张珊珊基于“五脏相关”从肝脾肾立论桥本甲状腺炎_张芳.pdf

张珊珊基于“五脏相关”从肝脾肾立论桥本甲状腺炎张芳1，田丽2，张珊珊1(1 山东中医药大学，山东 济南 250014;2 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)摘要 桥本甲状腺炎(HT)属中医瘿病范畴，因其在颈绕喉而生，为肝经循行所主。五脏相关理论源于中医藏象学说，是以五脏一体观为基础，综合阴阳、气血观念的整体调理。导师张珊珊根据多年临床经验认为 HT 属肝脾肾三脏同病，先见肝病，后传脾脏，肾虚贯穿全程，肝郁脾虚、肾之阴阳失调为发病关键。以气滞、痰结、血瘀为病机特点，以“消、畅、补”为治法，疏肝、健脾、益肾辨证施治，阴阳和合，以平为期。本文以“五脏相关”理论为基础，剖析肝、脾、肾与 HT 的发病联系，完善从整体观念辨治 HT 的理法方药，为临床治疗开辟新途径。关键词 桥本甲状腺炎;五脏相关;肝脾肾;中医治则治法doi:10 3969/j issn 1008 8849 2022 22 019 中图分类号 5814 文献标识码 B 文章编号 1008 8849(2022)22 3155 05 通信作者 张珊珊，E mail:1947374107 qq com 基金项目山东省中医药管理局科研计划项目(20190958)桥本甲状腺炎(hashimoto sthyroiditis，HT)作为一种常见的慢性炎症性疾病，主要是由于机体免疫系统异常，血液中产生了针对自身甲状腺组织的特异性抗体 如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，对自身甲状腺组织造成损伤及破坏1。目前全世界发病人数约占总人口数的 5%，且多见于女性2，临床以甲状腺弥漫性、无痛性的轻中度肿大，甲状腺自身抗体升高为典型表现，起病隐匿，早期症状不明显3。西医治疗关键在于调节体内甲状腺激素水平，改善甲状腺功能，以期延缓疾病的进展，如应用左甲状腺素、硒制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等，上述药物一定程度上可降低自身抗体水平，改善免疫状态，但其治疗方案尚未统一，疗效与风险性之间无明确评判指标;但若不加干预，易致病情反复迁延不愈，后期多发展为甲状腺功能减退症，甚至与甲状腺癌的发生具有一定的相关性4 5。相比较而言，中医基于五脏相关理论辨证分析，可弥补单一西药治疗的不足，提高 HT 患者的整体获益，且基于“五脏相关”从肝脾肾三脏同治对抑制 HT 的进一步发展临床效果确切，更易被患者接受。导师张珊珊所提出的基于“脏腑相关”理论从肝脾肾论治 HT 是顺承山东省中医药内分泌科创始人程益春前辈的思想，临床疗效确切，能有效提高患者生活质量。现将张师治疗 HT 经验总结如下，以飨同道。1基于“五脏相关”论肝脾肾同调“五脏相关”首见于 素问玉机真脏论，其云“五脏相通，移皆有次”，认为五脏是一个内在统一整体，之间可以通过相互制约、相互滋生来维持体内气血阴阳的平衡。当机体内部环境的稳定被打破，某一脏腑受邪致平衡失调，出现痰、气、瘀等病理产物的堆积，或疾病的进一步发展传变均与其余四脏有一定的联系，也是整体内在脏腑失衡的外在表现。清代医家黄元御的“一气周流”理论认为6:人体之气秉承天地之清浊于体内做环形流动，肝木于左上升为心火，右降入肺金，流潜于肾水，并在中土脾胃的作用下环周不休。这一理论完全契合中医“五脏相关”理论，也丰富了临床药物选择的理论依据。HT 病位在肝，病起于肝。四圣心源 曰:“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”肝者，罢极之本，体阴而用阳，藏精血为“体”，行气机为“用”，调形神为“本”，内寄相火又为风木之脏，容易化火动风。随着病情演变，病位深入脾肾，而脾肾的功能失调可使病情进一步加重。金匮要略 言:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”从肝脾间关系来看，一者肝实而乘脾，二者脾虚而受肝邪。肝木乘脾，制约脾的升清功能，在气机郁滞的基础上出现脾失健运，纳水谷却不化，不能布散精微以灌四旁，气血生化乏源，病由表入里，由实转虚。医学衷中参西录 载“肝多脾相助为理之脏也实脾即所以理肝”，肝主藏血，脾主5513现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)生血，肝气郁滞则脾脏生化失职，血液生化有源则肝血才有所藏。在 温病条辨 中吴鞠通指出:“厥阴必待少阴精足而后能生乙癸同源也。”从肝肾间关系来看，两脏同居下焦，一者肾为肝之母，肾精为肝血化生的源头;二者肾精可滋养肝阴，抑制肝阳不至过亢，故治肝病先扶肾，以达“母强子健、水涵木荣”之功。在疾病发展过程中，五脏之间的气血阴阳联系是内在基础。因此，每一种疾病都是五脏相关的局部外在表现，随着病情的进展，病位可由单纯的一脏到多脏系统之间的联系。病情越严重，迁延时间越久，病因病机便越复杂，涉及病变的脏腑就越多7。