早期胃癌老年患者ESD术后复发的预测模型初探_曹敏.pdf

1550现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12临床经验早期胃癌老年患者 ESD 术后复发的预测模型初探曹敏，刘毅，黄昊，黄亚娜【摘要】目的探究老年早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者经内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗后复发的危险因素，并构建预测模型。方法连续纳入 2015 年 1 月至 2019 年 12 月宜宾市第二人民医院行 ESD 治疗的 656 例 EGC 患者。根据术后 2 年是否复发，分为复发组 51 例(7.77%)、未复发组 605 例(92.23%)。通过电子病历系统提取患者的临床资料，采用多因素 Cox 回归分析筛选 ESD 术后复发的危险因素，并构建预测模型，其预测效能通过 OC 曲线评定。结果单因素分析显示，复发组年龄 75 岁、肿瘤最大径 4 cm、多发病灶、黏膜下层浸润、淋巴结阳性、术中出血量 60 mL、手术切缘阳性的比例高于未复发组，差异具有统计学意义(P 0.05)。多因素 Cox 回归分析结果显示，年龄 75 岁(H=1.428，95%CI:1.058 1.925)、黏膜下层浸润(H=1.655，95%CI:1.079 2.541)、肿瘤最大径4 cm(H=1.551，95%CI:1.044 2.304)、手术切缘阳性(H=1.861，95%CI:1.130 3.065)、淋巴结阳性(H=1.737，95%CI:1.250 2.412)是老年 EGC 患者 ESD 术后复发的独立危险因素。基于多因素 Cox 回归分析筛选的 5 个指标，建立预测模型。OC 曲线显示，模型预测 EGC 患者 ESD 术后复发的 AUC 为0.909(95%CI:0.870 0.947)，敏感性为86.27%，特异性为81.16%。结论高龄、黏膜下层浸润、肿瘤最大径4 cm、手术切缘阳性、淋巴结阳性是老年 EGC 患者 ESD 术后复发的独立危险因素，以此构建的模型可预测肿瘤复发风险，以辅助治疗方案的制订。【关键词】早期胃癌;内镜黏膜下剥离术;复发;老年中图分类号:735 2;573文献标志码:ADOI:10 3969/j issn 1672 2159 2022 12 012作者单位:644000 宜宾市第二人民医院消化内科通信作者:刘毅，E-mail:1255445162 qq com基金项目:国家卫健委中国消化道早癌医师成长计划项目(GTCZ-2020-SC-51-0006)随着医疗条件的改善以及饮食结构的西方化，我国疾病谱已发生了明显转变，由早期的传染性疾病为主转变为肿瘤、慢性疾病为主。根据 2021 年全球数据统计，全球新增肿瘤患者超过 1900 万，死亡约 1000 万，其中胃癌的发病率和死亡率均位居所有肿瘤第 4 位，严重影响了人类的生命健康1。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是病变局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌2，随着人们体检意识的增强以及内镜应用的普及度增加，EGC 发现率明显增加3。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年来兴起的内镜微创技术，可实现病变的整块切除，治疗效果好，几乎可到达外科治疗的水平，已获得众多指南的推荐4 5。文献报道，EGC 患者经 ESD 治疗后 5 年生存率可达 95%6。但由于其保留了更多的黏膜组织，且无法处理转移的淋巴结，少部分患者出现复发7，给患者造成了二次伤害。早期预测 ESD 术后复发风险，严格筛选患者或对复发高风险个体提前采取预防措施，有助于降低复发率，改善患者预后8。目前，已有研究者对 ESD 术后复发的危险因素进行了总结，但单个指标在EGC 复发中的预测作用受限9 10。本研究尝试建立老年EGC 患者 ESD 术后复发的预测模型。1资料与方法1 1研究对象连续纳入 2015 年 1 月至 2019 年 12 月宜宾市第二人民医院行 ESD 治疗的 656 例 EGC 患者。纳入标准:病变位于黏膜层或 黏 膜下 层11;ESD 治 疗 方 法 符合 指 南 要求11;年龄 60 岁;围术期临床资料齐全;术前未进行任何手段的治疗。排除标准:存在其他部分肿瘤的患者;进展期胃癌;存在血液系统疾病、凝血功能障碍等ESD 治疗的禁忌症;术中转外科治疗的患者;随访过程中失访的患者。1 2方法1 2 1资料收集及相关定义通过电子病历系统提取 EGC患者的临床资料，主要包括(1)基本资料:年龄、性别、合并高血压、糖尿病、幽门螺杆菌(Hp)感染情况;(2)病变情况:部位、最大径、是否多发、分化程度、浸润深度、淋巴结阳性;(3)治疗情况:手术时间、术中出血量、手术切缘性质。其中手术切缘阳性为手术任何侧切缘有异型细胞残留，对于此类患者视情况进行后续治疗，包括再次 ESD 术、外科手术、放化疗等11。12 2研究分组术后对所有患者均随访 2 年，记录复发情况。本研究中，EGC 患者复发包括两种情况，即同时性复发和异时性复发，前者是指 ESD 治疗时被遗漏，术后 1 年内内现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No121551镜检查发现，后者为治疗 1 年后原病灶的邻近部位出现新病灶，且组织类型与之前一致12。根据是否复发，656 患者分为复发组 51 例(7.77%)、未复发组 605 例(92.23%)。1 3统计学分析采用 SPSS 22 0 软件进行数据整理和统计学比较。