智能化质量控制模式下住院病案首页填写缺陷分析_黄小冰.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 13的护理文书管理模式对于消化内科患者具有重要的临床意义和必要性。3.2 甘特图管理模式的优势 甘特图管理模式是以活动列表和时间刻度标出特定项目顺序与持续时间，并根据标明计划进行审核和整改的一种管理模式，相较于传统护理文书管理模式，甘特图管理模式具有直观醒目、简洁明了、明确高效的特点14。本研究将甘特图管理模式应用到消化内科护理文书质量管理中，探索提高消化内科护理文书书写质量的科学、有效的管理方法。研究结果表明，应用甘特图管理后明显提高了护理文书书写准确率，降低护理文书问题发生率。相较于传统管理无规律、不定期的护理文书检查模式，应用甘特图管理模式可以按时间、计划要求完成护理文件书写质量控制过程，更加及时发现护理文书中存在的问题，以便进行原因分析，提出整改措施，持续改进护理文书书写质量，因此，甘特图管理模式能够进一步加强护士护理文书质量管理控制作用。3.3 对消化内科护理文书书写的影响 特别对于消化内科因工作量大、病种复杂等原因13，护理文书记录以往存在的漏记、错记、未及时记录等问题更为突出，且上述问题较大程度因为护士个人主观原因导致护理文书记录问题的发生，使用甘特图模式将质控项目醒目标记，一方面能够按照时间计划要求进行运行护理文书检查，在科室内及时发现护理文书出现的各类问题，另一方面也有助于提高消化内科护士书写护理文书质量意识，以达到时刻提醒护士规范护理文书记录目的15。本研究结果表明，甘特图管理模式是一种能够提高消化内科护理文书书写质量水平的有效质量管理方式，可以对护理文书质量控制项目进行全面、直观、详细展示，便于管理人员及时发现护理文书书写过程存在的问题和薄弱环节，因此甘特图管理模式能够有效强化消化内科护士护理文书书写能力，使护理质控部门对护理文书质量的管理更直观、科学、高效，进而提高医院护理文书质量，规避医疗纠纷风险。综上所述，本研究中甘特图应用对于“记录缺乏客观性”、“重要症状描述不清”方面无明显差别，究其原因一方面是上述两个方面是需要长期医疗护理工作基础上进行改进，另一方面可能与本研究纳入样本量较少有一定关系，可以在后续研究中纳入更多科室进行相关管理模式研究，以求进一步探讨。参考文献 1 房锐.甘特图在老年呼吸内科住院患者感染控制中的应用J.护理实践与研究,2016,13(15):107-109.2 Pankaja Pradeep Kumar.Effective Use of Gantt Chart for Managing Large Scale ProjectsJ.Cost Engineering,2015,47(7):14-21.3 范纪燕,张婧晶,唐彦,等.PDCA 循环结合根本原因分析法在护理记录书写中的应用J.当代护士:学术版,2019,26(5):182-184.4 魏琴,何红,潘玲,等.持续质量改进在急诊护理文书书写管理中的应用J.中华现代护理杂志,2020,26(21):2929-2931.5 谭秋荣.护理文书质量缺陷的调查与分析J.护理实践与研究,2018,15(20):12-14.6 王莹,崔更力,王文娟.呼吸科危重病区护理文书质量控制效果分析J.中国病案,2020,21(6):11-13.7 靳杭红,韩翠艳,杨灿琼,等.甘特图在门诊部构建优秀示范病区的应用J.西南国防医药,2020,30(5):464-465.8 邵华君,刘水英.甘特图用于外科护理管理的效果J.中医药管理杂志,2019,27(11):74-75.9 司琴,何彩娣,夏晓丹,等.甘特图质量管理工具在重症疾病质量管理中的应用J.中医药管理杂志,2020,28(20):109-110.10 林玉清,陈燕华,韦文颖.管理工具在消化内镜治疗护理配合度中的应用J.中国民康医学,2018,30(19):105-106.11 唐新媛.PDCA 循环在护理文书质量管理中的应用J.现代医药卫生,2017,33(9):1427-1429.12 孙平波,吴素芹,冯明,等.优质护理服务中护理质量控制机制的构建J.吉林医学,2013,34(4):756-758.13 崔淑芝,崔玉洁,牟淑玲,等.OEC 模式在消化内科护理管理中的应用J.中华养生保健,2021,39(5):91-92.14 吕菲菲.甘特图在消毒供应室护理质量控制管理中的应用J.特别健康,2021(15):273.15 刘申兰.精细化管理在消化科病房的应用J.中医药管理杂志,2018,26(13):108-109.(2021-11-17 收稿)智能化质量控制模式下住院病案首页填写缺陷分析 黄小冰 汤盛兴 陈虹如 梁鼎天*姚志城1 1 摘要 目的 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式，分析住院病案首页填写缺陷，提高住院病案首页填写质量，也为住院病案首页填写的准确性和完整性提供可靠的数据依据。方法 选取使用住院病案首页质控系统前 5 个月的 7068 份住院病案首页做对照组，使用住院病案首页质控系统后 5 个月的6376 份住院病案首页做观察组，对两组的缺陷率进行统计分析。结果 对照组缺陷率为 36.23%，观察组缺陷率为 26.22%，与对照组相比下降 10.01%，两组缺陷率相比差异有统计学意义(P0.05)。前 20 项的缺陷项目中有 9 项缺陷的缺陷率下降有显著性差异，分别为缺签名、漏填手术与操作、填错输血反应、填错输血三项检查、填错实施临床路径、漏填出院日期、填错护理天数、填错药敏、漏填出院情况。结论 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式进行住院病案首页的精准管理和有针对性的培训，同时强化智能化管理后，可以有力辅助临床医师更加完整地、准确地填写住院病案首页诊疗部分的各项信息，大大 北京中医药大学深圳医院(龙岗)，广东省，深圳市，518172*通信作者 中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 14减少了人工漏填、错填的情况，并保证了住院病案首页诊疗信息的完整性、准确性和合理性，提高了住院病案首页诊疗信息的质量。