张山雷《疡科纲要》治痈疡学术思想再认识_周岐鸣.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 医籍研析 张山雷（1873-1934）名寿颐，字山雷，江苏嘉定县（今上海市）人，近代著名中医教育家、著作家、中医药学家，亦是中国近代著名中医师，中西医汇通重要代表人物之一。疡科纲要 是张山雷继承嘉定黄墙朱师之学结合自己多年实践之结晶，对后世医家治疗痈疡疾病具有重要指导意义。疡科纲要1-2共计3部分，分别记载了疡科中医内外治辨证法则及疡科常见二十八脉象（浮、沉、迟、数、大、小、滑、涩、长、短、虚、实、弦、紧、革、牢、耎、弱、微、散、缓、芤、动、伏、促、结、代、上鱼入尺等），并分别论述其所代表的临床意义，还收录有疡医常用丸散膏贴处方共计32张，这些处方多简便廉验，对临床外疡的治疗有着巨大的实用价值。疡科纲要3-4书中充分反映了外疡的辨证和治疗，提倡外证内治、首重“阴阳辨证”、贵“消”畏“托”、“反对一方套治”等学术思想，治疗疾病疗效显著，尤其对后世医家治疗溃疡性结肠炎具有重要指导意义。溃疡性结肠炎属于中医学“痈疡”范畴，是一种肠道慢性炎症性疾病，以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要临床症状。如 诸病源候论 中详细记载“大便脓血，似赤白下利而实非者，是肠痈也”。张锡纯也明确提出“肠中张山雷 疡科纲要 治痈疡学术思想再认识周岐鸣1，2郑烈3戴彦成4孙里杨1傅晓骏2（1.浙江省兰溪市中医院，浙江 兰溪 321100；2.浙江省金华市中医医院傅晓骏名中医工作室，浙江 金华 320000；3.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；4.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）中图分类号：R261文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0317-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.035【摘要】张山雷是中国近代著名中医教育家、著作家、中医药学家，中西医汇通重要代表人物之一。疡科纲要 是张山雷在继承嘉定黄墙痒科之学并结合自己多年实践之结晶于兰溪所著中医外科学经典教材，书中充分反映了先生在外疡的辨证和治疗上，提倡外证内治、首重“阴阳辨证”“贵消畏托”“反对一方套治”等学术思想，同时其还开创中西医药物联用方法治疗外科疾病的独特理论见解，在当时有标识新论之意，并至今仍对我们后人在中医痈疡治疗和临床实践上有着启迪和指导作用。【关键词】痈疡 疡科纲要 张山雷外证内治阴阳辨证贵消畏托Understanding of the Academic Thoughts on the Treatment of Carbuncles in Zhang Shanleis Outline ofthe CarbunclesZhou Qiming，Zheng Lie，Dai Yancheng，Sun Liyang，Fu Xiaojun.Lanxi Hospital of TraditionalChinese Medicine，Zhejiang，Lanxi 321100，China.【Abstract】Zhang Shanlei is a famous educator，author，and Chinese medicine scientist in modern China，and oneof the important representatives of the integrated research of Chinese and western medicine.Zhang Shanleis Outline of the Carbuncles is the classic textbook of Chinese medicine surgery，which is the combination of the inheritance from Jiading Huangqiang schools academic study on carbuncles and his own years of practice in Lanxi.Thebook fully reflects Mr.Zhangs academic thoughts on the differentiation and treatment of carbuncles，advocating internal treatment for external syndromes，with emphasis on“yin and yang syndrome differentiation”，value“elimination”，not“supporting manipulation”，“opposition to the one set treatment”；at the same time，he also created aunique theoretical insight on the combination of traditional Chinese and western medicine to treat surgical diseases，which was a quite novel and refreshing theory at that time.Till now，it still has an enlightening and guiding effect on the treatment and clinical practice of carbuncles in Chinese medicine for our descendants.