腰椎间盘突出症的治疗研究进展_方乔洲.pdf

综述腰椎间盘突出症的治疗研究进展方乔洲张全兵钟华璋丁呈彪王锋周云基金项目:安徽省高等学校省级质量工程项目(编号:2020jyxm0903)，安徽省高等学校省级质量工程项目(编号:2019jyxm0999)作者单位:230601安徽合肥安徽医科大学第二临床医学院(方乔洲，张全兵，钟华璋，丁呈彪，王锋，周云)230601安徽合肥安徽医科大学第二附属医院康复医学科(张全兵，丁呈彪，王锋，周云)，骨科(钟华璋)通信作者:周云，zhoukeg163 com 摘要 腰椎间盘突出症是康复医学科中的一种常见病，常引起患者腰腿疼痛及活动受限等症状。腰椎间盘退行性变为引起腰椎间盘突出症的主要内部因素，而外伤为主要外部因素。大部分的 LDH 患者临床症状较轻，采用非手术疗法便可缓解症状及治愈，同时也具有更高的安全性及可行性;而对于非手术治疗无效的患者，则应考虑采取手术治疗。两种或多种治疗方法的联合应用，是未来治疗腰椎间盘突出症的重点。关键词 腰椎间盘突出症;康复治疗;腰椎退行性病doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.02.024作为康复医学科中较为常见的疾病，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)多见于成年人和老年人，最早由欧洲科学家提出1，是指由于腰椎间盘发生退行性病变，在各种因素尤其是外力作用下，纤维环破裂、髓核突出，对神经根造成刺激或压迫所引起的临床综合征。LDH 主要临床表现为腰背部疼痛及双下肢放射状痛2 4，腰椎不同程度活动受限等功能障碍，严重威胁患者生理和心理健康，对其家庭造成了精神和经济的影响。目前，引起 LDH 的详细机制还尚未明了。近年来，随着全国各界学者对 LDH 进行大量的研究试验和临床实践，对于治疗 LDH 的治疗思路与方法也越来越多。目前，LDH 主要包括非手术治疗与手术治疗，普遍认为大多数的 LDH可通过非手术治疗得到有效改善，如物理疗法、药物治疗、中医治疗等，均得到了较为满意的疗效，然而相对严重的 LDH，进行保守治疗后效果不尽如人意的，还需进行手术治疗。本文就LDH 的手术治疗与非手术治疗研究进展进行总结，以期为临床提供参考。1非手术治疗1 1物理疗法研究5 6 表明，LDH 患者采取物理疗法，可加速全身血液循环、炎症吸收进程。物理疗法的种类比较多，如人工手法治疗、电磁疗法、力学疗法、光疗等。对于患有颈、腰椎病的治疗对象，主要通过辅助器具、颈、腰椎牵引、运动疗法等手段，如 Karimi 等7 采取牵引疗法对 LDH 进行治疗，治疗后患者的疼痛视觉模拟评分、腰椎屈曲活动度测验、背部伸肌耐力相较于之前均得到显著改善。耿乐等8 筛选出 82 例 LDH患者作为试验分析对象，均分为 1 组(推拿疗法)和 2 组(推拿联合物理因子疗法)，研究显示 2 组总治疗有效率为 97 56%，显著高于1 组的80 49%(P 0 05)。总结得出，物理疗法的应用可对 LDH 产生一定效果。而在对物理疗法的进一步研究中，非手术脊柱减压技术被发现有其独特的治疗优点，梁杰等9 利用随机分组法将 40 例LDH 患者均分为牵引治疗组(常规基础治疗+牵引疗法)和非手术脊柱减压系统治疗组(SDS+牵引治疗)，对治疗后患者腰腿痛水平、腰椎的活动水平、椎旁肌肉水平等指数进行全面评估。结果提示 SDS 组在减轻腰腿痛、改善 LDH 的活动水平、椎旁肌肉水平和腰椎间盘突出指数的疗效显著优于普通牵引组(P 0 05)。除了以上手法技术外，随着现代医学技术的发展，一些新的物理治疗手段也逐渐步入大众视野，如 Liu 等10 借助超声引导下对 60 例患者进行经椎间孔神经阻滞治疗，证明了超声引导可提高经椎间孔神经阻滞治疗 LDH 的疗效和安全性，缩短了手术时间。对于物理疗法，目前临床上常常不单独使用，而是在其他治疗的基础上，加以物理治疗，以提高治疗效果，在未来的研究中，如何将各类疗法与物理疗法联合以达到更好的效果，可以是康复医师和治疗师思考和实践的重点方向之一。