早期采用游离皮瓣修复头面部严重毁损伤创面的临床研究_侯宏义.pdf

DOI:10.13276/j.issn.2097-1656.2023.03.013口腔医学早期采用游离皮瓣修复头面部严重毁损伤创面的临床研究侯宏义，郭凯，郑朝，韩军涛，谢松涛(空军军医大学西京医院烧伤与皮肤外科，全军烧伤中心，陕西 西安 710032)基金项目:国家自然科学基金面上项目(81372056)作者简介:侯宏义，本科，副主任医师，从事烧伤、毁损伤、复合创伤等基础与临床研究，Tel:13809153131，E-mail:534928192 通信作者:谢松涛，Tel:13892485434，E-mail:labani3 网络首发:https:/ 目的探讨伴有颅内损伤的头面部毁损伤早期采用游离皮瓣修复皮肤软组织缺损的临床疗效。方法回顾性分析2015 年1 月至2021 年1 月空军军医大学西京医院烧伤与皮肤外科重症监护室收治的18 例伴有颅内损伤的头面部严重毁损伤患者，所有患者均存在头面部皮肤软组织缺损，颅内损伤包括脑挫裂伤 10 例，硬膜下血肿 4 例，蛛网膜下腔出血 2 例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿 1 例，颅底骨折 1 例。入院后早期(18 72 h)手术清创，采用游离皮瓣修复缺损创面，18 例患者共计 19 个皮瓣，分别为行背阔肌皮瓣转移患者 8 例，股前外侧皮瓣转移患者 9 例，股前外侧加前臂桡动脉穿支皮瓣转移患者 1 例，皮瓣面积 11 cm 6 cm 26 cm 15 cm。结果所有患者颅内损伤情况稳定，未出现进展性加重情况，移植皮瓣全部成活，头面部外观得到较大改善，无严重并发症发生。结论伴有颅内损伤头面部毁损伤，早期清创，并采用以显微外科为基础的游离皮瓣移植修复能取得较好效果，未出现严重并发症。关键词 头面部损伤;毁损伤;颅脑损伤;早期修复;游离皮瓣 中图分类号 782.2 文献标志码 AClinical study on early repair of severe head and face injury with free flapHOU Hongyi，GUO Kai，ZHENG Zhao，HAN Juntao，XIE SongtaoBurns Center of PLA，Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xian710032，China Abstract ObjectiveTo explore the clinical efficacy of repairing skin and soft tissue defects with free flap in earlystage of head and face injury accompanied with intracranial injuries.MethodsFrom January 2015 to January 2020，18 patients with head and face injury accompanied with intracranial injuries were admitted to the intensive care unit ofDepartment of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，Air Force Medical University.All patients had severe skinand soft tissue defects of head and face.Intracranial injuries included cerebral contusion and laceration in 10 cases，subdural hematoma in 4 cases，subarachnoid hemorrhage in 2 cases，cerebral contusion and laceration with subduralhematoma in 1 case，and skull base fracture in 1 case.In the early stage(18 72 h)after admission，the defects wererepaired with free flap following debridement.There were 19 flaps used in the 18 cases，including 8 latissimus dorsi flaps，9 anterolateral femoral flaps and 1 anterolateral femoral plus radial artery perforator flap.The area of flaps ranged from11 cm 6 cm to 26 cm 15 cm.esultsAll patients had stable intracranial injuries without progressive aggravation.Alltransplanted flaps survived，the appearance of head and face was greatly improved，and no serious complications occurred.ConclusionAfter the early debridement of head and face injury accompanied with intracranial injuries，the injury can berepaired by free flap transplantation based on microsurgery.The treatment can achieve a good result without seriouscomplications.Key words head and face injury;destructive injury;craniocerebral injury;early repair;free flap262http:J Air Force Med UnivVol.44 No.32023头面部严重毁损伤，多由交通事故等高能量创伤所致，往往伴有脑组织挫伤、出血、颅面部骨折、胸腹脏器损伤、肢体骨折等多部位损害，导致这类损伤出血多，病情危重，临床救治困难大，早期往往不能顾及头面部伤情的整复，造成严重后果。