医疗护理工作的“护士+护工...基于管辖权视角的社会学分析_姚泽麟.pdf

年 月第 卷第 期东南大学学报（哲学社会科学版）（）.医疗护理工作的“护士护工”服务模式 基于管辖权视角的社会学分析姚泽麟 王彦珂（.华东师范大学 社会发展学院，上海；.伦敦政治经济学院 人类学系，伦敦）摘 要 随着家庭结构的变化、女性就业的增加、老龄化程度的加剧，照料市场化已经成为一种普遍的趋势，这在医疗护理服务领域的反映便是“护士护工”的新照料模式。在这种组合中，护士主要负责与医疗相关的护理工作，而护工则主要承担非医疗性的生活护理工作，且其与护士除了密切的合作，也往往接受后者的指导和管理。由此，护士职业既可以保持支配性，又在相当程度上摆脱了那些社会评价较低甚至带有肮脏性质的工作内容。这样一种分工安排确保了护士相比于护工的高阶地位和护工对护士在事实上的从属状态，使护士保有了既定的管辖权。而这根植于护士与护工在体制身份上的差别。这一研究促使我们思考照料市场化背景下如何更好地满足日益增长的医疗护理服务需求。关键词 护理 照料 护士 护工 管辖权基金项目 国家社科基金项目“当代中国的医生职业伦理研究”（）阶段性成果。作者简介 姚泽麟（），男，华东师范大学社会发展学院副教授，上海市“中国特色的转型社会学研究”社会科学创新研究基地研究员，研究方向：医学社会学、职业社会学。本文所涉的医疗护理特指在使用医疗服务期间的相关护理服务，多数都发生在医疗机构的病房环境中，而不包括其他的护理类型，比如日常照护。因此，我们下文中所讨论的“护工”都是指医院护工，其照顾的也不一定是老年人，而是生活无法自理的病人。我国民政部于 年分别制定“养老护理员国家职业标准”和“病患护理员国家职业标准”，其中都以“护理员”代替“护工”。此外，社会上和学术研究中亦有以“陪护”来指代护工。不过，晚近的研究文献、新闻报道等文本在提到这一群体时，多数仍旧使用“护工”，因此本文亦使用“护工”一词。一、问题提出：照料市场化背景下的医疗护理服务照料是我们每一个人的生命历程中不可或缺的事项，不但生老病死时需要照顾，而且除此以外的日常生活中亦不能缺少关怀和帮助。而对病人来讲，专业护理和日常照料的作用就更为凸显。长期以来，我国的医疗护理服务多由护士和家属共同承担，护士提供较为专业的服务，如注射、抽血、检查、用药等，而（女性）家属则承担除此之外大量的住院生活护理任务。可见，家庭实际上在医疗护理服务的供给方面扮演了重要角色。不过，由于当代中国正在经历的深刻的社会转型 城镇化进程不断推进，现代生活方式正在扩散，家庭规模日益核心化，家庭功能亦发生明显转变，同时女性就业率日渐提高，老龄化程度逐渐加深，照料逐渐成了一个社会问题：一方面，因为患病住院而发生的医疗护理服务需求可能随着老龄化的加剧而增加；另一方面，因为家庭结构、孝道观念、妇女地位等的变化，家庭医疗护理服务的供给却可能落入“短缺”状态，而与此同时，公共的照料资源亦没有及时跟进。在此背景下，照料市场化便应运而生，病房中的医疗护理服务亦出现了服务外包的现象。不同于过去护士与女性家属“合作”共同照顾病患的情形，今天我们在大医院住院部中经常看到的是“护士护工”这样的组合。最近三四十年来，护工似乎逐渐替代了医疗护理中家属的角色，在住院照护中承担了日益重要的职责。相比于目前相关文献集中于对照料赤字、服务外包、职业化、性别不平等、照料中爱与金钱的矛盾等议题的诸多讨论，护士与护工究竟如何分工合作照顾病患却甚少成为研究对象。因此，我们的研究问题包括：何以会形成这样一种分工组合以照顾同一个病人的模式？在共同照顾病患的过程中，护士和护工是如何分工合作的？我们该如何理解这种护理工作的分化与组合？DOI:10.13916/ki.issn1671-511x.2023.01.005本文基于田野调查尝试回应上述问题。田野调查由两位作者共同完成。第二作者于 年 月至 年 月在四川省某三级 医院中进行了数次长短不一的田野调查，前期主要采用深度访谈与非参与观察收集资料，后期则借由进入该医院进行医务社工实习的机会进行参与式观察。