近些年来随着科技的进步，越来越多先进的治疗仪器也被设计应用于LDH 的治疗中，此类先进治疗仪器如牵引床、超声波治疗仪、冲击波治疗仪等的全面性和高效性还有很大的提升空间。1 2药物治疗临床目前将药物应用于治疗 LDH 也较为常见。药物类别依据大类主要可归为西药与中药治疗两大类。西药治疗 LDH 主要是以脱水类以及非甾体抗炎药物来缓解疼痛，同时应用神经营养药物处理:可口服非甾体类止痛922第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical Journal药，如美洛昔康;可注射维生素类营养神经类药物，如甲钴胺、维生素 B1;可静脉滴注皮质激素或脱水药，如甲强龙、甘露醇等。用药计量以及用药时间应该以患者临床实际情况为准。而中药治疗 LDH 主要是以活血化瘀的药物为主。以上文献报道都对西、中药治疗 LDH 的疗效和安全性给予了充分有效的证明，提示西、中药治疗可以进行广泛的临床推广与运用。但康复医师应该明确的是，在实际临床应用中，药物联合其他手段治疗的情况更为多见。且在药物保守治疗 6个月腰椎间盘突出症状仍无明显改善时，应考虑更换治疗方法。1 3自我锻炼方法对于症状较轻且易于缓解的 LDH 患者来说，居家的自我锻炼是必不可少的治疗方法。在康复医师的指导下，有针对性的进行自我锻炼可让患者得到更好的恢复。1 3 1腰背肌锻炼要维持腰椎的稳定性，最重要组织结构则是腰背部的肌肉群，通过对腰背部肌肉群的加强训练，可有利于保持及加强腰椎结构的稳定，达到延缓腰椎进行性退变和劳损的过程，对急、慢性腰背部损伤和腰腿痛的发生具有良好的防治作用。腰背部肌肉锻炼的常用方法有飞燕式、拱桥式、平板支撑式等，Suh 等11 对 48 例患者分组进行了随机对照试验。受试者在进行了 6 周的腰背肌锻炼后，主要检测指标是在休息和身体活动期间的疼痛视觉模拟评分(visual analoguescore，VAS)和腰伸肌的力量。结果表明，患者的腰背痛程度均降低，腰背部的肌肉力量，耐力也得到了显著改善。刘艳兰12 也通过对 70 例 LDH 患者在常规治疗方法下进行了腰背肌训练，发现患者的本体感觉、平衡能力、下肢肌力均得到了有效改善，疼痛程度也明显下降。以上文献报道都证明了腰背肌锻炼对于治疗 LDH 的有效性。熟练掌握腰背肌锻炼方法姿势的正确性，力量的适宜度是运用该方法的前提。1 3 2核心稳定性力量训练核心稳定性力量训练(Core sta-bilization strength training，CST)是近年来在康复治疗领域研究和临床应用的热点。与传统的力量训练不同，CST 主要应用于运动技能的提升和运动障碍的康复。提高人体在非稳定状态下的保持自身平衡的功能，刺激深层的小肌群，加强肌肉控制力和自身协调性，从而提高运动平衡能力，有效防止和降低运动损伤。王雪强等13 将核心稳定性力量训练运用于治疗LDH，结果表明 CST 对减轻慢性 LDH 患者的疼痛程度和改善失能状况，加强核心肌群控制能力具有良好的效果。Zou 等14 通过对比训练前后的下肢神经肌肉功能和疼痛感知评分，证实CST 能够改善腰背痛及一系列神经症状。1 3 3麦肯基疗法麦肯基疗法是由来自新西兰的著名理疗士 Mckenzie 创立，并应用于治疗颈、肩、腰部腿痛的新型技术15。目前该技术可作为治疗颈肩腰腿痛的最新非手术治疗方法之一，特点为安全、疗效快、时间短、方便、快捷等。麦肯基疗法对痛疼组织或关节施加一定的力量，恢复衰弱受损的关节机能，达到消肿止痛的作用。作为新兴技术，越来越多的康复医师关注并将其应用于临床中，在 LDH 的治疗中也取得了一定的成果。如 Halliday 等16 通过比较麦肯基疗法和运动控制练习对慢性腰痛患者躯干肌肉的影响，发现在慢性腰痛患者中，接受麦肯基疗法或运动控制练习的患者躯干肌肉厚度、功能、感知恢复和疼痛改善是相似的(P 0 05)。