叶柏教授运用白血汤治疗溃疡性结肠炎经验撷要_罗双芹.pdf

2023，Vol.26 No.1Journal of Guangxi University of Chinese Medicine对于病情处于晚期的患者，患椎周围组织水肿变性形成瘢痕组织，在施用外治法的基础上配合内服自拟芍药木瓜汤加减方，治疗效果会更好。此外，在“动静结合”原则下进行康复训练以及情志、饮食养生调护对于疾病预后亦具有重要意义。参考文献1李华胜.年龄对腰椎间盘突出症影响的临床进展 J.现代诊断与治疗，2013，24（3）：562-564.2赖居易，何升华，孙志涛，等.经皮椎间孔镜联合针刺治疗腰椎间盘突出症临床观察 J.中华中医药杂志，2017，32（3）：1387-1390.3中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组.腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识 J .中国疼痛医学杂志，2020，26（1）：2-6.4唐晓菊，张磊，刘汝专，等.基于数据挖掘的黄有荣教授治疗腰椎间盘突出症用药规律分析 J.中国中医急症，2020，29（2）：221-225.5黄有荣.芍药木瓜汤 J.广西中医药，2007，30（5）：31.6唐晓菊，唐正中，黄有荣，等.芍药木瓜汤合颈椎牵引治疗颈性眩晕的疗效观察 J.广西中医药大学学报，2014，17（4）：7-8.7魏理洋，董宝强，王树东，等.从经筋理论论治非特异性下腰痛 J.中医药信息，2021，38（5）：59-61.8孔博，颜威，刘素君，等.腰椎间盘突出症非药物保守治疗的研究进展 J.上海中医药杂志，2022，56（4）：97-101.9李建垒，宋永伟.体外冲击波疗法治疗腰椎间盘突出症概况J.中医临床究，2020，12（1）：142-145.10魏秀红.体外冲击波与中医推拿 J.实用中医内科杂志，2013，27（1）：125，127.11贾永龙，王大伟，张睿昕，等.中药外用加手法治疗膝骨性关节炎疗效观察 J.广西中医药大学学报，2013，16（4）：21-23.12JEONG D K，CHOI H H，KANG J I，et al.Effect of lumbarstabilization exercise on disc herniation index，sacral angle，and functional improvement in patients with lumbar disc herniation J.J Phys Ther Sci，2017，29（12）：2121-2125.13刘海平，汪洪波.“体医融合”促进全民健康的分析与思考J.首都体育学院学报，2019，31（5）：454-458.14张雪连.情志护理在腰椎间盘突出症患者中的应用观察J.基层医学坛，2016，20（35）：5048-5050.15彭万枫，翟朝霞，胡永东.中医饮食疗养原则探讨 J.现代中西医结合杂志，2013，22（30）：3388-3390.（编辑刘强/李清清）叶柏教授运用白血汤治疗溃疡性结肠炎经验撷要罗双芹（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210009）指导叶柏关键词：溃疡性结肠炎；大肠湿热型；白血汤；叶柏；经验总结中图分类号：R256.39文献标识码：B文章编号：2095-4441（2023）01-0032-03引文格式：罗双芹.叶柏教授运用白血汤治疗溃疡性结肠炎经验撷要 J.广西中医药大学学报，2023，26（1）：32-34.收稿日期：2022-04-05溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种病因未知、容易反复发作的慢性非特异性肠道炎性疾病，多累及结直肠黏膜与黏膜下，以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要临床表现，严重影响患者的生活质量1。导师叶柏教授是江苏省名中医、主任中医师，师从国医大师徐景藩教授、全国名中医单兆伟教授，从医四十载，对中医药治疗脾胃病积累了宝贵的经验。叶柏教授认为溃疡性结肠炎患者以脾肾两虚为本，大肠湿热为标，日久化为瘀毒，导致该病反复发作。