张声生从肝脾论治便秘经验_李佳珂.pdf

第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023268DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.03.009张声生从肝脾论治便秘经验李佳珂1，丁 宁2，张 俊1，朱泠霏1，张声生3*（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学，北京 100069；3.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）摘要：便秘是临床上的常见病，目前现代医学治疗便秘多对症治疗，效果不十分理想且复发率高，而中医药治疗便秘具有一定的优势。张声生教授认为，便秘的关键病机为脾虚气滞，病位多在大肠，与肝脾关系密切。张声生教授从肝脾论治，在治疗上注重调肝理脾，以益气健脾、理气通腑、养血润肠为法，自拟健脾理气润肠方，临证治疗便秘时，病证结合，效果显著。关键词：便秘；调肝理脾；张声生中图分类号：R272 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)03-0268-05Professor Zhang Shengshengs experience in treating constipation based on the liver Professor Zhang Shengshengs experience in treating constipation based on the liver and spleenand spleenLI Jiake1,DING Ning2,ZHANG Jun1,ZHU Lingfei1,ZHANG Shengsheng3*(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Capital Medical University,Beijing 100069,China;3.Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China)Abstract:Abstract:Constipation as a common clinical disorder is usually treated symptomatically in modern medicine,with an unsatisfactory effect and a higher recurrence,while traditional Chinese medicine has certain advantages in this respect.Professor Zhang Shengsheng believes that its key pathogenesis is the deficiency of the spleen and qi stagnation and this disorder is located mostly in the large intestine,yet closely related to the liver and spleen.He treats it from the liver and spleen and focuses on regulating the liver and spleen,adopting the methods of benefiting qi to invigorate the spleen,regulating qi-flowing and facilitating bowel movement,nourishing blood and moistening the intestines.He formulates his own formula for strengthening the spleen,regulating qi-flowing,and moistening the intestines.When treating constipation in clinical practice,he combines both the disease and its specific syndrome,achieving a remarkable effect.Keywords:Keywords:constipation;regulating the liver and spleen;Zhang Shengsheng基金项目：北京市医院管理局重点医学专业发展计划-中医脾胃病专业（ZYLX201411）作者简介：李佳珂（1996），女，硕士研究生，主要从事中医药防治脾胃病研究*通信作者：张声生，男，教授，博士研究生导师，电子信箱- 便秘是大肠传导功能失常所致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为主症的病症。排便困难是其特点，可表现为数日不大便，大便干结，但也有表现为大便不干而无力排便者1。便秘是临床上的常见病，可作为独立的疾病存在，也可发生发展于其他疾病过程，对患者的生活质量造成很大影响，如何治疗便秘很关键。西医认为，除某些器质性疾病及药物导致的便秘外，便秘的发生主要与不良生活习惯、结肠或盆底功能障碍、精神心理障碍、老年体弱以及菌群失调有关，治疗通常优先选择改善饮食及运动、排便习惯的一般治疗，其次配合药物治疗、精神心理治疗等。在无效时，还可以选择手术治疗2。总之西医学多采用对症治疗，但效果并不十分理想，且会第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023269产生较多的不良反应及药物依赖性，甚至导致肠道神经末梢的损害，从而加重便秘3。相比较而言，中医药在治疗便秘方面具有一定优势4。