该结果证明了麦肯基疗法在治疗腰痛方面的作用。对可以通过非手术方法治疗 LDH 的患者，麦肯基疗法的确是目前不错的选择，但在患者在自我进行麦肯基疗法之前，临床医师应进行正确指导，保证患者的姿势动作正确是该疗法运用的前提。目前，可以考虑麦肯基疗法是否能与其他治疗方法相结合，达到互补的效果，该方向还有待深入研究。自我锻炼方法是目前治疗相适应 LDH 的最便捷、患者经济压力最小、得到的治疗效果较好的非手术治疗方法。今后对LDH 患者进行非手术治疗时，医师应首先考虑该患者能否进行自我锻炼，以最低的付出为患者带来最高的效益。2手术治疗21传统手术治疗LDH 的传统手术治疗可以手术入路的方式分为前路与后路，一般有以下三种手术方式:椎板间开窗式全椎板切除、半椎板切除和椎板间隙外侧入路腰椎间盘摘除术17。第一种和第二种手术方式在以往的临床中多被应用。传统手术的优点:手术视野广阔，清楚;椎间盘可较容易的达到充分暴露，以获得最好的切除效果。杨新国等18 对 540 例应用传统手术治疗 LDH 的患者进行回顾性分析，结果为恢复状况优秀的有 231 例(42 78%)，良好 270 例(50 00%)，较差39 例(7 22%)，其中优良率为 92 78%。证明了传统手术治疗对 LDH 具有显著疗效。周云等19 为总结腰部后正中切口入路在 LDH 患者开窗髓核摘除术中的效果，比较了 131 例 LHD 患者术后不同时期的日本骨科协会治疗评分(Japanese orthopae-dic association treatment score，JOA)，并观察其术后并发症。研究结果表明采用后正中入路、椎板间开窗髓核摘除术治疗 LDH有利于减轻手术创伤，提升患者术后康复速度和治疗效果(P 0 05)。但大量临床经验显示，传统手术方式对患者脊柱稳定性有较大影响，同时损伤腹膜腔血管和神经的风险较大，术中对医师操作技术要求很高。但现在传统的手术治疗方法在临床中的使用越来越少，已逐步被显微镜下的微创技术所代替。但在未来的手术治疗中，提取传统手术方式的优点应用于目前先进技术，两者相互融合，获取更高效、更安全的治疗手段，是 LDH治疗的创新点所在。2 2微创手术治疗2 2 1化学溶核术正常腰椎间盘髓核结构包含软骨细胞和胶原纤维，髓核内含有大量水分和蛋白聚糖，具有一定的弹性与膨胀性。在椎间盘突出的过程中，髓核内具有的水分含量减少，胶原含量上升。化学溶核术可理解为在突出椎间盘内注射一定量的胶原酶，胶原酶将髓核组织直接溶解，此时髓核变性回缩，体积变小，从而对神经根的压迫降低，使疼痛症状得到改032方乔洲等:腰椎间盘突出症的治疗研究进展第 44 卷第 2 期2023 年 2 月善，最终起到消除麻木、减轻疼痛的目的20 22。自 1964 年Smith 等23 完成首例化学溶核术并取得良好效果后，临床对该方法的了解与研究也在不断深入。郭文娟等24 将 2008 2009 年80 例接受化学溶核术治疗 LDH 的患者进行疗效评价分析，随访时间为术后的2 周、3 个月、6 个月、1 年，报告的总有效率分别为7130%(51 30%)、81 30%(65 00%)、83 80%(70 00%)、84 20%(71 90%)，提示化学溶核术可作为治疗 LDH 的有效方法。虽然该方法具有一定的有效性，费用也较其他方法低，但对医师的操作具有较高的要求，稍有不慎导致胶原酶误入蛛网膜下腔，并发症如神经根受损、感染甚至截瘫等也一直饱受争论。目前，关于化学溶核技术还在进一步改良，近几年的文章和报道较少。寻找更优质的胶原酶替代品，减少手术并发症和意外的发生可能是未来化学溶核术发展的方向之一。2 2 2经皮穿刺腰椎间盘减压术在 1987 年，国外学者 Dan-iel 采用经皮穿刺腰椎间盘减压术治疗 LDH 首次获得满意疗效的报道，Nd:YAG 激光也首次被证明对 LDH 患者具有良好的治疗效果。微创技术中的经皮穿刺减压术(percutaneous laserdisc decompression，PLDD)机制是在 X