叙事医学培养模式在妇产科教学中的应用研究_宋玉春.pdf

116 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2叙事医学培养模式在妇产科教学中的应用研究基金项目：滨州医学院烟台附属医院教学改革与研究立项项目（2021JGKTY23）作者单位：1 滨州医学院烟台附属医院妇科,山东 烟台 264100；2 滨州医学院烟台附属医院药学部，山东 烟台 264100通信作者：张赟，E-mail：宋玉春1 李雪芹2 张赟1【摘要】随着我国医学的飞速发展，临床上对医务人员的要求也越来越高。除了医学专业技术过硬之外，还应具备良好的医德及人文素养。叙事医学是指遵循生物社会心理医学模式，肯定患者在临床治疗中的主体地位，主动探索患者的心理过程，关注患者身心状态，作为一种临床情感实践理性干预患者的治疗与康复的医学模式。医学人文精神在临床实践中的重要性在近年来兴起的叙事医学中得到了完美体现。妇产科的临床工作具有特殊性质，它更需要医务人员对患者进行心理上的疏导以协助治疗或分娩的顺利进行。因此，叙事医学培养模式与妇产科教学的结合有广阔的前景，有助于培养出更符合社会期待的具备扎实专业基础和高度医学人文关怀精神的高素质医务人员。【关键词】叙事医学；教学；医学生培养；妇产科教育；教学研究；医学人文【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0116-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.030作为一种新兴起的医学模式，叙事医学的目的在于调整并改善医生与患者的相处模式，在肯定生物因素对疾病影响的同时，也强调社会环境、文化环境、个人感受对疾病发生、发展的作用1。到目前为止，国内关于叙事医学模式在临床实践中应用的研究还较为缺乏。随着医疗技术的进步，在追求临床服务科技化、精准化的同时，亦应重视患者自身心理状态对治疗效果的作用，在医疗人文服务领域有更高的要求。在所有临床科室中，妇产科对人文医疗服务的需要不亚于一些重症和临终关怀的科室2。妇产科教学实践融入以医疗人文关怀精神为主线的叙事医学培养模式是应有之义3。1 叙事医学理念与培养模式1.1 叙事医学理念的起源20 世纪以来，医学知识迅速积累，医学技术不断革新，医学成为一门专业化极强的学科，诊疗治病的成功率逐渐提升，人类的预期寿命稳步增长。然而，生物医学模式将“病”与“人”分离，把重心放在了对抗疾病，忽略了人的因素，越来越了解“抽象的疾病”，却越来越远离“具体的人”，因而不时陷入“技术至上”的误区。医学界内部对此早有反思。20 世纪 80 年代，美国医学会医学教育委员会及英国医学委员会提出要加强医学生的人文社会学教育，培养学生从生物机体层面、社会环境因素、心理健康因素全方位地解决临床问题的能力。2002 年，国际医学教育专门委员会发布的全球医学教育最基本的要求中列出了医学从业者应该具备的 7 种必要能力，其中 4 项是对医学人文素养的要求4。随着社会文明的发展、医患关系日趋紧张、医疗纠纷事件的增多、卫生资源分布不平衡的持续存在，叙事医学在医患之间的桥梁作用越发被凸显，叙事医学理念的出现是现代临床医学发展的自然结果，也是社会文明发展的必然趋势。培养医学生医学人文素质的课程，比如医患沟通学、应用心理学、医学伦理学等课程在医学教育高等学校的开设率逐年增加。叙事医学也逐渐走进我国医学研究者的视野。1.2 叙事医学的概念叙事医学就是通过叙事能力来实践的医学，指临床工作者通过与患者的深度亲切交流，了解患者的故事，从中继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 117进行反思，提炼出精华并为之进行重新阐释，在这个过程中为之发生情感触动5。叙事医学与基于证据的循证医学对立，它以叙事能力为基础，通过 3 种方式体现，第一是精细阅读（close reading），第二是反思性写作（reflective writing），第三是书写平行病历（parallel chart）。