目前西药治疗UC主要运用激素及生物制剂2，但长时间使用此类药毒副作用大，带来的风险不容小觑，对UC患者的治疗效果也不甚理想，故叶柏教授根据多年临症经验，以清气凉营、活血散瘀为法，将自拟白血汤用于治疗UC患者疗效显著。笔者长期随师侍诊，虚心受教，获益匪浅，现 322023 年 第 26 卷 第 1 期广西中医药大学学报将叶师运用白血汤治疗UC的经验总结如下。1病因病机中医学将UC归属于“痢疾”“肠澼”“肠风”“脏毒”“泄泻”等范畴3。其发病基础为素体脾气虚弱，病因多为感受外邪、饮食不节（洁）、情志失调等，病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能障碍有关。本病初期病机一般为肠腑湿热，气血不调，但随着疾病的发展和反复，则可见虚实夹杂之象，突出表现为脾虚湿恋，运化功能失健。辨证分型包括大肠湿热、热毒炽盛、脾虚湿盛、寒热错杂、肝郁脾虚、脾肾阳虚、阴血亏虚型等4。叶柏教授则认为 UC 初期患者多因脾虚不健，复感湿热之邪，邪气入里，出现湿热内蕴肠腑，腑气壅滞，气血阻滞，气血与邪气搏结，脂络受损，腐败化为脓血，而导致下痢。或脾胃内伤，运化功能失职，水湿无以运化，集聚日久，酝酿成浊，湿浊内蕴，日久郁而化热，湿热内生，下注大肠，热壅血瘀，气涩血浊，由浊致毒，浊毒蕴结肠道，毒损肠络，肠道肉腐化脓而出现泻下赤白黏液，亦或是便下脓血。现代大量的临床与实验研究也表明溃疡性结肠炎的病因病机与湿热密切相关5。叶教授认为UC发病之本在于脾肾两虚，脾主运化，为后天之本、气血生化之源，饮食不节（洁），或恣食肥甘生冷，起居不时，或情志失调导致肝逆乘脾，均可致脾之运化功能受损6。脾虚失运，水谷不能化生精血，合污下降，而作泻痢。肾虚失司，清浊不分，固摄无力，可致久泄滑脱7。叶师亦认同清末医家唐容川之所言“失血何根，瘀血即其根也”。湿热久蕴，入营动血，伤及血络，热与血结，化火酿毒，日久化为瘀毒，故UC久病患者，常常便血反复难愈。故叶师认为湿热瘀毒乃久痢之根，脾肾两虚为发病之本，湿热之邪则贯穿UC患者的发病始终。2辨治经验叶师治疗初期UC 患者常以补益脾肾、清肠化湿为主。病程日久的患者便血多反复难愈，乃气分湿热入营动血，化火酿毒，瘀毒内阻所致。王清任 医林改错 记载：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”本病反复发作，瘀血是重要的病理因素8。故叶师认为此时UC患者的治疗关键在治血，而治血重在化瘀，因此不仅要清气分湿热，而且要凉血活血、祛毒化瘀。叶天士言“入血就恐耗血动血，直需凉血散血”，只有采用清气凉营、活血散瘀的方法，方可缓解便血，若单纯清气止血恐难以治愈；无论是新起还是久病，清肠化湿贯穿始终，在投以大量清热解毒等寒凉药物的同时需兼顾脾肾之本。故叶师根据多年临证经验，自拟白血汤9（组成：白头翁15 g，黄连3 g，黄柏10 g，秦皮15 g，血见愁15 g，煨木香10 g，炒当归10 g，白芍15 g，炒薏苡仁30 g，地榆炭15 g，仙鹤草30 g，荆芥炭15 g）以治疗活动期及病程日久的 UC 患者。本方以白头翁、血见愁为君药，着重以清热凉血解毒之品直折其势，白头翁性味苦寒入阳明血分，而凉血止痢，取其“寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也”，血见愁清热解毒、燥湿止血，两者相配起到止血之效，正如唐容川云“离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”，血宜凉，瘀血不去，新血不生，此时若大剂量用收涩止血药易留瘀恋邪，再添新弊，而应用清热解毒、凉血活血之品反能收止血止痢之功，对于UC患者便血屡获良效。方中加白芍以防血热妄行，热入心营；以黄连、黄柏清热燥湿、厚肠止泻，秦皮苦寒，解大肠湿热，三者同用坚阴厚肠以止泻；木香辛苦温，入脾胃大肠胆三焦经，功能行气以止腹痛，再加补血活血之当归，寓有刘河间“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意；仙鹤草、地榆炭、荆芥炭并用以清热祛风，有透热转气之意兼有收敛止血之效；加炒薏苡仁健脾燥湿，兼顾脾虚之本。