医养康养相结合的养老服务体系：政策意涵与实践路径_孙鹃娟.pdf

北京行政学院学报 2023年第2期中图分类号：D669.3文献标识码：A文章编号：1008-7621（2023）02-0109-10医养康养相结合的养老服务体系：政策意涵与实践路径孙鹃娟1蒋炜康2陈雨欣3（1.中国人民大学 人口与发展研究中心、老年学研究所，北京 100872；2.湘潭大学 公共管理学院，湖南 湘潭 411100；3.中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872）摘要：构建医养康养相结合的养老服务体系是我国实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容，推动这一服务体系有效实施的前提是对政策涵义的科学解读和对体系构成要素的系统把握。在梳理我国医养结合的政策演进、实践模式发展的基础上，对整合照料的服务模式、过程及要素等进行剖析，可提炼形成我国医养康养相结合养老服务体系的实践路径。研究认为，应从“需求评估服务供给质量提升”的全过程入手，以不同类别老年人的服务需求为中心，突出康养服务的角色作用，丰富服务供给，多维评价服务质量，以此实现医养康养服务的有效结合，促进医养服务提质增效。关键词：人口老龄化；医养结合；医养康养结合；整合照料；养老服务引言我国正处于从中度老龄化向超老龄化社会发展的阶段。2021年底，我国60岁及以上老年人口达到2.67亿人，占总人口的18.9%，其中65岁及以上老年人口超过2.0亿，占总人口的14.2%1。到本世纪中叶老年人口数量还将大幅增长，人口老龄化程度会加速提升。尽管寿命延长、更多的老年人得以颐养天年是新中国成立以来取得的伟大成就之一，但预期寿命延长也增加了老年人患慢性病以及失能失智的风险。特别是在家庭规模小型化、结构核心化以及劳动力人口大规模流动的趋势下，随老龄化程度加深而来的是老年照料需求规模剧增以及多样性、持续性供给的压力，这给我国社会养老服务体系带来了巨大挑战。如何满足老年人的健康、医疗、养老等需求已成为当前政策关注的焦点，但医疗和照料资源分割、老年人照护的系统性和连续性不足一直是困扰我国养老服务发展的“瓶颈”问题。因而自2013年以来，“医养结合”成为我国整合各方资源、满足老年人医疗与养老服务需求的基本政策举措。2019年党的十九届四中全会提出的实施积极应对人口老龄化国家战略把构建“医养康养相结合的养老服务体系”作为重要内容。2021年 “十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划 进一步把“深入推进医养结合”作为这一时期完善老年健康支撑体系的重要内容，明确提出从丰富医养结合服务模式、增加医养结合服务供给、提升医养结合服务质量三大领域来全面推进。构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系已成为老龄国家战略的重要内容。从“医养结合”到“医养康养相结合”是针对日趋严峻的老年人照护压力，着眼生命全程，对整合医疗、养老、康复护理等资源提出的现实要求。但医养康养服务体系的对象人群包括哪些？如何理解在原有医疗与养老相结合基础上又加入“康养”的重要内容？医养康养相结合应包含哪些基本元素？在实施过程中怎样更有效地系统化运行？一收稿日期：2022-06-11基金项目：国家社会科学基金重大项目“高质量发展视域下中国人口均衡发展的理论建构与多维测度研究”（20&ZD173）作者简介：孙鹃娟（1975），女，中国人民大学人口与发展研究中心、老年学研究所教授、博士生导师；蒋炜康（1992），男，湘潭大学公共管理学院讲师；陈雨欣（1999），女，中国人民大学社会与人口学院博士研究生。法律 社会-109DOI:10.16365/ki.11-4054/d.2023.02.008系列相关问题都还有待进一步分析。人口老龄化加剧的养老压力尤其是照护压力，是国际老龄社会的普遍难题。照护责任的分散化、碎片化以及不断增大的财政支出压力是很多国家亟待解决的现实问题。在近三十年的政策实践中，先期进入老龄化社会的发达国家大力倡导实施的整合照料（integrated care）在推动专业医疗、日常照料以及其他相关服务的有效衔接，降低成本、提高照料效果等方面发挥了重要作用2。