张永康教授治疗卒中相关性肺炎临证经验_赵思雪.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 薪火传承 卒中相关性肺炎（SAP）是脑卒中患者临床最常见的并发症之一，亦是最常见的院内并发症之一1。其发病率及致死率高，临床常表现为发热、咳嗽、咯痰、胸憋、气紧等，伴有神经功能和（或）肢体功能异常2。目前西医主要以抗生素治疗为主，临床疗效单一，且易产生耐药性。中医药对于SAP的治疗具有独特的优势，基于整体观念与辨证施治，能够做到因人、因时制宜，临床疗效确切，副作用少，能改善患者预后，提高患者生存质量。较多文献表明3-6，在西医常规治疗如积极治疗原发病、抗生素抗感染、雾化祛痰、退热、氧疗与呼吸支持等对症治疗的基础上，中医辨证施治，进行个体化治疗，可大大提高临床疗效。张永康教授系第6批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，第2批全国名老中医药专家原明忠学术经验继承人。作为第3批全国优秀中医临床人才研修项目学员，拜全国名老中医侯振民教授学习。张师临证强调脉症结合，从舍有别。现将张老师治疗SAP的临床诊疗思路及临证经验介绍如下，以期为临床提供借鉴。1SAP的中医认识中医学中并无与SAP相对应的病名，现代医家将其命名为“中风后咳嗽”“中风后喘证”等，一般将其归属于“咳嗽”“喘证”等范畴5。张师认为SAP的发生是以先病的中风为本，后病的咳嗽为标，其病因可分为外感与内伤，外感者多急性起病，病势急迫，外感邪气常见风邪，寒邪，燥邪，风邪不独伤人，常与寒邪、热邪、燥邪相合而发病，引起肺卫表证。内伤者多慢性起病，病势和缓。痰、热、瘀三者是引起内伤常见的病理因素，这三者不仅是中风的致病因素，也是 SAP 的致病因素。卒中患者多素体虚弱或年老体虚，或久病亏耗，使肺虚不荣，而易感邪发病8，且卒中患者多因肢体功能障碍或意识障碍而长期卧床，“久卧伤气”，气虚则津停，津停则成痰，痰湿阻肺；阳盛或阴虚，则痰从阳化热，致痰热壅肺；脾肾阳虚，寒邪内生，则痰从阴化寒，致寒痰闭肺；气为血之帅，气行则血行，气虚则血滞，致瘀阻于肺，久病伤及脾、肾等其他脏腑。故张师认为本病病位主要在肺，与脑、脾、肾等脏腑关系密切，“风、寒、热、燥、痰、虚、瘀、气”是本病的主要致病因素。2临证思维2.1气机失常病始生，升降有司邪自去“百病皆生于气”，“气”的正常运动即气机，其正常运行乃是维持人体动态平衡的前提；只有保持气机之正常运行，机体才能正常新陈代谢，脏腑阴阳平衡，精、气、血、津液正常输布和排泄9-10。张师认为气机失常是SAP的基本病机。素问生气通天论 中说“阳气者使人薄厥”，医源 云“咳嗽之因，大要有三：一为气滞不宣；一为气逆不顺；一为气虚不固”，指出了脏腑气机升降失常、气机逆乱乃是卒中与咳嗽的基本病机。具体而言，卒中相关性肺炎是因正虚为本，风、火、痰、瘀为标，相兼互化，内风旋动，气机逆乱，升降失司，上壅清窍，闭阻经脉，昏不识人而发为中风11，中风病后又因肺为娇脏，不耐寒热，受邪侵袭，肺为祛邪外出，肺失宣降，肺气上逆而发。然无论“风、寒、热、燥、痰、虚、瘀、气”等何种致病因素，亦或虚或实，均可使气血阻滞，气机不畅，张师在临证诊疗时将调畅气机作为卒中相关性肺张永康教授治疗卒中相关性肺炎临证经验赵思雪1赵路清2指导 张永康2（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省人民医院，山西 太原 030012）中图分类号：R563.1文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0328-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.038【摘要】张永康教授临证经验丰富，善用经方，亦不拒时方，经时并用，其治疗一些危急重症如卒中相关性肺炎，有自己独特诊治思维。其治疗此类重症，善用整体观念与辨证论治，以调气为先，强调脉症合参，从舍有别；倡导早期复苏，内外并治，治病求本。