期间调查者跟随科室主任及护士长一同查房，在病房中观察护士和护工的日常工作内容以及他们之间的互动。前期第二作者对 位受访者进行了深度访谈，其中各层级护士 名，均为女性，护工 名，包括 名男性 名女性；后期的资料搜集主要凭借参与式观察与工作时间内即时的询问及记录。第一作者则通过线上与线下的形式，在 年上半年访谈了护士、护理专业在读学生、护工培训人员、护工管理公司派驻医院人员等共 余位，其中多半来自上海，小半正在或曾在长沙、兰州、宁波、温州等地从事护理工作。此外，我们还利用了既有的研究成果以及政府政策文本作为补充说明或佐证。二、护理职业中的管辖权之争护士与护工共同处理护理事务，实际上牵涉的是职业之间的管辖权问题。安德鲁阿伯特将管辖权简单定义为“职业与其工作之间的联系”，其意味着职业对其工作和业务的排他性掌控权。他指出，职业与其工作之间的联系并非自然存在，且无时无刻不经历着挑战与变化，甚至可以说，管辖权之争贯穿于一个职业的始终。这种对管辖权的掌控，一方面立基于自身对专业知识的垄断，以及由此而来的对某个领域问题的解释权，另一方面则源于社会对这一掌控状态的承认。管辖权的确立并非一劳永逸，许多因素会导致管辖权的变动。首先，需求的增加就是一个关键原因。一旦原有的职业无法满足这些需求，这一工作领域必然会发生变化 不是新的职业兴起，就是原有的职业构造出一个新的职业，以满足增加的需求。但无论如何，这些新兴的职业通常处于辅助或从属地位，换句话说，是在保证既定支配地位的前提下，这些新兴职业才有合法立足的可能性。另一个重要的影响因素是，在具体的工作场所中，管辖权之间的边界也有可能变得模糊甚至消失。于是便出现了工作场所的同化（）现象，即从属专业人士、非专业人士等掌握了“既定职业知识系统中的技艺环节”。“在工作场所的管辖权系统中，关键在于个体实际上做了什么，而不在于他是否有资格去做。”这种情况尤其容易发生在组织当中。由于在组织中所承担的正式岗位的要求，专业人士常常需要承担许多非专业事务，甚至为此放弃自己的专业事务。尽管岗位说明等规章制度形式上确立了职业之间的边界，但“实际的劳动分工是磋商的结果，或者是出于习惯形成的，是职业管辖权的规则在具体情况下的体现”，当然这种分工是极不稳定的。也因此，职业会千方百计维持既定的管辖权边界，否则其管辖权和职业地位便岌岌可危。解决管辖权之争的具体策略多种多样。根据上述可知，实际上职业不太可能掌控或长期掌控完全的管辖权 这更像是某种理想状态。于是就有了限制性的解决方案。比如常见的方式是从属管辖权，使某个职业从属于另一个职业，从属职业“既能够扩大主导职业的支配力，又不会分割其支配特权。主导职业也能把那些危险的日常工作委派给这些群体去做。更重要的是，这些群体从一开始就在占据者和从属者之间解决了公共的和法律的关系。这一点非常关键，因为从属群体承担着复杂的劳动分工，工作场所内广泛的同化作用会产生模糊的工作场所管辖权。如果不提前牢牢确立公共的和法律的关系，这种情况就可能造成危险”。除此之外，还有知识管辖权，即职业只需在认知层面保持对某个工作领域的控制，而在实践层面则可以在某种程度上放任其竞争者进入该领域。现代护理职业的发展历程就是上述管辖权理论的一个例证。众所周知，弗洛伦斯南丁格尔（）在 世纪创立了现代护理职业，使得原来由家属、修女等非专业人士所承担的护理工作逐步“移交”给了护士。但护士职业并未即刻形成成熟的知识体系，其职业合法性因而并未稳固，为此，南丁格尔采取了将护士置于近代医学体系中的策略。在其对这一职业的设想与安排中，护士被训练为完全遵循医生安排的角色。同时，南丁格尔也建立起根植于近代医学的护理学知识体系。可见，护士通过医学而非宗教的知识体系解释并控制了护理领域的业务，但其付出的代价则是服从于医生的权威，遵照医嘱对病人进行护理，导致其无法独自决定工作内容和工作方式，护士通常只能担任“办事员”的角色，难以获得更高的职业地位，从而成为一个典型的“辅助医第 期医疗护理工作的“护士护工”服务模式学”（）职业。