医学叙事能力是指医务工作者通过患者的讲述产生的反思能力，能够利用患者熟悉的现实世界的生活化语言写出对机械的科学世界的反思，使临床医务工作者脱离专业主义，达到与患者同呼吸共命运的高度共情境界。它强调认识、吸收、阐释和回应患者境遇的能力，有助于提高医务工作者的医学人文素质，传递医生人文关怀，是医学与文学的互相融合，是医生与患者心灵的互动。精细阅读来源于文学研究，是指立足文本、重视语境、把握文本的形式特征，从而得出文本的意义。此处的“文本”在广义上来看，也可以包括人在内的认知对象。已经有研究发现，精细阅读能够提升医务人员的共情力。如果说精细阅读重视“输入”，那么反思性写作则侧重“输出”，医务人员通过创意性的书写和交流，完成情景再现和意义建构。所谓平行病历就是指病历书写者在用生活化、情景再现化的生动的语言再现患者及其家属的情况，这样可以使患者及其家属与医生跨越专业隔阂进行真诚的推心置腹的交流，医生也能在交流过程中对患者及其家属的客观情况有更加具体的了解，同时也能了解到患者及其家属的心理状态、主观想法，这些情况的了解可以帮助医生做出更加利于临床治疗和患者期待的医学决策。1.3 叙事医学培养模式及其国内外现状叙事医学理念在西方的医学界和医学人文学术领域已经得到了广泛的认识和提倡，而我国目前对叙事医学的研究仍未全面展开。一些西方发达国家已将叙事医学理念纳入其医学生培育模式的框架之中。而相对应地，我国开设医学生职业素养培育课程的高等医学院校并不广泛，开设的学校中，医学人文社科课程也仅占总课时的 8.85%左右6。不难看出，叙事医学培养模式在我国还未受到重视，配套的教育环节还未得到切实实施。以传统的生物医学模式为纲仍旧是我国目前医学生培养的指导原则，侧重于医学知识传授和专业技能培养，忽略了医学生医学人文素质的培养和健全人格的发展。这样的医学培育模式下培养出的医学生可能专业技能过关，但是医学人文素质参差不齐，在参与临床实践中后，难以全面适应和掌控临床的工作。临床不仅是和客观存在的疾病打交道，而且是和每一个具体的人进行互动，甚至与每一个患者家属进行沟通。如果仅仅掌握专业知识，而医学人文素养缺失，那么学生便会缺乏对临床事件的反思能力，缺乏对生命的感悟和敬畏，这也是医患沟通之间的鸿沟，医生对患者生命的体察缺失是医患矛盾的一个重要原因。医生面对病患，不仅要关注他的机体客观属性，更要关注其社会属性和主观情感属性，以“生物心理社会”的新医学模式为指导原则，进行医疗实践7。撇开任何偏见，推心置腹地与患者沟通交流，了解他的经历与过往，感受他对疾病的恐惧与无助，疏解他的烦闷与无望，给予他支持和帮助。理性和关怀，是医学最重要的支撑，缺少了任何一个，医学都无法飞翔。特鲁多曾经说过：“医学关注的是在病痛中挣扎、最需要精神关怀和诊疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，需要用沟通中体现的人文关怀去弥补。”所以将倡导医学人文关怀的叙事医学理念纳入医学生培养模式中已成为现代高等医学教育学校的必修课题。118 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.22 叙事医学培养模式在妇产科教学中的应用需求妇产科学是一门针对广大女性人群的医学学科，其是妇科学和产科学的合称。无论是妇科学还是产科学都具有以下几个共同特征。其一为妇产科学关注疾病具有非常强的隐私性，其以女性的生殖系统为主要研究对象。其二，妇女疾病或分娩背后的社会性，例如，一位女性的不孕症是否可以治愈不仅关乎妇女本身的愿望，还关乎其家庭社会关系是否和谐，进而影响到社会的稳定。其三，复杂医疗事件的高发生率8。例如，妊娠期高血压如若控制不佳时直接影响到母儿的生命健康，是孕产妇与围产儿病死率升高的主要原因。妇产科学具备的隐私性是妇产科最显著的特点。加之我国社会文化偏向于保守，多数妇产科患者对所患疾病常常有“讳疾忌医”的心态，因而延误最佳治疗时机是经常出现的情况。这种临床实践特点也会在医生诊断和治疗时形成阻碍，同时也对医生的职业道德水准产生了要求。