关键词 住院病案首页；质控系统；智能化；质量控制 Inpatient Medical Record Front Page Filling Defect Analysis under Intelligent Quality ControlInpatient Medical Record Front Page Filling Defect Analysis under Intelligent Quality Control ModeMode Huang Xiaobing,Tang Shengxing,Chen Hongru,Liang Dingtian,Yao Zhicheng Abstract ObjectivesAbstract Objectives To apply the intelligent quality control mode of inpatient medical records homepage quality control system to analyze the filling defects of inpatient medical records front page,improve the filling quality of inpatient medical records front page,and provide reliable data basis for the accuracy and completeness of filling in inpatient medical records front page.MethodsMethods 7068 inpatient medical records were selected as the control group before 5 months of using the quality control system,and 6376 inpatient medical records were selected as the observation group after 5 months of using the quality control system.The defect rate of the two groups was analyzed statistically.ResultsResults The defect rate was 36.23%in the control group and 26.22%in the observation group,which decreased by 10.01 percentage points compared with the control group.There was a significant difference in the defect rate between the two groups(P0.05).Among the top 20 defect items,there was significant difference in the decrease of defect rate of 9 defects,which were missing signature,missing operation and operation,filling in wrong transfusion response,filling in wrong transfusion three tests,filling in wrong clinical implementation path,missing discharge date,filling in wrong nursing days,filling in wrong drug sensitivity,and missing discharge situation.ConclusionsConclusions After the application of intelligent quality control model of the inpatient medical records front page quality control system for accurate management and targeted training on the inpatient medical records front page,as well as strengthening intelligent management,it could effectively assist clinicians to fill in the information of the diagnosis and treatment part of the inpatient medical records front page more completely and accurately,greatly reducing the situation of manual omission and wrong filling.It also ensured the completeness,accuracy and rationality of the information on the front page of the inpatient medical records,and improved the quality of the information on the front page of the inpatient medical records.Key wordsKey words Front page of inpatient medical records；Qualit