以发热为首发症状的组织细胞...死性淋巴结炎1例及文献复习_胡燕灵.pdf

以发热为首发症状的组织细胞坏死性淋巴结炎 例及文献复习胡燕灵 纪娟 张念志：基金项目：国家自然科学基金面上项目（）；安徽省中医药领军人才项目（安徽省卫生和计划生育委员会中医药发展秘 号）；安徽省中医肺病临床医学研究中心项目（皖科社 号）。作者单位：安徽 合肥，安徽中医药大学研究生 安徽 合肥，安徽中医药大学第一附属医院通信作者：张念志，：组织细胞坏死性淋巴结炎（，）是一种以非肿瘤性淋巴结反应性增大为特征的疾病，具有自限性，根据文献报道及分析，多见于中国、日本等东南亚国家 岁以下青壮年患者，其中又以女性多见，属于临床罕见疾病，容易被误诊为转移瘤、恶性淋巴瘤等疾患。本文通过分析临床学习过程中所见 例 患者的临床诊疗过程，同时结合文献进行学习，对其发病机制、临床表现及诊断依据等进行探讨，以提高对本病的认识，也为不明原因发热患者的诊断提供思路。临床资料患者，男，岁，因“发热 周”于 年 月日由门诊拟“发热待查”收住呼吸内科。患者自诉 周前受凉后出现发热，最高体温达，晨起及夜间持续发热，恶寒，少许咳嗽、咳痰，咳白痰，伴有颈部疼痛，全身酸痛、乏力。曾于 年 月 日就诊于外院，查、血常规、胸部 均未见明显异常。予“奥司他韦 及莲花清瘟胶囊 粒”口服治疗，症状改善不明显。年 月 日为求进一步治疗，就诊我院呼吸内科，门诊拟“发热待查”收住入院。查体：患者入院时测体温：.，神清，精神欠佳，咽部无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，左侧颈项部触及少许黄豆般大小增大淋巴结，压痛（），质软，活动度一般，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率 次 分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。诊疗经过：入院完善相关检查，年 月 日急诊血常规：白细胞计数.，红细胞计数.，血红蛋白 ，血小板计数 ，中性粒细胞计数.，中性粒细胞百分比.，淋巴细胞计数.，淋巴细胞百分比.；年 月 日尿常规：尿蛋白 弱阳性，白细胞.个，上皮细胞.个，小圆上皮细胞.个；凝血常规：纤维蛋白原.，二聚体.；生化：，总蛋白.，白蛋白.，乳酸脱氢酶 ，：.，：.；呼吸道病原体谱：抗流感病毒 型 弱阳性，抗流感病毒 型 弱阳性；自身抗体：抗 抗体临界阳性（），抗 抗体 临界阳性（），肿瘤标志物：铁蛋白.；年 月 日肥达氏反应：肥达氏 效价 （），肥达氏 效价 （）；心肺功能五联定量测定：二聚体 ；余大便常规、真菌 葡萄糖检测、优生优育系列、降钙素原、甲状腺全套未见明显异常。年 月 日查胸部 及全腹部 均未见明显异常。治疗上西医予维生素 维生素.静滴 补液、甲磺酸左氧氟沙星.抗感染、痰热清 退热等对症治疗；中医予疏风清热，解毒生津之剂口服，效果不明显，患者仍发热。月 日 月 日患者反复高热，体温最高可达.。患者发热病因不明，月 日完善风湿科、血液科会诊后予行浅表淋巴结彩超及相关检查，以明确发热病因。月 日上午真菌（）葡聚糖；浅表淋巴结彩超示：左侧颈部多发淋巴结，较大淋巴结建议超声引导下穿刺活检；呼吸道病原体谱提示：抗流感病毒 型 阳性（），抗流感病毒 型 弱阳性（），遂予奥司他韦 口服。考虑患者使用左氧氟沙星抗感染治疗 天仍有发热，予以停用，调整为哌拉西林舒巴坦.继续抗感染。结合患者淋巴结彩超结果，考虑组织细胞坏死性淋巴结炎可能，遂与患者及家属沟通后予完善淋巴结活检病理检查，同时加用甲临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期泼尼龙琥珀酸钠 静滴抗炎退热，月 日下午复测体温正常，后未再发热。月 日患者诉颈部疼痛明显好转，体温正常，一般情况可，淋巴结穿刺病理、血培养结果尚未回示，患者及其家属要求出院，子以办理。嘱其以泼尼松初始剂量 口服（每 天减）巩固治疗。月 日患者病理回示：淋巴组织多灶及片状坏死，内见多量核尘，散在组织细胞、淋巴细胞、免疫母细胞及少量浆细胞样细胞浸润，局部副皮质区细胞增生，考虑诊断为组织细胞坏死性淋巴结炎（病，如图）。