妇科疾病、产科疾病和正常分娩的诊断、治疗和处理都避免不了涉及患者隐私部位的暴露。要想顺利进行开展医学临床工作，必须获得患者及其家属的信任，必要的情况下，还需对患者和家属进行心理疏导，这些都考验医生的医学人文积累和应用。有些妇科疾病在诊断后的知情同意问题处理上更是需要医生具有高度敏感的医学人文精神。在急速发展的现代社会，有效沟通的成本越来越高，在妇产科学这个高敏感的且极易出现医患矛盾的医学领域，沟通越发重要。毫不夸张地说，妇产科学临床问题的顺利解决，需要妇产科医学从业者妇产科医学专业知识和医学人文素养的齐头并进，任何一方面的缺位都将导致妇产科临床工作的停滞不前。临床需要逆向决定医学生培养模式的改革。要想培养出具有高度医学人文素养的妇产科临床工作者，就必须在医学生培养模式上下功夫。目前我国本科医学生培养模式几乎都为五年制，四年的理论课程学习加一年的实习。理论课程中，90%的课程都设置为医学专业理论的传授和专业技能的学习。医学人文课程则没有被看作是专业课程的内容而受到学生在学习过程中的忽视。而且目前我国大部分高等医学院校的医学人文教育多是以“走过场”的形式出现，缺少对医学教育与人文修养的有机结合，不能激起学生思考，使许多学生对医学人文精神的理解流于表面。综上而言，在目前有限的医疗环境资源下，教师有必要更新教育观念，强化教学意识，通过创新教学模式，探索构建基于叙事医学的医学生人文精神培养教学模式，进一步探索医学人文与健康共振，推进科学精神和人文精神的统一，将提高临床教学质量落到实处。3 叙事医学培养模式在妇产科教学中的具体应用方案研究3.1 教学中渗透叙事医学理念虽然妇产科学是一门专业性很强的科学，但其本质属性仍然是社会性与人文性。妇产科教学应当兼顾学生的专业知识培养与医学人文素养的形成。在妇产科教学中应融入叙事医学理念的人文教育，在循证与叙事中找到契合点与平衡点。教师在理论授课过程当中可以适当添加一些能够体现医学人文精神的临床真实案例9，让学生进行分组讨论，或者进行医生患者角色扮演，体会患者的处境，进而反思自身对患者的言语行为是否有需要改进的地方。教师也可以为案例设置一些具有探讨意义的问题，让学生们课堂上进行讨论。或者作为一个计入考核成绩的作业，让学生对一个临床事件核心的问题写下他们的看法和处理方式，教师进行审核，对于好的表达和处理方式教师要组织进行分享。继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 119参考文献1 夏文芳，汪英，王玮炜.住院医师社会化适应力培训中叙事医学的应用与评估 J.继续医学教育，2020，34（7）：37-39.2 陈娟，朱兰.叙事医学教育概况及其在妇产科临床教学中的应用 J.基础医学与临床，2020，40（8）：1140-1143.3 刘岚，陈敏.新时代妇产科教学探讨J.教育教学论坛，2021（3）：165-168.4 张尧.护理专业学生在基于问题导向的学习教学模式下的全球医学教育最基本要求评估J.山西医药杂志，2021，50（22）：3178-3179.5 夏文芳，汪英，王玮炜，等.应用叙事医学培养医学生社会化能力的实践 J.中国继续医学教育，2021，13（26）：49-52.6 李肃娜，刘义章.新时期高等院校医学生的人文道德素质及医学职业道德素质教育的问题探讨 J.中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（31）：182，187.7 李俭鹏，王净.叙事医学在我国医学生职业道德教育中的价值 J.中华医学教育探索杂志，2021，20（7）：745-748.8 丁淼，侯敏志，方庭枫，等.情景模拟教学法在妇产科教学中的应用J.中国继续医学教育，2021，13（7）：7-10.9 游咏，杨璐，王婧，等.叙事医学在临床基本技能教学中的应用探讨 J.基础医学教育，2021，23（3）：208-211.10 时军辉.健康中国背景下叙事教育在护理际沟通临床教学中的应用效果 J.临床医学研究与实践，2021，6（12）：186-187，190.11 刘越，刘团会，赵