计数资料以例数和百分比的形式描述，组间比较采用卡方检验。采用多因素 Cox 回归分析筛选 ESD 术后复发的危险因素，基于多因素 Cox 回归结果，构建预测模型，其预测效能通过OC 曲线评定。以 P 0.05 为差异具有统计学意义。2结果2 1单因素分析通过单因素分析比较复发组与未复发组患者临床资料差异，结果显示与未复发组比较，复发组年龄 75 岁、肿瘤最大径 4 cm、多发病灶、黏膜下层浸润、淋巴结阳性、术中出血量60 mL、手术切缘阳性的比例更高，差异具有统计学意义(P0.05)，两组性别、合并高血压、糖尿病等无显著差异(P 0.05)，详情见表 1。2 2多因素分析在单因素分析的基础上，以差异具有统计学意义的指标为自变量，是否复发为因变量纳入多因素 Cox 回归分析模型，以进一步筛选 ESD 术后复发的危险因素，变量赋值情况见表2。多因素 Cox 回归分析结果显示，年龄 75 岁、黏膜下层浸润、肿瘤最大径4 cm、手术切缘阳性、淋巴结阳性是老年EGC 患者 ESD 术后复发的独立危险因素，详情见表 3。2 3预测模型基于多因素 Cox 回归分析结果建立回归方程，logit(P)=0.634+0.356X1+0.439X2+0.504X+0.552X5+0.621X7，其中 X 表示不同自变量，由于均为二分类变量，分别赋值 0 或 1(表 2)。采用 OC 曲线评价该预测模型的性能，结果表明模型预测 ESD 术后复发的 AUC 为 0.909(95%CI:0.870 0.947)，敏感性为 86.27%，特异性为 81.16%，见图 1。3讨论随着我国人口老龄化进程加速，老年人口的比重明显增大，同时，随着医疗水平不断改善，老年人的寿命延长，其对生活质量也提出了更高的要求。老年人为肿瘤的高发群体，此类人群本身器官功能降低，且合并多种基础疾病，对手术的耐受性差，如何改善老年 EGC 患者的预后是临床研究的热点。近年来，随着加速术后康复理念的发展，越来越多的群体关注在治疗疾病的同时，如何减少创伤，促进患者快速康复。ESD通过高频电刀和辅助设备，可实现内镜下整块切除病灶，具有创伤小、出血少、术后康复快的优势，符合加速术后康复理念，且治疗效果与外科治疗相当，但部分患者出现复发13。关于ESD 术后复发率，目前缺乏确切数据。国外进行的多中心大样本研究纳入了 15785 例 EGC 患者，ESD 术后复发率为1.71%14。另一项前瞻性队列对 356 例 EGC 患者随访后未表 1复发组与未复发组患者临床资料比较 n(%)指标复发组(n=51)未复发组(n=605)2值P 值年龄6524001175 岁40(7843)365(6033)75 岁11(2157)240(3967)性别14350231男性32(6275)327(5405)女性19(3725)278(4595)高血压11940275是34(6667)356(5884)否17(3333)249(4116)糖尿病09640236是16(3137)152(2512)否35(6863)453(7488)HP 感染07300393是23(4510)236(3901)否28(5490)369(6099)肿瘤部位11410565上段胃22(4314)230(3802)中段胃14(2745)152(2512)下段胃15(2941)223(3686)肿瘤最大径1218400014 cm15(2941)73(1207)4 cm36(7059)532(8793)多发病灶44360035是9(1765)48(793)否42(8235)557(9207)分化程度09140339分化23(4510)315(5207)未分化28(5490)290(4793)浸润深度115200001黏膜层16(3137)339(5603)黏膜下层35(6873)266(4397)淋巴结阳性116230001是33(6471)243(4017)否18(3529)362(5993)手术时间0786037560 min19(3725)189(3124)60 min32(6275)416(6876)术中出血量3954004760 mL22(4314)180(2975)60 mL29(5684)425(7025)手术切缘性质113680000阳性9(1765)30(496)阴性42(8235)575(9504)1552现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12表 2多因素 Cox 回归分析变量赋值说明Y(因变量)复发=1，未复发=0自变量X1(年龄)75 岁=1，75 岁=0X2(肿瘤最大径)4 cm=1，4 cm=0X3(多发病灶)是=1，否=0X4(浸润深度)黏膜下层=1，黏膜层=0X5(淋巴结阳性)是=1，否=0X6(术中出血量)60 mL=1，60 mL=0X7(手术切缘性质)阳性=1，阴性=0表 3多因素 Cox 回归分析结果指标SEWaldH(95%CI)P 值常量0634031540390530(0286 0984)0044年龄0356015354401428(1058 1925)0020肿瘤最大径0439020247321551(1044 2304)0030多发病灶0378030015851459(0810 2629)0208浸润深度0504021953181655(1079 2541)0021淋巴结阳性05520168108381737(1250 2412)0001术中出血量0299025214111349(0823 2209)0235手术切缘性质0621025559471861(1130 3065)0015图 1预测模型预测 ESD 术后复发的 OC 曲线图发现复发病例15。Bang 等16 对 219 例 EGC 患者的随访中，发现 ESD 组复发率为 17%，而手术组无复发。本研究对我