月后患者于我科门诊随访，调整用药，复查浅表淋巴结彩超未见明显异常。图 淋巴结病理结果（，）讨 论病因及发病机制：最早于 年由日本学者 及 提出，故又称 病或 病，是一种临床罕见疾病，其发病原因尚不明确，但其发热、淋巴结肿大、白细胞一过性减少、抗生素治疗无效及其发病前上呼吸道感染的前驱症状等临床特征，提示其发病可能与病毒感染后所诱发的高免疫状态相关，病毒感染包括人疱疹病毒 型和 型、病毒、巨细胞病毒、副流感病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、人类免疫缺陷病毒等，患者在病毒入侵机体后，产生过度免疫反应，从而破坏机体免疫平衡，最终淋巴细胞变性坏死，被组织细胞吞噬降解而发生此病。等学者 的研究表明，病毒富集于人体淋巴结区，干扰 淋巴细胞介导的正常免疫应答反应，又或者直接侵犯淋巴组织而致病。等运用定量聚合酶链反应（）技术证实 病毒 迷你病毒在 的发病机制中具有重要意义，可能是发病原因之一。本例患者发病前有受凉病史，存在恶寒发热，咳嗽咳痰，全身乏力酸痛等上呼吸道感染症状，呼吸道病原体谱示流感病毒 型、型 抗体弱阳性，与此发病机制相符，推测该患者发病过程可能是由于病毒感染引起自身免疫反应失衡，诱导淋巴细胞变性坏死。但也有相关研究指出：在对 例 患者组织标本的 检测中，仅有 例标本的个别细胞中检测出少量的 病毒信号，其阳性检测率仅.，无统计学意义。也有其它研究人员提出 的发病不仅与病毒相关，病原体还包括常见的感染菌如布鲁氏菌、耶尔森氏菌、弓形虫等。此外，临床研究发现，本病的发生还与自身免疫系统疾病存在一定关联，等 曾报道 与系统性红斑狼疮等免疫系统疾病存在一定相关性，两者可并发或少数 患者可进展为。但无论是病毒感染或是自身免疫因素，其在 疾病中的具体作用机制尚未能得到有力的证据支持，有待于进一步研究。临床特征及诊断依据：临床表现复杂多样，典型临床特征包括长期不明原因发热，或持续高热，或低热，且热型不一；淋巴结肿大，多见于颈后三角区的淋巴结肿大或伴疼痛，也可见于腋窝、锁骨上窝、腹腔、腹股沟等部位的淋巴结，肿大的淋巴结多呈串珠样排列，直径可介于.之间，少数见于 ，极少数超过。其它临床症状还包括头痛、寒战、盗汗、恶心、食欲下降、疲乏、呼吸困难、全身皮疹、关节肌肉疼痛等，非典型症状起病时易与其它疾病相混淆，误诊率高。实验室检查显示有 患者可有白细胞一过性减少，中性粒细胞减少时意义较大，部分患者可有贫血，血小板减少症，红细胞沉降率（）加快，反应蛋白（）升高，乳酸脱氢酶及肝酶的升高等，血清中或可检测到 病毒、巨细胞病毒、人疱疹病毒等的相关抗体，有长期发热及头疼等神经系统症状时可行脑脊液的检查，实验室检查指标缺乏特异性，难以确诊。常规影像学检查主要包括 超及，亦缺乏特异性，超检查常表现为单侧颈部淋巴结肿大，多见于区和 区，病变的淋巴结直径通常小于，有研究将 超下的肿大淋巴结特点概括为低回声坏死、强回声钙化少、圆形及椭圆形、淋巴结门结构及其边临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期界不清。亦有研究表明淋巴结周围软组织呈高回声晕是 彩超下的较为显著的特征，这一特征有助于本病与其它淋巴结疾病相鉴别，但也可见于淋巴结结核、感染性淋巴结炎等，故虽对 诊断具有一定意义，仍缺乏特异性。超声造影提示 虽与恶性淋巴结病变有所交叉，但其造影表现更符合离心性和弥漫性增强的良性淋巴结病变，这为临床明确诊断 提供有效参考信息。普通 特异性不高，常表现为多发微小肿大淋巴结，直径一般小于.，可为临床医生结合患者临床表现及实验室检查结果，与结核性淋巴结炎、恶性淋巴瘤等疾病相鉴别，做出考虑为 诊断的可能性，制定下一步治疗计划提供参考依据，但仅凭影像学表现难以确诊。由于 早期也常被误诊为转移瘤、恶性淋巴瘤等，的应用也较为广泛，在成像中 多显示为全身多部位的淋巴结轻中度增大，颈部及腋窝淋巴结最常受累，受累淋巴结密度均匀无融合，摄取值增高，或伴中轴骨代谢升高及肝脾肿大。在评估 患者全身淋巴结累及情况，辅助淋巴结活检定位等方面具有一定意义。