眼外伤评分与眼球结构参数在眼外伤愈后视力评估中的价值_周智露.pdf

临床研究眼外伤评分与眼球结构参数在眼外伤愈后视力评估中的价值周智露，王 杰，夏文涛，陈捷敏，郝虹霞引用：周智露，王杰，夏文涛，等 眼外伤评分与眼球结构参数在眼外伤愈后视力评估中的价值 国际眼科杂志；（）：基金项目：国家重点研发计划项目（）；推荐性国家标准计划项目（，）作者单位：（）中国贵州省贵阳市，贵州医科大学法医学院；（）中国上海市，司法鉴定科学研究院 司法部司法鉴定重点实验室 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台；（）中国黑龙江省佳木斯市，佳木斯大学基础医学院作者简介：周智露，在读硕士研究生，法医助理，研究方向：法医临床学鉴定。通讯作者：王杰，教授，硕士研究生导师，研究方向：法医临床学鉴定 ；夏文涛，研究员，硕士研究生导师，研究方向：法医临床学鉴定 收稿日期：修回日期：摘要目的：探讨眼外伤评分（）、初诊视力与眼球结构参数在眼外伤愈后视力评估中的价值。方法：选取司法鉴定科学研究院 受理并出具明确鉴定意见的眼外伤者 例 眼，根据眼外伤愈后最佳矫正视力（）进行分组，组 例 眼，；组 例 眼；组 例 眼，；组 例 眼，。另选取纳入的眼外伤者健眼 例 眼作为对照组即组。分析纳入研究对象的眼外伤愈后 和眼球结构参数及其相关性，并使用 软件建立预测眼外伤愈后视力的随机森林（）和支持向量机（）模型。结果：纳入眼外伤者初诊视力、评分、眼外伤愈后角膜分级、晶状体分级、眼底分级、视神经周围神经纤维层厚度与眼外伤愈后 均存在相关性（）。除中央视网膜厚度外，各组眼球结构参数均有差异（）。模型较 模型预测眼外伤愈后视力的准确率高，误差在以内者准确率达 以上。结论：评分与眼球结构检查可为眼外伤后视觉功能障碍的法医临床鉴定提供有效信息，在鉴别伪装视觉功能障碍中具有价值。关键词：眼损伤；眼外伤评分；眼球结构参数；视力预测；法医临床学：，：（）；（，），；，；，；，：，；，；，：（），：（），（）（）；（）；（）；（），（），（）（）：，：，（），（），：，：；，：，（）；（）：引言眼外伤在法医临床鉴定中较常见，伤情表现复杂多样，伤情鉴定时多以愈后实际视觉功能（尤其是远视力）作为关键指标，因此，鉴定过程中被鉴定人出于求偿或惩罚心理不乏伪盲或夸大视力障碍的情况。严重眼损伤导致视力障碍的认定通常不会存在争议，但在伤情相对轻微、损伤基础与视力障碍程度不相符合，或既往存在眼部伤病的案例中，常需排除被鉴定人不配合、需分析外伤与视力下降之间是否存在因果关系等，此时眼球结构的检查尤为重要。有学者对高度近视、白内障、青光眼等眼部病变与视力之间的关联性进行了研究，均证实眼球结构改变与视力密切相关。临床眼科对于术后视力十分关注，美国眼外伤协会制定的眼外伤评分（，）被作为预测愈后视力的方法之一。方法根据眼外伤后初次就诊的裸眼视力与眼损伤类型进行综合评分，再根据得分进行分级，可按照分级估计愈后视力的大致水平。法医临床鉴定中，将眼外伤所致眼球结构改变的客观检查结果作为评价愈后视力的指标，无疑具有重要意义。本研究旨在根据机械性眼外伤眼部结构改变和 评分分析其与愈后最佳矫正视力（，）的关联性，探索眼外伤治疗后不同视力范围的眼球结构差异及预测眼外伤愈后 的可行性。对象和方法 对象选取司法鉴定科学研究院 受理并出具明确鉴定意见（包括人体损伤程度和残疾等级鉴定）的眼外伤案件，纳入眼外伤者 例 眼（眼外伤组），其中男 例，女 例，男性占比约为女性的 倍；年龄 （平均）岁；左眼 例，右眼 例。纳入标准：（）不同程度眼外伤满；（）病历资料完整；（）愈后视力可明确认定。排除标准：（）等效球镜屈光度超过 者；（）既往存在影响视觉功能的自身眼病；（）存在可能影响视觉功能的其他全身性疾病；（）愈后视力不明确或难以准确判定者。将纳入的眼外伤者根据眼外伤愈后 进行分组，组 例 眼，（即小数视力），其中男 例，女 例，年龄（平均）岁，左眼 例，右眼 例；组 例 眼，（即小数视力），其中男 例，女 例，年龄 （平均）岁，左眼 例，右眼 例；组 例 眼，（即小数视力），其中男 例，女 例，年龄（平均）岁，左眼 例，右眼 例；组 例 眼，为（即小数视力），其中男 例，女 例，年龄（平均）岁，左眼 例，右眼 例。