为此，从西方护理职业诞生之日起，护士职业便一直试图寻求较高的职业地位并维持之。后续的研究指出，护理是为中产阶级女性“量身定制”的职业，这样一个职业的创设，正因应了当时中产阶级女性走出私人领域、参与社会事务以及通过某种手段荣耀上帝等一系列需要。但与此同时，护理职业始终不乏下层阶级的女性参与其中，甚至她们才是护理工作的主力。在南丁格尔的实践中，这种分层赤裸裸地反映在其护理教育之中：来自中产阶级家庭的女性要被培养成护士长，而下层阶级的女性则被培养成护士。换言之，在护理职业诞生伊始，我们便看到了这一职业内部的阶层分异和教育差别，也看到了护理工作内部的边界划分。这一现象实际上源自中产阶级护士对职业地位的追求。同样出于这种对职业地位的考量，护士职业一直有调整其职业结构的动力以摆脱来自于医生职业的约束。比如，护士可能通过“职业退守”（）职业通过放弃一部分原本所要求的管辖权，借此找到一个新的业务领域，以使得其职业的合法性得以重构。艾略特弗莱德森（）就发现，护士为了向上流动，所采取的措施是摒弃以往全然依赖于医学权威所建立的职业合法性，转而将医院中的管理业务纳入到自身的工作之中并以此重建其职业的合法性。在这个过程中，获得管理地位的护士得以成为“专业人士中的专业人士”。护士的专业性由医学的权威转为维持医院正常运转的管理权威，而以往从事临床护理的护士则转变为“辅助护理”（）的角色。基于这种内部分层，护士形成了一个具有内部流动性的职业结构，在科室、手术室及病房等环境中从事具体护理业务的护士在整个护理职业中被视为层级较低的辅助性角色，而在如医院感染管理科、办公室及行政部门工作以及从事护理管理的护士则具有较高的层级。由此，护士职业中原本较为均质的围绕着具体护理业务而形成的职业分层结构转为一种内部分层。美国护理职业体系的变迁正好为此做了一个详实的注脚。在 世纪 年代，医院日益强调成本收益的比较，护理工作从此前的中产阶级家庭事务形象逐步转变为“专业性”形象。医院也开始采取当时风靡的“科学管理”，将计划和技术工作与执行和体力工作相区别。于是，护理劳动被制度化为高、中、低三等即专业护士（从专业护校毕业，监督和计划护理工作）、实践护士（接受一年培训项目，进行病房清扫和日常护理）、护士助理（经过十周培训，承担病患生活照料、清洁卫生等工作）。显然，这其中不但有专业知识的差异，亦有明显的阶层区别：高等护士以白人女性为主，而中低等护理岗位则更多地被非裔女性所填补。专业护士为了确保自身的职业地位，于是采取了种种策略：招收辅助性工作者打扫卫生和处理各种事务，以便自己能从事更为技术性、专业性的工作；同时积极限制中低等护士的发展，比如压缩她们的培训时间。与高等护士积极“合作”的还有院方：他们限制其他护理从业者的职业流动和薪资待遇，从组织层面保障了专业护士的身份和地位。这就导致了女性劳动力群体的分裂，维系了建基于族群和性别之上的劳动分工。因此，“专业护士的工作乃至职业地位依赖下属护理工作者从事低薪、缺乏上升空间的脏活；与此同时，通过维系相对于下属护士的职业地位，专业护士得以维系自身的地位，由此转移了之前护士与医生之间的权威之争，从而使她们屈从于医疗系统内的性别分隔。显而易见，此间最受益的是作为盈利机构的医院和作为医院权威的男性医生。换言之，种族分化维系了医院内的资本收益和性别分工”。以上的管辖权理论视角和西方护理职业的发展历程给予我们极大的启发。尽管我国护士职业并未发展出制度化的内部分层，但从整个护理工作领域而言，护士和护工的分工合作与西方的护理职业的地位寻求和内部分层具有一定的可比性。三、中国的护士与护工的发展历程 世纪中后期，护理职业传入我国，至 世纪 年代前后就已经形成了较为成熟的行会，并建立了一套较为统一的培养、考核、准入、监督和管理的职业体系。据我国最早的护理职业行会“中华护士会”的首倡者信宝珠（）记录，其曾于 年倡导建立全国性护理行会，并自行于福州马高爱医院创办看护学校 此时的护理教育尚且属