随着整形外科修复重建技术的发展，在救治患者生命的前提下，使早期较好地修复头面部毁损伤的外形与功能成为可能。本文回顾性分析了 2015 年 1 月至 2021 年 1 月空军军医大学西京医院烧伤与皮肤外科 ICU 收治的 18例伴有颅内损伤的头面部严重毁损伤患者，对其早期修复方法及疗效予以探讨。1对象与方法1.1对象本研究包括 18(男 13、女 5)例 患者，年 龄9 57 岁，头面部均存在深部组织、结构损伤。清创术后创面大小10 cm 5 cm 25 cm 14 cm;颅内组织损伤情况:脑挫裂伤 10 例，硬膜下血肿 4 例，蛛网膜下腔出血2 例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿 1 例，颅底骨折1 例。12 例伴有四肢开放伤，2 例伴有气(血)胸。1.2方法患者入院前均行头颅 CT 及胸腹四肢相关检查，并进行专科会诊，伤情评估处理相关问题，如气(血)胸行胸腔闭式引流，肢体骨折妥善固定，颅内损伤无手术指征，进入烧伤与皮肤外科 ICU，接受重症监护及器官功能支持治疗等。伤后 6 12 h 再次复查 CT，并 进行格拉斯 哥昏 迷 指 数(Glasgow ComaScale，GCS)评分，血液标本相关变量如血凝系列、血小板计数等检查。一般入院时 GCS 9 分，伤后6 12 h 复查 CT，与首次 CT 检查颅内挫伤和水肿范围扩大不超过 30%，结合血常规及血凝指标，神经外科专业医生会诊，排除进展性颅脑损伤，安排手术。所有患者均在入院后 18 72 h 进行手术。术中首先清创，彻底清除创面内异物及失活组织，注意尽可能保留面部功能组织，需要时五官科医生配合眼、耳、鼻等部位深部组织处理。清创后彻底止血，面部组织尽可能原位对合，有大块撕脱甚至脱落组织需清洗干净，在显微镜下寻找撕脱或者脱落组织内血管，有条件的尽可能原位再植。颌面部骨折由颌面外科医生根据伤情行一期复位固定或者延期处理。清创完毕后，裸露创面，根据需要覆盖区域的大小用样布设计游离皮瓣修复。所有手术分为清创组和皮瓣切取吻合组进行，手术时间为 4 6 h。18 例患者共移植了 19 个皮瓣，其中采用背阔肌皮瓣转移患者 8 例，股前外侧皮瓣转移患者 9 例，股前外侧加前臂桡动脉穿支皮瓣转移患者 1 例。皮瓣面积11 cm 6 cm 26 cm 15 cm。共吻合动脉 19 条、静脉28 条，动、静脉均采用端端吻合，面部受区血管吻合颞浅动脉 12 例，面动脉 7 例，静脉为同名动脉伴行静脉。颞浅动脉伴行静脉较细，可选择位于颞深筋膜浅层的颞中静脉。术后所有患者均送回烧伤与皮肤外科 ICU，继续接受重症监护及器官功能支持治疗。针对游离皮瓣术后常规抗菌素，罂粟碱肌肉注射(30 60 mg，2 次/d)抗血管痉挛，低分子肝素钙皮下注射(成年人 0.4 mL，儿童0.02 mL/kg，1 次/d)抗凝治疗，严密观察皮瓣血运。2结果2.1治疗结果18 例患者共 19 个皮瓣，均 1 次通血成功，术后无动脉血管危象发生。所有皮瓣均成活，18 个皮瓣移植创面一次性愈合，1 个皮瓣下有感染，经清创换药治疗后愈合。2.2典型病例病例 1，男，49 岁。患者被工程机械车撞到并拖拽 20 余米，致头面部及胸壁四肢多处挫伤，伤后 4 h入院。诊断:头面部毁损伤，脑挫裂伤、硬膜下血肿，颅骨骨折。入院 GCS 为 11 分，伤后 12 h 复查CT，与入院前 CT 检查对比，无新发病灶，颅内挫伤和水肿范围扩大约30%，伤后24 h 手术。清创后左侧面部约 13 cm 7 cm、额部约 4 cm 3 cm、头顶右侧约 6 cm 5 cm 骨外露创面，右眼损伤。将 3 处创面归为一起形成右侧面部、额部及头顶部巨大创面。依据创面设计背阔肌皮瓣 26 cm 15 cm，左侧颞部找到颞浅动脉及伴行静脉，与支配背阔肌皮瓣的胸背动静脉端端吻合，1 次通血成功。术后皮瓣下有局限性感染灶，经清创后愈合良好(图 1)。患者伤后 5 周转出 ICU病房。A:术前面部创面;B:头颅 CT 示脑挫裂伤，硬膜下血肿，颅骨骨折;C D:清创后头面部巨大创面;E:背部设计背阔肌游离皮瓣;F G:术后 5 周。图 1病例 1 手术照片362空军军医大学学报2023 年 3 月第 44 卷第 3 期http:病例 2，女，9 岁。患者被大货车撞倒，头面部及四肢多处受伤后 2 h 入院。诊断为头面部开放性毁损伤、脑挫裂伤、四肢多处软组织挫裂伤。左侧面、颞部约14 cm 12 cm 创面，左耳廓缺损，额部约5 cm 9 cm 创面，存在颅骨外露。入院 GCS 为 13 分，伤后8 h 复查 CT，与入院前 CT 检查对比，无新发病灶，颅内挫伤和水肿范围无变化。伤后 12 h 手术，清创后左侧设计 l4 cm 12 cm 股前外侧皮瓣修复面、颞部，左前臂设计 11 cm 16 cm 桡动脉穿支皮瓣修复额部，分别与左侧面动、静脉及右侧颞浅动、静脉吻合，1次通血成功，术后愈合良好(图 2)，伤后 3 周转出ICU 病房。A B:术前面部创面;C:头颅 CT 示脑挫裂伤;D:设计左侧股前外侧皮瓣、左前臂桡动脉穿支皮瓣分别修复左面部及额部创面;E F:术后 4 周。图 2病例 2 手术照片3讨论一般把高能量创伤所致头面部软组织广泛破坏，伴有器官功能障碍，神经、腺体、肌腱及骨质等深部组织受