【Key words】Carbuncles；Outline of the Carbuncles；Zhang Shanlei；Internal treatment for external syndromes；Yin and yang syndrome differentiation；Value“elimination”，not“supporting manipulation”基金项目：国家自然科学基金项目（81873253）；陕西省自然科学基础研究计划一般项目 （面上）2019JM-580；陕西省中医药管理局科研项目 2019-ZZ-JC010；陕西省中医医院“苗圃培优”计划项目（2021-07）；陕西省中医医院院级课题（2018-04）；浙江省中医药科学研究基金项目 A 类立项（2020ZA119）；金华市中医药科技计划项目，软科学研究项目计划2通信作者（电子邮箱：）-317中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也”。由此可知，这与溃疡性结肠炎内镜下黏膜充血、水肿、糜烂、多发溃疡等表现非常相似，由于其病位在大肠，故称之为肠痈，属于内痈内疡之一。因此，我们总结阐述 疡科纲要 治痈疡学术思想以期为临床治疗痈疡疾病提供重要思路和客观依据。1 疡科纲要 治痈疡学术思想1.1首重阴阳，内外合治阴阳是八纲辨证之总纲。在诊断疮痈时，根据临床症候可分为阴阳两个方面，故先生认为，疮疡辨证，应首重阴阳。正如 疡医大全 记载“凡诊视痈疽，施治，必先审阴阳医道虽繁，可以一言以蔽之曰阴阳而已”。辨治阴阳时，不可只见局部症候就可定论，还要根据患者体质、病程、病位、形态、浅深、缓急、色泽、舌脉等方可定论，才能准确辨证治疗。先生治疗肿疡时重视内外合治，擅于通过脉诊来把握局部与脏腑气血的关系，提倡外证内治。张先生云“症虽外发，病本内因，固不仅大痈大疽，非通乎内科学者，不能措手，即寻常疮疖亦无不与内证息息相通，其可专治其外，而谓可有全绩”1。对于肿疡重视首辨阴阳，需以虚实、体位、舌苔脉象共同相佐，尤以凭脉测证为长2，强调局部与整体的关系，注重内外合治。先生也认为，“症随外出，病本内因”，治疡重视内外合治，重在以内证为权衡。由此可见，先生治疡理法缜密，方药精准，颇得治疡正轨。1.2阳证疮疡，重在清肝凉降、益胃养阴先生治疗痈疡时重在阴阳辨证，认知灼见，论述精微，尤其重视痈疡内治原则，独居匠心。先生认为“盖外感六淫蕴积无不化热，内因五志之极，则自内生5-6。故凡治疡必先清彻其邪，而痈肿乃有消失之望。如毒火内蕴之疔痈疾病，若肿势未盛，只要辨证精准，当以清肝凉血，清心泻火之品。由此可知，先生在阳证疮疡治疗上，注重清凉散结，多用清肝泻火之药，但慎用苦寒败胃之药，主张泻胃实，养胃阴，以滋正气。肿疡是否溃脓，对理法方药具有重要指导意义。除此，先生根据毒热之势，分期论治肿疡。在肿疡初期多用辛凉透散之品，使得火热毒邪由表而解，热退肿消；中期肿疡热毒赤盛，见红肿热痛，除以苦寒折热，亦不忘淡渗利湿，使内火从小便而清；肿疡后期，寒凉清胃以散余毒并重视滋养脾胃气阴，来扶正而祛邪，敛疮生肌。对于疮疡成脓溃破期时，正虚不足，可用桂、芪温补之品，先生亦提出勿滥用滋补碍胃之品，以免余毒未尽，又得助养，不分症候虚实，使得痈肿前者未消后者又起，终致养痈贻祸，即便体虚也只宜清养，方可有益无害。故先生主张投毒透脓，其实是宣通气机，疏泄腠理之法的具体体现7。1.3阴证疮疡，贵在温养气血、健脾止痛先生在阴证疮疡治疗上，提出不应摈弃温补，对于血虚不能化毒者，尤宜温补排脓的阴疽应及早使用温阳法，以防寒邪久郁化热，并尊王洪绪 外科全生集 的阳和汤之意“盖脾胃有生死，故首贵止痛，次宜健脾。痛止则恶气自化，脾健则肌肉自生。阳和转盛，红润肌生，惟仗调和补养气血之剂，若夫性寒之药，始终咸当禁服”之法，用药上桂枝、川芎、羌活、鹿角皆为必须之品8。对于脾胃生肌之用，先生也主张健脾为内外治法，应注重行气调气，当尤忌误用苦寒，故在健脾胃当用药中多加行气之品如木香、陈皮、谷芽等，以防过于滋腻，先生亦提出“外发痈疡亦往往而多痰证”而别具匠心9。但亦须注意在治疗上阴证疮疡较阳证疮疡辨证更需仔细，不应单从皮色外象、所属部位，而轻施“阳和汤”，医家犹宜重视此条。同时先生对中医外科医生常滥用黄芪、甘草之品多有批评，尽管世人多夸黄芪为“疮家圣药”，但若不分肿疡内证转归随意加用，反而易招致邪毒内闭、郁而化火，“故岂不知黄芪只对元气虚损极佳，若无元虚不可滥用”。1.4妙用芳香，生肌护疮先生对于外疡敛疮收口之际，治疗上喜用芳香之品，先生在 本草正义 一书中多处记述白芷、藁本、甘松等药，夸赞上述诸药，有悦皮肤、泽颜色、护肌养容之功。疡科纲要 中所录生肌诸方亦多由芳香性香脂天然药物所组成，如麒麟竭、乳香、没药、冰片、降香、当归、麝香等药物。麒麟竭、乳香、没药等均为树或藤的胶脂；而降香、当归则为芳香富脂草本根木；麝香则是雄性麝的香腺囊中的干燥分泌物，具备芳香开窍之功；其共性在于皆为香药，能收湿敛疮、活血防腐、生肌长皮之效，较之黄芪、甘草生肌无甘腻碍脾之嫌，也无助脓之生脓之意10-11。现代研究认为12，芳香性香脂天然药物除能醒脾健脾，亦有止痛之功，能健脾活血生肌悦颜色。此外象皮亦是先生所钟爱生肌之用特色之药之一，先生在书中记载有“顽疮久不收口，脓水浸淫，浮皮湿痒，并不深腐之症；足胫湿臁久年不愈者”，赞誉其能生肌长皮之效，先生独创有橡皮生肌膏。张山雷指出“理气之方，亦必不能摒除芳香，始可运行气滞。如滋养肝肾，培植真阴，亦当少少参加气药，并辔而驰，始有捷效，否则滋腻适以增壅，利未见而害已随之”。1.5贵“消”畏“托”，反对一方套治先生 疡科纲要在疡肿整体治疗上除主张内外兼治外，亦提倡先“消”后“生肌”之法。痈疡之疾，无外乎内毒阳盛火热之所发，肝胆湿热之所寄，或外感六淫之暑热、寒毒湿邪外侵内闭之所致，致经脉气血壅阻，血败肉腐为根本，均-318中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2由浅入深、由小变大，故肿疡治法所提“苟非寒止热除，不独已发之痈肿必不能退，亦且继续而生，纠缠不已”13，因此先生治疗外疡重视“消法”，对于阳证疮疡，常用疏风散