【关键词】卒中相关性肺炎调气为先脉症合参名医经验张永康 基金项目：张永康全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函 2022 75号）；国家中医药管理局“十二五”重点专科培育项目（2012 2-2-209）；山西省卫生健康委员会山西名老中医张永康传承工作室建设项目（2018-24-1-16）；山西省卫生健康委员会“十三五”建设项目：山西省人民医院脑病科（2018 28号）；“136”兴医工程领军临床专科科研项目通信作者（电子邮箱：zhaoluqing_）-328中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2炎的治疗大法。朱丹溪在 丹溪心法 中亦言“善治痰者，不治痰而治气”“治风之法，初得之，即当顺气”，均说明了调畅气机乃中风与咳嗽的重要治法。另外，张师认为气机异常在卒中相关性肺炎中的体现应包括气虚、气逆、气滞、气闭、气脱5种类型，气虚包括肺脾肾的气虚，气逆包括肝肺大肠的气逆，气滞是指肝郁气滞，肺气郁闭，气闭是指气机闭阻而窍闭，气脱是指气不内守而亡失。故张师在临证时方随法出，法随证立：对于肺脾气虚，痰湿内蕴的患者，予补肺健脾，燥湿化痰治以参苓白术散加减；对于气阴亏虚而以午后潮热，干咳少痰而质黏，口鼻咽干燥者，以益气养阴、润肺化痰为治疗原则，治以百合固金汤加减。临证随症加减，若卒中患者因饮食不节，思虑或劳逸过度，久卧损伤脾胃，致脾胃不足，痰湿内生，母病及子，渐至肺脾两虚，表现为咳嗽声低，痰多，色白质稀，伴见形体消瘦，气短懒言等症，可酌加黄芪、党参、太子参补益肺脾，而不助湿生痰。若先天禀赋不足，年高肾虚，久病咳喘，肺虚及肾，症见咳嗽，伴见呼多吸少，气不得续，动则喘甚，形寒肢冷，腰酸乏力，则可在补肺健脾的基础上加用肉桂、附子、补骨脂、蛤蚧等补肾纳气、固本平喘之品。而对于肺气郁闭的患者，则辅以桔梗、麻黄、杏仁等药以开宣肺气；伴有咽痛的患者，加射干、牛蒡子、蝉蜕等药以宣肺利咽；伴有鼻塞喷嚏的患者加藁本、白芷、辛夷花等药以宣肺通窍。肺与大肠相表里，张师认为肺气郁闭与大肠腑气不通可相互影响，SAP患者常合并便秘、便干、矢气不通等症，故在开宣肺气的基础上多选用大黄、葶苈子、厚朴、枳壳以通利大肠。张师认为通利大肠不仅有助于调达气机，还能给邪气以出路，且在中风急性期时佐以通腑之药，可防止病情进展，预防中风变证。肝失调达，肝郁气滞的患者则选用陈皮、香附等药疏调肝气，气滞尤甚者予以青皮、橘核等破气之品。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾胃气机不畅，生痰之源不断，影响肺失宣降功能，故为恢复肺司宣降之生理功能，需调理脾胃之升降，用陈皮、木香、橘红等药以理气健脾，燥湿化痰。气闭包括阳闭与阴闭。阳闭者，予羚羊角汤合安宫牛黄丸以清热化痰、开窍醒神；阴闭者，予涤痰汤合苏合香丸以温阳化痰、开窍醒神；气脱者，予参附汤以回阳固脱。2.2重症昏迷莫心慌，脉症合参首辨痰临床对病情较轻的患者进行诊察时医者一般可以获得全面的望闻问切四诊资料，但对于病情较重的患者，四诊往往不能全面获取。比如，重症卒中继发肺炎的患者常因不能自主呼吸，出现呼吸衰竭或不能自主清除呼吸道分泌物而进行气管插管或机械通气，或者出现神志昏迷、牙关紧闭而不能望舌，此时应综合其他病情资料进行诊断。张师认为对症状的细致把握可补充不能望舌之不足，此类情况临证时可使用抓主症的方法。张师认为望舌在此过程中固然重要，但在实际临床中可能会因为某些原因而缺少舌诊，且舌证在某些疾病的辨治过程中还会出现不一致的情况，此时，舌诊只能作为参考而不作为辨证论治的主要依据，应舍舌从脉症而治，即脉症合参。脉症合参即在辨证诊疗过程中，医家搜集一个症状或一组主要症状及某些辅助症状，再通过辨析脉象，将二者互相参照，看脉症相应与否，进而判断疾病顺逆及预后等。如 素问 脉要精微论 云“微妙在脉，不可不察”。素问 经脉别论 言“气口成寸，以决死生”。张仲景于 伤寒杂病论 中说“观其脉症，知犯合逆，随证治之”，且各篇均以“辨脉证并治”为篇名，以脉症合参，辨病位、病性，予治疗，测病情轻重，知预后。