因素，而的使用能更好的帮助临床医师掌握管腔直径由对比剂引起的 肾功能不全，通常是轻微和短暂的，但也可以发生持久性的肾功能不全和需要进行肾脏替代治疗。对比剂肾病是住院患者新发肾功能不全的主要原因，且在已有肾功能受损的患者中发生对比剂肾病的风险最高。它与死亡率的显著增加、慢性肾脏疾病的进展和医疗费用增加相关。目前对比剂的不良反应主要包括对比剂过敏、对比剂肾病、致栓效应，前两类不良反应是目前最常见的，因此对对比剂过敏及肾功能不全的冠心病患者，在进行临床决策时给 临床医师带来极大的困扰，所以如何降低对比剂带来的损伤成为了一个不可避免的 问题，目前最常应用增加水化以降低对比剂造成的肾功能不全的损伤，而的应用是减少对比剂不良反应的重要途径之【参考文献】张晗，窦 克非，宋 光远，等血管内超声指 导的零对比剂经皮冠状动脉介入治疗的安全性与有 效性分析中国循环杂志，（）：，；（）：，：；（）：，；（）：，：；（）：刘 传芬，王伟民，刘健，等血管内超声在 冠状动脉临界病变诊断和介入治疗中的应用中国循环杂志，（）：本文责任编辑姚建华术 前心电图术后首次心电图