影像学诊断罕见发生于鼻咽部...部坏死性筋膜炎临床案例分析_邓侃.pdf

邓侃,徐慧,陈玲玲,等.影像学诊断罕见发生于鼻咽部的颈部坏死性筋膜炎临床案例分析J.CT 理论与应用研究,2023,32(2):271-277.DOI:10.15953/j.ctta.2023.011.DENG K,XU H,CHEN L L,et al.Imaging Diagnosis of a Rare Case of Cervical Necrotizing Fasciitis(CNF)in the Nasopharynx:AClinical Case AnalysisJ.CT Theory and Applications,2023,32(2):271-277.DOI:10.15953/j.ctta.2023.011.(in Chinese).影像学诊断罕见发生于鼻咽部的颈部坏死性筋膜炎临床案例分析邓侃,徐慧,陈玲玲,龚玲燕,李树平海军军医大学中国人民解放军海军特色医学中心放射诊断科,上海 200052摘要：本文介绍 1 例罕见的发生于鼻咽部的颈部坏死性筋膜炎（CNF）。该患者以顽固性慢性化脓性中耳炎就诊，进行包括 CT、MRI 及 PET/CT 在内的影像学检查，均误诊为鼻咽癌。最终该患者通过鼻咽肿物活检术确诊为 CNF。本文通过回顾性分析该患者的影像学表现及误诊原因，总结出 CT、MRI、PET/CT在 CNF 早期诊断中的特征和要点，为其临床精准诊断提供重要的帮助。关键词：PET/CT；颈部；坏死性筋膜炎；放射学DOI:10.15953/j.ctta.2023.011中图分类号：R 814；R 445文献标识码：A坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是危及生命的侵袭性软组织感染，其坏死区域主要累及筋膜及肌肉。这是一种罕见的疾病，常好发于躯干、会阴及四肢，而对于颈部坏死性筋膜炎（cervical necrotizing fasciitis，CNF）来说，由于发病部位的血供丰富，因此其发病率更低，仅占 NF 的 1101。牙源性以及扁桃体感染是常见的发病原因，颌下以及咽旁间隙是最好发的感染部位，发生于鼻咽部较为罕见。CNF 如果不及时诊断以及治疗，病变区域有可能沿着颈深区域向纵隔蔓延，从而导致严重的后果。不受控制的高血糖会导致患者的免疫系统随着年龄的增长越来越虚弱，这往往是该疾病的主要诱发因素2。由于 CNF 在发病初期并无特异性的体征以及实验室指标的异常，因此影像学检查，尤其是 CT 检查在该病的精准诊断中显得尤为重要。1病史资料1.1临床资料患者男性，58 岁，1 年余前无明显诱因出现左侧头痛，伴有左耳流脓，无鼻塞、流涕、涕中带血，无耳痛、耳内流血等不适。于当地医院诊断为“慢性化脓性中耳炎”，予以抗炎治疗后头痛稍有减轻。此后患者上述症状持续存在，均予以抗炎治疗，但头痛并未缓解。10 月前患者自觉上述症状加重，并出现左侧面瘫及吞咽困难，之后对症治疗后均未见好转。既往双侧慢性化脓性中耳炎 50 余年；糖尿病史 5 年，合并糖尿病性视网膜病史，平时胰岛素控制；高血压病史 4 年。1.2实验室检查血常规：红细胞 3.701012/L（下降），血红蛋白 108 g/L（上升），红细胞压积 32.6（下降），淋巴细胞 15.9（下降），其余正常。血生化：谷丙转氨酶 6.3 U/L（下降），谷草转氨酶 10.6 U/L（下降），总胆汁酸 6.8 umol/L（上升），总蛋白 61.3 g/L（下降），白蛋白 33.6 g/L（下降），肌酐收稿日期：20230204。第 32 卷第 2 期CT 理论与应用研究Vol.32,No.22023 年 3 月（271277）CT Theory and ApplicationsMar.,2023101 umol/L（上升），葡萄糖 4.39 mmol/L，糖化血红蛋白 21.9（上升），其余正常。