鉴于整合照料在现实背景、理念目标、政策措施等方面对于我国的医养康养相结合的养老服务体系具有现实参考价值，尤其对如何整合资源来更有效地保障服务供给有较强的启示作用。因而本文在梳理分析我国医养结合的政策演变与实践成效的基础上，通过剖析整合照料的模式与做法，提出我国医养康养相结合的本土化实践路径，以期为完善医养康养相结合的政策体系提供参考。一、中国“医养结合”的政策演进近十年来，我国在养老服务政策方面取得了前所未有的巨大进步。医养结合政策也相应有了历史性突破和进展。梳理相关政策脉络，医养结合政策演进大致可划分为三个阶段：理念倡导阶段（20132015 年）、实施推进阶段（20162019年）、深化拓展阶段（2020年至今）。1.理念倡导阶段（20132015年）。2013年国务院出台的 关于加快发展养老服务业的若干意见 首次正式提出“医养结合”这一概念3，将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”纳入养老服务业发展规划。这一重要文件成为我国医养结合开始推动实施的源头。2015年 关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知 进一步明确了“十三五”时期医养结合的具体目标和重点任务及措施，指出要重点保障特殊困难的失能、部分失能老年人的健康养老服务需求，并推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。这一阶段重在通过政策引导人们改变医疗与养老相隔离的传统观念和做法，为医养结合的后续发展吹响号角。2.实施推进阶段（20162019 年）。2015 年起，一系列有着内在联系的政策措施密集出台，医养结合明显进入实施推进阶段。2016年10月 “健康中国 2030”规划纲要 不仅从医疗卫生服务延伸、中医药与养老融合、一体化健康和养老服务等方面对医养结合提出了具体要求，还鼓励社会力量兴办医养结合机构。同年12月 关于全面开放养老服务市场提升养老服务质量的若干意见 对引入市场力量参与养老服务作出具体安排，明确提出建立医养结合绿色通道。2017年 “十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划 对完善医养结合机制、支持养老机构开展医疗服务有了更为细致的规划方案和具体要求。2019年由国家12相关部委联合颁布的 关于深入推进医养结合发展的若干意见 提出要从强化医疗卫生与养老服务衔接、推进医养结合机构“放管服”改革、加大政府支持力度、优化保障政策以及加强队伍建设五个方面深入推进医养结合。从政策涉及的广度和深度来看，都体现出医养结合已真正得以付诸实施运作，且有关职能部门的政策联合也正是推进医养结合的关键所在。3.深化拓展阶段（2020 年至今）。2020 年以来，政策的突破性进展不仅体现在中央层面将其纳入积极应对人口老龄化国家战略，还表现在概念表述上加入“康养”从而拓展了政策的内涵和外延。2020年党的十九届五中全会提出实施积极应对人口老龄化国家战略，“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”成为老龄化国家战略的重要内容。同年，国家卫健委联合多部门相继出台 医养结合机构管理指南（试行）医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）以及 关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知 等文件，医养结合机构的规范化管理、服务质量提升在政策上向纵深推进。2021年3月 国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要 对“深入推进医养康养结合”进一步细化了具体要求，强调从养老护理型人才培养和养老机构护理型床位供给等方面着手，更好地满足高龄失能失智老年人的护理服务需求。同年12月，“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划 从医养结合服务模式、服务供给和服务质量三方面指明了今后一段时间推进医养结合的发展方向，并提出了“社区医养结合能力提升行动”和“医养结合示范行动”两个专项行动，明确了到2025年养老机构普遍具备医养结合能力的目标。