叶师在临床上运用本方，如遇兼见恶寒发热，表邪未解而里热又炽者，常加葛根、金银花、鸭跖草、蜀羊泉解表清热；若见腹痛、里急后重明显者，加槟榔、陈皮行气导滞；若大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热者，加藿香、厚朴、苍术、六月雪燥湿健脾；大便红多白少，或纯为血便者，或重症UC患者见便血不止以及高热、神昏谵语等热扰心神之象，可加紫草、牡丹皮、水牛角、鸡冠花清热开窍、凉血解毒；便血消失者，再加山药、白术健脾化湿。而缓解期UC虽症状不明显，但必有毒邪匿伏，伺机而动，叶师认为此时应以扶正为主，正虚易受邪气侵袭，内外相引，故治疗缓解期UC 以温肾健脾药为主，如加黄芪、白术、山药、益智仁，扶正固本同时兼以清化湿热、调血行气。3验案举例患者，男，64岁，2021年3月16日初诊。主诉：腹泻1年，加重1周。患者于1年前无明显诱因下出现大便次数增多，最多67次/日，不成形，曾至当地西医院就诊，行肠镜检查示“溃疡性结肠炎”，遂予美沙拉嗪口服抗炎治疗，后间断于当地医院诊疗，但大便次数仍多，偶有便中夹血。近1周来患者腹泻加重，便血明显，现大便日行3次，鲜血便，不成形，无黏液，伴里急后重感，偶有便前腹痛，腹胀，口干，口苦，无胃胀，胃纳尚可，夜寐安，小便色黄，舌暗，苔薄微黄，脉细。患者既 332023，Vol.26 No.1Journal of Guangxi University of Chinese Medicine往体健。查体：左下腹轻压痛。2020-05-03肠镜检查提示：溃疡性结肠炎（左半结肠），末端回肠炎。病理检查提示：（回肠末端）小肠黏膜组织，固有层散在淋巴细胞、浆细胞浸润；（左半结肠、直肠）慢性活动性肠炎，见急性隐窝炎及局灶浅表黏膜糜烂，局部淋巴滤泡形成（2 个）。2021-03-16 粪便隐血阳性；粪便钙卫蛋白83.6 g/g；血沉 13 mm/h；D-二聚体 0.83 mg/L；CRP4.49 mg/L。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：久痢，大肠湿热证。治以清肠化湿、凉血解毒为法，处方：白头翁 10 g，黄连 4 g，秦皮 15 g，血见愁15 g，煨木香6 g，炒当归10 g，炒白术10 g，赤芍15 g，炒薏苡仁30 g，荆芥炭15 g，地榆炭15 g，侧柏炭15 g，生地炭15 g，白茅根30 g，炒山药20 g，益智仁10 g。共14剂，每日1剂，水煎，每次200 ml，每日2次，饭后温服。另嘱患者优质蛋白饮食，不食甜酸辣冷坚硬之物，不可过于劳累。4月4日二诊，患者诉大便夹血丝，日行23次，成形，偶有腹痛，腹胀消失，口干苦较前缓解，胃纳可，舌暗苔薄，脉细弦。一诊方加防风10 g、徐长卿15 g、白芷10 g。14剂，煎服方法同前。4月25日三诊，患者诉便血基本消失，大便日行2次，基本成形，无腹痛腹胀。予二诊方28剂，煎服方法同前。6月3日四诊，患者自诉下腹隐痛，大便日行1次，成形，未见便血，无里急后重，胃纳可，舌暗，苔薄微黄，脉细。2021-05-27查肠镜示：溃疡性结肠炎，所见结直肠黏膜稍粗糙充血、出血点。病理检查提示：（乙状结肠）黏膜轻度慢性炎；（直肠）黏膜间质中轻度慢性炎细胞浸润，隐窝结构排列尚规则。拟方予去二诊方中白头翁、血见愁、白茅根、荆芥炭、地榆炭、侧柏炭、生地炭，加炙黄芪15 g、陈皮10 g、地锦草15 g、干姜3 g。连服14剂。后患者一直于门诊随诊服用中药，2022年3月15日来诊，自诉腹痛不明显，大便日行1次，成形，便血未作。按：本案患者腹泻1年余，鲜血便，偶有腹痛，肠镜及病理提示UC，根据患者腹泻时里急后重感，口干，口苦，小便色黄，舌暗，苔薄微黄等四诊资料，中医诊断为久痢（大肠湿热证）。治疗予自拟白血汤加减，以清热解毒、凉血活血之品，收止血止痢之功。方中白头翁、血见愁为君药以清热解毒，凉血止痢；黄连、秦皮能清热燥湿，以防瘀毒结聚；本案患者脾为湿困，去验方中黄柏，防药物苦寒太过、损伤脾阳，以补血活血之当归与黄连合用，收活血止血之功；木香行气止痛，改白芍为赤芍，可清热凉血、散瘀止痛，以治久痢之根；地榆炭、荆芥炭两者并用可清热祛风、收敛止血；加侧柏炭、生地炭增强清热凉血止血之力；加白茅根以清热解毒、凉血止血；炒薏苡仁健脾渗湿