肿瘤指标：AFP、CEA、CA199、CA125、CA724、PSA、fPSA、fPSA/PSA、CTFRA21-1、SCC、CA50 均阴性。1.3影像学表现CT 图像显示鼻咽腔基本对称，双侧咽隐窝略变浅（图 1）；两侧咽旁间隙及咽后间隙软组织肿胀，颅底斜坡骨质破坏，蓝色箭头处可见无强化的筋膜征象（图 1（d）。MRI 图像示鼻咽腔基本对称，双侧咽隐窝略变浅（图 2）；两侧咽旁间隙及咽后间隙软组织肿胀，肌间脂肪消失，增强后咽旁间隙可见散乱不均匀的异常强化，病变沿肌间隙走行，鼻咽粘膜未见异常增厚。蓝色箭头见颅骨斜坡右侧及左下可见稍长 T1 稍短 T2 信号影，增强后强化不均匀，周围见强化的软组织信号影（图 2（e）和图 2（f），两侧乳突气房可见液性信号影。PET/CT 图像显示 FDG 异常代谢区域位于鼻咽深部软组织伴邻近颅底斜坡骨质破坏（图 3），鼻咽粘膜未见异常代谢（图 3（a）图 3（f）；头颈部 PET 图像显示颈部未见肿大淋巴结影（图 3（g）。CT、MRI 以及 PET/CT 检查，均误诊为鼻咽癌。1.4诊疗过程患者行鼻内镜下鼻咽部肿物活检术，于鼻咽部可见包裹性脓腔及坏死组织，取部分病理组织送病理及脓性分泌物送细菌培养，广泛彻底清除病灶至正常黏膜。病理诊断：局部见炎性渗出，局部纤维结缔组织增生及粘液变性，胶原变性。1.5随访患者出院 1 月后门诊复查，疼痛及吞咽困难的症状缓解，面瘫有所好转。半年后电话跟踪随访，（a）（）（）（）（）（）图 1CT 图像及增强Fig.1CT plain and contrast enhanced images272CT 理论与应用研究32 卷患者疼痛及吞咽困难的症状消失，面瘫基本缓解，仅左眼睑闭合不佳。（a）（）（）（）（）（）图 2MRI 图像及增强Fig.2MRI plain and contrast enhanced images（a）（）（）（）（）（）（）（）图 3PET/CT 图像Fig.3PET/CT images2 期邓侃等：影像学诊断罕见发生于鼻咽部的颈部坏死性筋膜炎临床案例分析2732讨论2.1病因及发病机制NF 是一种组织坏死并且进展迅速的疾病，病原体入侵软组织并且引起血管血栓，最终导致脂肪组织、筋膜及皮肤坏死3。CNF 更是一种罕见的累及颈部筋膜的微生物感染，它的易感因素包括糖尿病、不良的口腔卫生、酗酒、肿瘤以及静脉吸毒4。CNF 最常见原因是牙源性感染（27.5），其次是扁桃体疾病（22.5）、皮肤感染（8.75）和腮腺感染（6.25）5。最常见的并发症是气道阻塞以及下行性坏死性纵隔炎6。纵隔炎的预后非常差，因此它与感染性休克一样都是 CNF 最为严重的并发症7-8。2.2临床特征由于 CNF 预后不良，及时诊断并且早期干预就显得尤为重要。压痛、发热和皮肤红斑是早期 NF的常见体征9。回顾本病例，可能是由于发病位置的特殊（鼻咽部），患者并无上诉症状，而是表现为左侧头痛伴左耳流脓。Wong 等10为了对包括CNF 在内的 NF 进行早期诊断，提出了坏死性感染实验室风险指标（LRINEC）评分。LRINEC 评分是以 6 项实验室指标的异常进行评分，其中包括血清 C 反应蛋白（150 mg/L）、白细胞（WBC）计数（15000/L）、血红蛋白（13.5 g/dL）、血清钠水平（3 mm 并伴有多个肌筋膜室受累，此为诊断 NF 的重要征象15。虽然 MRI 的表现优于 CT，但是 MRI 在某些紧急情况下难以进行，因此不建议将其作为首选的影像学检查技术11。我们回顾该患者 CT 及 MRI 图像，图像中虽然出现两侧咽旁间隙及咽后间隙肿胀，伴双侧欠对称，咽隐窝变浅，合并颅底骨破坏等表现，这些都是与鼻咽癌相同的征象，但是图像中另外可见典型的深筋膜增厚的表现，尤其是 MR 上可见散乱不均匀的异常强化，病变沿肌间隙走行，这些均提示需要与坏死性筋膜炎进行鉴别。