另选取纳入的眼外伤者健眼 例 眼作为对照组即 组，其中男 例，女 例，年龄（平均）岁；左眼 例，右眼 例；等效球镜屈光度以上者 眼。排除有眼外伤史、患有影响视觉功能疾病者。各组年龄、性别构成、眼别差异无统计学意义（，；，；，）。方法 评分及分级 查阅纳入研究对象的完整病历，详细记录眼外伤类型、伤后初诊视力、眼部检查结果，按照初诊视力（记为）、眼外伤诊断（眼球破裂、眼内炎、眼球穿通伤、视网膜脱离、瞳孔相对性传导阻滞分别记为、）进行 评分（表）及分级，。评分为，若某项评估指标不存在，则该项计为，根据总积分分为 级，分级标准：分为 级；分为 级；分为 级；分为 级；分为 级。眼外伤愈后视力评估采用视标投影仪（型号）检测眼外伤愈后，为方便统计学分析，将小数视力转换为五分记录法后进行数据分析。眼外伤愈后眼球结构参数评估 采用裂隙灯显微镜观察角膜和晶状体情况，根据法医临床相关指南进行角膜和晶状体分级；应用彩色眼底照相机获取彩色眼底照，参考刘夷嫦等方法进行眼底分级。此外，应用光相干断层扫描（，）获取中央视网膜厚度（，）、视神经周围神经纤维层平均厚度（，）及上方视神经纤维层厚度（，）、下方视神经纤维层厚度（，）、鼻侧视神经纤维层厚度（，）、颞侧视神经纤维层厚度（，）。表 评分评估指标积分眼外伤后初诊视力无光感光感 手动眼球破裂伤眼内炎眼球穿通伤视网膜脱离瞳孔相对性传导阻滞国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：角膜分级标准：（）级，角膜未见明显异常；（）级，角膜见散在混浊斑点，未累及瞳孔区；（）级，角膜瞳孔区见点状瘢痕；（）级，角膜瞳孔区见片状斑翳；（）级，角膜瞳孔区见片状白斑。晶状体分级标准：（）级，晶状体未见明显异常；（）级，人工晶状体置换术后；（）级，晶状体轻度混浊；（）级，晶状体重度混浊；（）级，晶状体缺失。眼底分级标准：（）级，眼底未见明显异常；（）级，视盘周围开始出现弧形萎缩斑，或以中心凹为圆心、直径 区域内开始出现异常改变；（）级，视盘周围弧形萎缩斑视盘周长，或以中心凹为圆心、直径 区域内 范围有异常改变；（）级，视盘周围弧形萎缩斑，或以中心凹为圆心、直径 区域内范围有异常改变（级中心凹均无异常改变）；（）级，视盘周围弧形萎缩斑包绕视盘，或以中心凹为圆心、直径 区域内异常改变累及中心凹。统计学分析：使用 软件进行数据分析。非正态分布的计量资料采用（，）表示，多组间比较采用 检 验，进 一 步 两 两 比 较 采 用 检验。计数资料采用（）表示，多组间比较采用卡方检验。相关性分析采用 相关分析法。表示差异有统计学意义。采用 软件建立预测眼外伤愈后视力的随机森林（，）和支持向量机（，）模型。结果 眼外伤情况本研究纳入眼外伤者 例 眼，眼损伤类型（多发伤或联合伤均按主要损伤分类统计）包括眼部软组织损伤 眼、眶壁骨折 眼、角膜上皮损伤 眼、眼球破裂伤 眼、角膜穿通伤 眼、前房积血 眼、晶状体脱位 眼、玻璃体积血 眼、黄斑损伤 眼、视网膜损伤 眼、视神经损伤 眼、颅脑损伤 眼、眼内感染 眼。眼外伤愈后 情况本研究纳入眼外伤者眼外伤愈后 分布情况见表。各观察指标与眼外伤愈后 的相关性纳入眼外伤者初诊视力、评分、眼外伤愈后角膜分级、晶状体分级、眼底分级、与眼外伤愈后 均存在相关性（，表），而眼外伤者年龄、眼外伤愈后 与眼外伤愈后 均无相关性（）。眼外伤愈后眼球结构参数 各组 差异无统计学意义（）。各组、差异均有统计学意义（），其中组与、组，组与、组 差异均有统计学意义（）；组与 、组，组与、组 差异均有统计学意义（）；组与、组，组与、组 差异均有统计学意义（）；组与、组 的差异均有统计学意义（）；组与组 差异有统计学意义（）。各组角膜、晶状体、眼底分级差异均有统计学意义（），其中组与、组，组与、组角膜分级差异均有统计学意义（）；组与、组，组与组晶状体分级差异均有统计学意义（）；组与、组，组与、组眼底分级差异均有统计学意义（），见表。