虽然 灵敏度很高，但其在肉芽肿性疾病、炎性疾病等良性病变中也存在类似的影像学表现，特异性较低，且费用高昂，辐射性大，因此对于不明原因发热伴淋巴结肿大患者，并非首选，应结合患者临床表现，实验室及 超检查，尽早行活检明确病理检查结果。典型的 病理学表现为镜下可见副皮质区淋巴结结构丧失，出现大片或小灶的凝固性坏死，其内可见大量核细胞碎片，坏死边缘见增生的组织细胞及其被吞噬的细胞核碎片，病灶中淋巴细胞呈散在的灶状分布，且掺杂有增生的免疫母细胞，而中性粒细胞及浆细胞浸润较少或无，其中，本病的特征性病理改变之一是病灶区出现碎屑样坏死。既往报道，曾提及将 病理学表现分为增生型、坏死型、黄瘤样型，增生型主要表现为病灶区出现增生的组织细胞、免疫母细胞、核细胞碎片、小淋巴细胞等，但无明显坏死及中性粒细胞的浸润；坏死型则是在增生型基础上发生明显的凝固性坏死，并包含较多的核碎片；黄瘤样型则是泡沫样组织占据整个病变区域。阐明了 进行性发展过程中的阶段性病理改变。非典型者可在镜检基础上进行免疫细胞化学检查，相关临床研究表明病灶细胞、颗粒酶 及 阳性，、阴性对于 的诊断及鉴别诊断具有一定意义。本例患者后续镜检结果中描述的病理特征与文献报道一致，诊断明确，因而在临床诊疗过程中，对于不明原因发热，尤其伴有淋巴结肿大的患者，需考虑到本病与其它类似疾病的可能性，有适应证者尽早安排活检，明确病理诊断，针对性治疗，减少误诊漏诊。治疗及预后：是一种良性自限性疾病，通常在 个月之间可自行恢复，预后良好，少数患者（约 ）可出现病情反复或进展为其它疾病，如自身免疫性肝炎、结缔组织病等，等曾报道 例 患者经糖皮质激素治疗好转后出院，随访 月出现肝功能损害，后诊断为自身免疫性肝炎（）继续入院治疗的；、分别报道 例经病理诊断为，但继发嗜血综合征（）的患者。因而对于 也需要长期随访，以预防其复发或进展为其它疾病。在治疗上，临床以对症治疗为主，有发热症状的患者早期可适当运用解热镇痛药物，神经系统受累者，需对症控制颅压及惊厥等。由于本病临床罕见，通常发热患者治疗初期会运用抗生素对症处理，结果抗感染治疗常无效，目前文献报道该病对糖皮质激素治疗敏感，但应注意避免在活检前使用。多数患者经糖皮质激素治疗后症状迅速缓解，少数病情严重患者可运用类固醇激素和羟氯喹进行治疗，病 情 更 甚 者 静 脉 使 用 免 疫 球 蛋 白 效 果 较好，。曾有报道显示糖皮质激素效果不明显或病情反复的 患者改用羟氯喹或免疫球蛋白治疗后，症状明显缓解。目前国内专家学者多倾向于尽早使用糖皮质激素，推荐泼尼松用量为.，疗程持续 周，由于本病存在 的复发率，可能与过早停用糖皮质激素相关，故少数患者需延长使用激素至 个月以上。国外研究者则认为，该病多数不需要处理，而仅有大约 的病人需要糖皮质激素或免疫抑制剂加以治疗。本例患者以发热为首发症状，伴随上呼吸道感染症状，在疾病初期，使用抗生素进行处理无效，考虑诊断为 后应用甲泼尼龙琥珀酸钠 静滴治疗，后体温迅速恢复正常，症状也逐渐好转，出院后以泼尼松 口服（每 天减）巩固治疗，定期随访，调整用药，未再复发。小 结 虽然临床罕见，但在临床诊疗过程中，若临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期遇不明原因发热，淋巴结无痛或痛性肿大，白细胞一过性减少，或伴有皮疹、关节疼痛、贫血、肝脾肿大等不典型症状的患者，需要警惕该病发生的可能性，有适应证者应尽早活检，明确病理诊断，及早治疗，以免漏诊误诊，贻误病情，同时注意与其它疾病相鉴别，病情稳定后，也需要加强定期随访，监测病情，预防疾病进展。参考文献 ，：，（）：，：，：江俊，孙媛，陈英，等 组织细胞坏死性淋巴结炎的临床研究进展 中国眼耳鼻喉科杂志，（）：，魏利娟，沈婕 例组织细胞坏死性淋巴结炎 表现及临床分析 国际医学放射学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：杜华，师永红，师迎旭 组织细胞坏死性淋巴结炎 例的临床病理和免疫表型特点 中华病理学杂志，（）：孙长勇，周玉才，杨淑莲，等 桥本甲状腺炎合并菊池病 例报道及诊断思路分析 中国全科医学，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：李波，高枫，张