张声生教授是首都医科大学附属北京中医医院首席专家，世界中医药学会联合会消化病专业委员会会长，首都名中医，从事脾胃病研究 30 余载，在治疗便秘方面积累了丰富经验，将便秘的发生发展与肝脾两脏相互关联，通过调肝理脾治疗便秘，在临床上有较好的疗效，现将张声生调肝理脾法治疗便秘经验浅析如下。1 从脾论治，健脾为主1.1 病因病机病因病机 张声生认为，脾胃特点是“脾以气虚为本，以湿困为标，以气郁为先，以气滞为渐，以气机升降失司为常态”，脾与胃一脏一腑，互为表里，不可分割。素问六节藏象论云：“脾、胃，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也。”脾胃为后天之本、水谷之海，脾胃受纳、腐熟水谷，化生气血以养五脏，脾胃受伤，肠道自会受影响。饮食不节、情志失调、劳倦过度等均可伤及脾胃，气血津液生化无源，中焦升降失常，清阳不能上升，浊阴不能下降，肠道失去气的推动、津血濡润，便秘自生，此时便秘属于气虚便秘，也是诸证的病理基础。当气虚日久伤及阳致脾阳虚弱，或恣食生冷食物、过用苦寒致脾阳受损，阳虚生内寒，寒性凝滞，肠道失于温通可致阳虚便秘。而脾气虚弱，脾胃运化水谷精微无力，或过嗜辛炸厚味，脾胃运化不及，可聚湿生痰，湿邪停留肠道，如素问至真要大论 云：“太阴司天，湿淫所胜，大便难。”湿性黏滞，易阻气机，脾胃升降失常，大肠传导失职，则为便秘之湿邪郁滞证。而脾虚胃热，胃强脾弱，脾虚不能正常发挥其输布、运化津液的功能，致肠胃乏津，大便质硬，而成肠胃积热证。1.2 辨证治疗辨证治疗 气虚便秘表现为大便干结，虽有便意，但排便时无力，难以顺利排出，便后自觉乏力，汗出气短，平素可见面白神疲、纳呆食少等，舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱等。治疗时张声生多以四君子汤5加减为本，临床多选用党参、生白术、茯苓等药物以补益脾气，其中白术在本草求真中誉为“脾脏补气第一要药”，临证善用大剂量生白术（30 g 起）健运脾胃以通便。此外，还常用白术与枳实相配，取自金匮要略枳术汤，二者同用可补而不滞，消不伤正，共奏消积导滞之功，现代研究表明，枳术汤可加快结肠推进率，通过提高结肠中 cAMP、PKA、AQP3 的蛋白含量，减少结肠对水液的重吸收，增加粪便的含水率6-7。其他常用药物有半夏、陈皮、砂仁、莱菔子、槟榔、厚朴、木香等除满导下，可共同起到健脾益气、导滞泻下的作用，脾气健运，传导功能恢复，糟粕可除。阳虚便秘主要表现为排便艰涩，但粪质并不干硬，面色白，四末不温，喜暖畏凉，小便清长，或伴腹中冷痛，或伴腰膝酸冷，舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦等。因脾阳虚多在脾气虚的基础上发展而来，故临证时，在治疗脾气虚弱的基础上加入乌药、干姜、吴茱萸、荜茇、肉苁蓉、牛膝、肉桂等温中行气、温阳助运等药物，脾肾同补，先后天兼顾。现代研究证实，这些温阳药物确可治疗便秘，如吴茱萸中的吴茱萸碱和芸果碱作为 TMEM16A 调节剂可以治疗胃肠道功能障碍8，肉苁蓉可能通过PI3K、SCF、c-kit 等信号通路改善 Cajal 间质细胞功能而具有润肠通便的效果等9。湿邪郁滞证主要表现为便质不干，但欲便不得出，或大便黏滞不爽，腹中胀满，食欲欠佳，口中黏腻，舌苔腻或黄腻，脉濡或滑等。因湿邪郁滞之本为脾虚不运，治疗重点在健脾助运、以化湿邪，而非仅仅祛湿，在治疗脾气虚弱的基础上与六磨汤加减合用，如枳实、厚朴、木香、槟榔、薏苡仁、苍术、草豆蔻、六一散等，配合健脾消胀，化湿导滞，现代网络药理学研究，六磨汤可增加肠道5-HT水平，作用于多种通道及受体，调节肠道功能，促进肠道蠕动10。动物研究表明，六磨汤可提高大鼠肠道淀粉酶、木聚糖酶的活性而改善便秘症状，可修复便秘大鼠受损的结肠肌间神经丛结构，降低大鼠结肠组织内 NOS 表达，减少 NO 的生成，解除对平滑肌的抑制，恢复结肠蠕动，改善便秘11。肠胃积热证，即伤寒论提出的“脾约证”，表现为大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红畏热，多汗，时欲饮冷，小便短赤，舌质干红，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉弦滑或滑数等。在治疗脾气虚弱的基础上加柏子仁、火麻仁、大黄、瓜蒌、石斛、白芍、黄芩、生地黄等滋阴清热、生津润肠药物以泻热润肠，促燥屎排出。大黄与火麻仁为常用药对，出自 伤寒论麻子仁丸，临床应用屡屡获效12，现代一项第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023270研究证实，麻子仁丸可降低小鼠血清及组织中的油酸酰胺而改善便秘13。随着年龄增长，人的脏腑功能减退，明代医家马莳云：“五十岁以后，则肝生心，心生脾，脾生肺，肺生肾者，每十岁而日衰。”脾胃功能减退不可避免，故中老年人尤当健脾，治疗时，以益气健脾为第一要义，当脾气充足，运化得利，脾胃恢复正常的运化水谷、输布津液的功能，肠道得到濡润，气机正常运行，大肠可正常传导，再根据症状配合理气、泻热、祛湿、温通之法，佐以导滞之品，积滞可下。2 从肝论治，疏肝为重2.1 病因病机病因病机 素问灵兰秘典论云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主谋虑调畅情志，主疏泄调节气机，恶抑郁而喜条达，全身脏腑气机的调畅均有赖于肝的疏泄功能，肝气之升发与大肠之降浊，二者相互促进，共同参与人体正常的通便功能，使气血顺畅。肝之功能失调，影响大肠的传导功能。若情志不畅，久坐少动，周身气机不畅，肝受遏制，功能减退，气机愈加郁滞，木不疏土，胃肠传导失常而致气机郁滞之便秘，此为从肝论治的基础。当肝郁日久，阴血暗耗，或脾胃功能失调，气血不足以致肝血亏虚，或年老体衰，阴精渐亏，肝失所养，亦可导致功能受伤，疏泄失职，不能正常调畅血与津液的运行输布，加之阴血不足，肠道失于濡润而致血虚便秘。而肝郁日久，化热化火，或外感火热之邪，或嗜烟酒辛辣、酿热化火等可引起肝火炽盛，火热灼津，则致热秘。而因肝主疏泄，畅达全身气机，气行则血行，当肝气疏泄失常