这些描述均说明了脉与症是辨证论治的核心。张师认为从脉诊来讲，脉象可定阴阳、表里、寒热、虚实，如脉浮者，病位在表；脉沉者，病位在里；脉弦者，病位在半表半里；脉数者为有热；脉紧者为有寒；有力者为实；无力者为虚；脉迟者为阴；脉数者为阳。从症状来讲，咳、痰、喘、呼吸困难、高热为卒中相关性肺炎的主要临床表现，但其最主要症状是痰，因为“肺为生痰之源，脾为贮痰之器”。所以痰最能反映肺系疾病的本质-寒热虚实。印会河教授在辨治肺系疾病过程中，就抓痰作为主症，张师继承了这一临床经验。痰可分为有痰、无痰两类，而有痰又可分为白痰、黄痰、脓血痰、寒饮。白痰又可分为白黏痰或白色泡沫痰，白色泡沫痰是因脾失健运，水湿不得运化，聚湿成痰，痰阻于肺，可见咳嗽多痰、脘胀、纳呆等痰湿阻肺之证者，治宜香砂六君子汤加减以燥湿健脾，祛湿化痰。白黏痰是因肺阴不足，燥热伤肺，虚热内生，耗伤肺津，肺失滋润，可见咽干口燥，声嘶等阴虚肺热之证者，治宜贝母瓜蒌散加减或生脉饮合清气化痰汤加减以润肺化痰。黄痰则为痰色黄或黄白相间，质多黏稠，此证多为风热外袭，或寒郁化热，或痰热蕴肺，肺失宣肃，而见咳声重浊，气喘、身热、咽喉肿痛、大便干结、小便短赤等痰热蕴肺之证者，治宜清气化痰汤或麻杏石甘汤加减以清热化痰。脓血痰则为痰热郁肺，灼伤肺络，血瘀成脓，可见咳嗽，胸痛，烦渴引饮，甚则喘息不能平卧，治宜千金苇茎汤加味以活血排脓。寒饮是指痰如稀水，是因寒邪袭肺，寒邪内阻，肺失肃降而见喘息不能平卧，咳唾清稀如水，畏寒肢冷，口干不欲饮等外寒里饮之证者，治宜小青龙汤加减以温肺化饮。无痰常与干咳并见，无痰干咳是肺津不足的表现，属虚证，可见咽痒、口干多饮、大便秘结等症，治宜桑杏汤加减以清肺润燥。笔者在临床跟师中发现亦有些许患者脉证不符者，如在治疗一些老年脑卒中或伴随诸多基础疾病的脑卒中患者，虽临床表现为咳喘无力、神疲、面色少华等一派-329中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2肺脾气虚之证，然脉象却为气血瘀滞之征，师临床舍脉从证，治以补脾益肺而辅以益气活血；盖因“久病伤气”“久卧伤气”“久病必瘀”，此乃因虚致瘀，虚乃本，瘀为标，故治病求本，兼以祛瘀。因此，临证诊治疾病时，应明辨脉证，注意从舍。2.3中经中脏仔细辨，早期昏迷重复苏张师认为，人体是一个有机整体，即构成人体的各个组成部分联系紧密，功能相关，病理相累。所以在治疗SAP即中风后咳嗽的过程中，不仅要重视咳嗽的治疗，也须根据中风的病机兼顾中风的治疗，在这个过程中，咳嗽是治疗重点，但中风的病机是咳嗽病机的基础。所以，在治疗过程中应以治肺的方剂为基础方，佐以治脑的中药。在辨治中风疾病时，张师强调应明确患者是否伴有神昏，应辨明病位在脑脉还是在脑髓。半身不遂、口眼歪斜、肌肤不仁而无神昏者为病在脑脉，属中经络；疾病初起即见神志昏蒙或谵语者，为病在脑髓，属中脏腑。中脏腑者应在化痰基础上佐以醒脑开窍药，如石菖蒲、苏合香、冰片等药以化痰利窍；中经络者，则佐以活血通络药，如三棱、莪术、鬼箭羽等药。痰热者，佐以清热化痰之药，如浙贝母、天竺黄、桔梗等药；便干者，则佐以通便之药，如大黄、杏仁、瓜蒌仁等药；火盛者，佐以清热泻火药，如皂角刺、黄芩、金银花、芦根等药；阴虚者，佐以沙参、麦冬、百部、紫菀等药；阳虚者，佐以附子、干姜、肉桂等药；气虚者，佐以黄芪、党参、太子参等药；血虚者，佐以当归、熟地黄、龙眼肉等药；血热者，佐以生地黄、玄参等药；风盛者，佐以全蝎、蜈蚣、地龙等药；寒盛者，佐以麻黄、桂枝、细辛等药。另外，因卒中后意识障碍及痰液等气道分泌物误吸乃造成卒中相关性肺炎的主要因素12，故张师认为促进卒中早期昏迷患者意识复苏，对于减少患者肺部感染以及对于SAP的预后至关重要；张师临床对于一些卒中昏迷伴有高热、炎症感染者，常常以安宫牛黄丸鼻饲以醒脑开窍，解毒退热，效显；正如一些学者13-15言安宫牛黄丸能促进机体神经功能恢复、促进意识障碍患者复苏，降低其并发症，其亦被专家作为脑卒中等危急重症之治疗16。但临床我们仍需辨证论治，不可无论何种昏迷一概用之，否则会适