在该患者的 PET/CT 图像上，虽然鼻咽部肿胀伴有较大范围的 FDG 代谢增高，同时合并颅底骨的破坏，但是 FDG 异常代谢的区域主要局限在鼻咽深部区域，粘膜并未见 FDG 异常代谢，这点从 MR 中信号正常的鼻咽粘膜中得到了印证（图 2（c）和图 2（d）。2.4治疗及转归本例患者通过鼻咽肿物活检术发现鼻咽部包裹性浓腔及坏死组织，并且病灶进行广泛彻底地清除，完成对 CNF 的诊断以及治疗。术后患者症状明显缓解，出院后继续接受头孢曲松抗感染治疗。2.5诊断与鉴别诊断目前 NF 的诊断主要依赖症状学、实验室指标、影像学以及侵入性诊断。然而早期的 NF 体征与274CT 理论与应用研究32 卷症状几乎没有特异性，通常难以明确诊断。因此当出现肿胀、发热以及与症状不成比例的剧烈疼痛时，需要高度怀疑 NF。既往 LRINEC 评分曾经作为 NF 诊断的重要依据，但是该评分诊断的敏感性较低，并不能作为排除 NF 的有效手段。当 NF 诊断不明确时，影像学检查可以提供相对有价值的信息。一项包含 23 项研究总计纳入 5982 名患者的 META 分析评估了体格检查、影像学检查以及LRINEC 评分在 NF 诊断中的准确性13。该研究发现影像学检查具有敏感性及特异性，尤其是 CT 的敏感性为 88.5，特异性为 93.3；而体格检查以及 LRINEC 评分敏感性较差，均不能应用于排除 NF。侵入性诊断手术探查是诊断NF 的金标准，当手指可轻易分离筋膜（手指实验阳性）、组织缺血坏死以及恶臭分泌物，均提示 NF 的诊断16。由于该例患者 CNF 发生于鼻咽部，需要与以下疾病进行鉴别。2.5.1鼻咽癌鼻咽癌病理类型目前以未分化癌及鳞状细胞癌为主，EB 病毒感染与鼻咽癌发病率密切相关。早期鼻咽癌基本无症状，也可能因为咽鼓管阻塞引起一系列症状，其中包括鼻塞、鼻出血、中耳炎、听力下降等。影像学表现：CT 及 MR 表现基本相似，表现为鼻咽部两侧欠对称，局部见软组织肿块突入鼻腔内，咽隐窝变浅或消失；当咽旁间隙受累时，其脂肪间隙消失，再向外可累及翼腭窝及颞下窝，向后可累及颅底；增强扫描多表现为不均匀强化。PET/CT 表现为 FDG 高代谢。2.5.2鼻咽淋巴瘤鼻咽淋巴瘤是仅次于鼻咽癌第 2 常见的鼻咽部恶性肿瘤，它的发病率与 EB 病毒感染也密切相关。影像学表现，它好发于鼻咽顶壁咽扁桃体和咽鼓管扁桃体附近粘膜内聚集的淋巴小结，往往表现为一种弥漫对称分布的肿块17。同时它通常沿着粘膜或脂肪间隙扩散至口咽部及下咽扁桃体，极少累及深层结构，因此鼻咽淋巴瘤很少累及颅底。增强扫描多为均匀性的强化表现，PET/CT 也表现为FDG 高代谢。3结论鼻咽部坏死性筋膜炎缺乏早期诊断的特征性表现，但是影像学检查，尤其是 CT 对该病的早期诊断具有重要价值。参考文献BTTGER S,ZECHEL-GRAN S,SCHMERMUND D,et al.Odontogenic cervicofacial necrotizing fasciitis:Microbiological characterization and management of four clinical casesJ.Pathogens,2022,11(1):78.1MTENGA A A,KALYANYAMA B M,OWIBINGIRE S S,et al.Cervicofacial necrotizing fasciitis amongpatients attending the Muhimbili National Hospital,Dar es Salaam,TanzaniaJ.Bmc InfectiousDiseases,2019,19(1):642.2ABDURRAZAQ T O,IBIKUNLE A A,BRAIMAH R O.Cervical necrotizing fasciitis:A potentially fataldisease with varied etiologyJ.Annals of Medical and Health Sciences Research,2016,6(4):251256