眼外伤愈后 预测模型的建立 利用 分级、评分、年龄、性别、眼球结构参数等变量建立数据库，将 设为目标变量，其余变量设为输入变量，分别建立 和 模型，输出结果为预测视力，将其与实际愈后 进行比较（图），结果发现两种方法预测结果中眼外伤组差值 的分 别为 眼（）、眼（）；差值的分别为 眼（）、眼（）。对照组差值 的分别为 眼（）、眼（）；差值 的分别为 眼（）、眼（）。和 模型视力预测值与实际 的 相关系数分别为、。讨论眼外伤指眼附属器与眼球遭受物理性、化学性因素导致损伤，可分为开放性与闭合性损伤。眼外伤可致多种眼部结构改变，如外伤后视神经管骨折致视神经损伤甚至萎缩；眼球挫伤或穿通伤时，晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体形成混浊，发展为外伤性白内障；外伤后前房积血、房水循环系统被破坏，眼压持续性增高，可进展为外伤性青光眼；外伤后晶状体损伤、视网膜脱离、黄斑出血、黄斑裂孔等，遗留视力障碍。在眼部外伤导致如角膜、晶状体外伤后严重混浊，无法窥视眼底，或视神经萎缩甚至眼球萎缩等严重的眼球结构破坏，应认定其具有足以引起视觉功能严重障碍的损伤基础，可以直接认定外伤与视觉功能障碍之间的因果关系，一般无需再就愈后视力进行针对性的伪盲或伪装视力降低的鉴别。然而，在眼损伤的法医临床鉴定实践中，眼部结构检查未见足以引起视觉功能障碍的损伤基础，或眼球结构损伤性改变明显轻微，但自诉视力（视力表视力）显著降低的情形却更为多见，此时，甄别伪装视力降低或伪盲，提出客观、准确的司法鉴定意见，成为法医临床鉴定的重要关注点。本研究旨在探索眼外伤治疗后不同视力范围的眼球结构差异及其评估眼外伤愈后视力的可行性。由于眼外伤形式多样、伤情复杂，为了尽可能全面考察影响视觉功能障碍的因素，本研究将角膜、晶状体、眼底均纳入研究范围。加之，角膜、晶状体均属于屈光间质，一般来说角膜瞳孔区遗留瘢痕、斑翳、白斑或晶状体出现明显混浊、缺失均对 存在一定程度的影响。眼底结构包括黄斑、视网膜、动静脉、视杯、视盘等，即使有细微的改变也可能对视觉功能产生不可小觑的影响，故认为不同视力范围的眼球结构改变可能存在差异。结合现行盲目和视觉损伤分级标准及相关法医临床鉴定标准，视力低于即为盲目，视力 但 属中度至重度视觉损伤，视力 但 属于轻度视觉损伤，本研究将纳入的眼外伤者分为 组，并设置组（健眼）作为对照组，比较各组眼部检查结果，发现组间 没有差异。角膜分级、晶状体分级与眼底分级组间两两比较部分存在统计学差异，：图 眼外伤愈后 预测模型的建立：眼外伤组眼外伤愈后实际 值与 模型预测值散点图；：眼外伤组眼外伤愈后实际 值与 模型预测值散点图；：对照组实际 值与 模型预测值散点图；：对照组实际 值与 模型预测值散点图；：眼外伤组 预测值与眼外伤愈后实际 差值；：对照组 预测值与眼外伤愈后实际 差值。表 本研究纳入眼外伤者眼外伤愈后 分布情况眼（）分级眼数无光感光感 手动（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）表 各观察指标与眼外伤愈后 的相关性指标指标年龄初诊视力 评分角膜分级晶状体分级眼底分级分析与 较低的组中眼损伤严重（多为眼球破裂伤、角膜穿通伤等），可造成角膜瘢痕、晶状体缺失、眼底改变等有关。而在视力轻度损伤组中，眼损伤相对轻微，引起的眼球结构改变较小。同时，在不同组间眼底分级的比较中发现，视力越低的组其眼底分级越高，这一结果与刘夷嫦等研究结果一致，证实眼球结构改变对视力存在影响。本研究比较眼外伤组与对照组、发现，眼外伤后 改变最小，其次为。在眼外伤组与对照组均无明显国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：表 各组眼外伤愈后眼球结构参数比较（，）分组眼数（）（）（）（）（）（）角膜分级（级）晶状体分级（级）眼底分级（级）组（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）（，）