从“医养结合”到“医养康养相结合”极大地拓展了我国医养结合的内涵与外延，不仅对医疗与养老的深度结合作出细化安排，还切实把康养这一重要环节也提升至政策范畴，标志着我国医养结合服务正迈向新的发展阶段。如何有效回应国家在医养结合服务体系的政策关切，特别是如何北京行政学院学报 2023年第2期法律 社会-110北京行政学院学报 2023年第2期创新医养康养相结合的服务模式，将“医养康”有效衔接，在质与量上实现医养结合的新发展，是政策实施与实践过程中的核心问题。二、我国“医养结合”的实践模式及评价在我国，医养结合从国家政策和实践的高度来推进还是一种具有探索性和创新性的尝试，因而在缺乏统一的操作实施规定的背景下，各地所开展的医养结合实践体现出不同的侧重点和特色，成效乃至问题也千差万别。本文将通过对已有实践的梳理总结来提炼模式经验、找出主要问题，从而寻求更有效的发展路径。（一）医养结合的五种模式本研究对近年来我国多地开展的医养结合模式进行了文献分析和实地调研，发现大致可归纳为五种类型。前三种分别为：医疗机构扩展养老服务（主要包括小型医疗机构拓展转型提供养老服务，以及二级以上的综合医院开设老年病科、养老病床等）；养老机构增设医疗服务（通过在养老机构设置医疗诊所、医务室、护理站、门诊部等来强化养老机构提供医疗服务的能力）；医疗机构与养老机构合作（由没有养老条件的医疗机构和不具备医疗服务功能的养老机构建立合作关系，通过建立如巡诊和双向转诊机制来实现功能融合和资源共享）4。其中第三种即医疗机构与养老机构合作是目前最常见的医养结合模式。近年来，随着居家和社区养老服务体系的不断完善，家庭、社区也相应突显了它们在医养结合中的重要作用，形成第四种和第五种医养结合模式，分别为医疗机构与社区家庭合作模式、养老机构与社区家庭合作模式。医疗机构与社区家庭合作模式主要是医疗机构通过将医疗服务延伸至社区和家庭，通过建立“社区助医”等途径为社区居家老年人提供医疗服务。而养老机构与社区家庭合作模式则主要由养老服务机构通过把专业机构的服务延伸至社区和家庭，为居家老年人提供医疗和养老服务。例如近年来在南京、武汉等地开展的家庭养老床位就是按照普通养老机构的服务标准，由养老服务机构为居家的失能失智、半失能老人提供养老服务的家庭床位。家庭养老床位的服务主要包含了基础的医疗和康复护理服务、生活照料服务以及精神慰藉、文化娱乐服务、电子信息服务5。国家卫健委发布的最新数据显示，截至2021年底，全国共有两证（医疗机构许可证/备案证、养老机构备案证）齐全的医养结合机构6492家，医疗卫生机构与养老服务机构建立签约合作关系的有7.87万对6。这也反映了当前我国各类医养结合养老服务模式发展迅速，医养结合服务正在惠及更多老年群体。（二）实践模式的主要特点与问题相对于医养结合实施以前，上述五种医养结合实践工作的开展为机构、社区、居家老人提供了更为便捷有效的医疗和养老服务。但由于目前我国医养结合工作还处于实践探索阶段，医养结合服务发展不平衡、不充分，在服务精准化、供给能力、保障水平以及组织管理等方面还存在诸多问题亟需解决。1.服务供给能力有限，专业服务人才短缺虽然我国医养结合服务发展迅速，涌现出一批成效显著的医养结合服务典范，但整体来看医养服务的供给能力还很有限，其中服务人才不足的问题又是主要短板。从基础设施建设上看，在全国范围内医养结合机构的总量有待提升，特别是两证齐全的医养结合机构还有较大发展空间。一个现实问题是养老机构的医疗救治能力往往不足，需要通过签约医生、转诊等方式实现医疗护理，但又存在救治不及时、成本高昂的矛盾。而社区多以提供日间照料、家政服务等养老服务为主，社区医疗服务资源与养老服务资源的充分整合问题既是关键点，又始终是痛点、难点和堵点。完备的人才体系是开展医养结合工作的基础，但这一领域普遍面临专业服务人才短缺的困境。一方面，医疗卫生服务的专业化、高投入提高了养老机构开展医疗服务的门槛，多数养老机构内的卫生室、医疗服务站并不具备首诊资格，往往无力配备专业医疗人员。另一方面，养老服务人才的缺口严重。中国民政统计年鉴2020 数据显示，经过民政部鉴定、具有国家职业资质认证的养老护理员仅4.42万，还