2肝脾肾同调的主次把握HT 属中医学“瘿病”范畴，病位于颈前喉结两侧，肝脾肾三脏经脉从颈前分出，布络甲状腺，维持其正常结构功能，素问金匮真言论 记载:“经络所过，病之所主”，肝经“循喉咙之后”，脾经“上膈，挟咽”，肾经“循喉咙，挟舌本”，循经定位，五脏中更以肝脾肾三者与瘿病发病关系密切，肝木长于脾土而赖于肾水滋养，故木土水三者又为一个整体。在HT 病情发展过程中，根据临床症状、体征的不同，可分为甲亢期(初期)、相对稳定期(过渡期)、甲减期(后期)，每一时期都有相应脏腑主病，但病之根本仍在五脏失衡，肝脾肾失调。五脏之间联系密切，有“行气血、营阴阳”之功，HT 的临床演变过程并不表现为单一的寒、热、虚、实之证，而多见寒热同见、虚实夹杂，故治疗时基于五脏相关从肝脾肾入手，更易达气顺血调，阴平阳和之功。2.1疏肝为先肝脏具有风木之性，以宣发畅达为顺，济生方谈因论治 指出“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，气机不畅，则聚液成痰，气顺则痰消，故治痰必先治气。诸病源候论 提出“瘿者由忧恚气结所生”。HT 病在初期，风木主行，此期以实证为主，气滞日久，郁而化火，循经上袭阳位，结聚于颈前，表现为甲亢期，患者见性情易怒，烦躁不安，心慌手抖，多食易饥伴有消瘦。治宜疏肝清肝为主，多选用柴胡清肝汤加减。王佳喆等8 在HT 治疗过程中以疏肝解郁为主要治则，选用柴胡旋覆花汤，前后对比发现甲状腺自身抗体滴度水平明显降低，有效减轻 HT 患者的免疫损伤，且具有长期效应。汪悦教授结合自身经验总结发现，疏肝类方在 HT 甲亢期对于缓解患者亢进状态疗效甚佳，并分析说明了柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、越鞠丸等方的适应情况9。西医认为 HT 的发病是细胞免疫和体液免疫共同作用的结果，而运用中医方药在 HT 早期干预治疗，采用疏肝理气、清热解毒之法可提高自身免疫力，保护甲状腺，减轻甲状腺细胞的自身损害10，从而达到治疗 HT 的目的。HT 病之初起，多因忧恚之气引发，肝气郁滞，津液疏布失常，停而为痰，或阻碍血行，停而为瘀，痰瘀互结壅于颈前，可见颈前结块肿大，为该病首要的病因病机。肝郁以辛为疏，行气通络药在 HT 早期可达促血行、畅血脉之功，故临床在甲亢期治疗过程中常选香附、柴胡、郁金、红景天、川芎、延胡索等药调畅气机、布散气血，通经络以散瘀结。疏泄同时酌加柔肝滋阴之品如白芍、枸杞子、女贞子等，阴阳同调，标本兼顾，疗效甚佳。2.2健脾为本脾胃为后天之本，居中央以灌四旁，李东垣认为“脾胃和则五脏安”。中焦脾土以其行气血、运水谷、化精微，布散水津，长养四脏之功，为气机升降、气血交接转化的枢纽，无论肝肺气机的升降相合，还是心肾水火的既济相交，皆须依赖脾胃气机升降的协调11。若脾胃虚弱，运化失职，则水液代谢失常，痰湿内生;痰湿既生，最易困脾，使脾阳不得上升，津液不得布散，五脏阴阳失用，调达疏泄失常，循环反复，终成痰湿困，瘿病成。另外 HT 患者病情迁延难愈，脾虚湿阻为根源所在，湿为阴邪，形无定体，性质黏滞，阻滞气机，耗伤阳气，困阻脾土，致病情反复发作，正如明医指掌 言:“脾胃旋伤懒营运致令津液作痰凝或留肌膜结瘤瘿。”情志方面，脾在志为思，久思则气结，思虑日久则气血生化乏源、运行不畅，瘀久化湿化痰，停聚于颈部，一者络脉不通，痰湿凝聚日久化为结节;二者气血不足，经脉失于濡养，颈部肌肤自觉拘挛不舒 12。素问生气通天论 有载“脏真濡于脾”，五脏气血得于脾胃运化之精微。若脾虚则水谷不化，机体失养，免疫力下降，致病情进一步发展。病至后期见郁郁寡欢，周身乏力，咽部如异物阻塞，纳食减少，肢肿便溏等均为脾虚湿阻之象，故临床治疗应以健脾益气、消瘿化痰为主，同时兼以疏肝柔肝之品，方选逍遥散加减。临床研究表明逍遥丸可降低 HT 患者体内抗体水平，保护甲状腺滤泡细胞，维持甲状腺功能13。临证择用山药、党参、甘草等健脾益气，配合茯苓、扁豆、白术“助脾土、通脾络、除脾湿”。从脾论治 HT 的 Meta 分析表明，在优甲乐的基础上配合健脾益气中药治疗 HT 疗效更佳，并在改善患者6513现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)不适症状、降低抗体水平方面有显著优势14。高天舒教授认为 HT 的发生以脾虚为基础，在临床治疗过程中以健脾为主的补中益气汤加减治疗，疗效甚佳15。总体而言，HT 甲减期患者的治疗应以健脾为主，根据兼见症状的不同选用相应的治法，同时注意药性的平和，甘寒养阴不滋腻，益气温阳不化燥。2.3滋肾阴、补肾阳分期而论肾病主虚无实，为先天之本、一身阴阳之根，内藏元阴元阳，阴气初生，阳气初长，阴阳平衡，根源在肾，并在疾病发展与转归过程中起着至关重要的作用。若肾阴虚不能潜阳，阳亢失制，生风化火，肝阳盛见烦躁不安，脾阳亢则多食易饥，机体代谢旺盛，临床表现为 HT 甲亢期;若肾阳虚失于温养，激发推动之力减退，整体脏腑生理功能低下，脾阳不足见纳食减少，乏力倦怠，肾阳亏虚则见形寒肢冷，小便清长，临床表现为 HT甲减期。“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”正是强调了阴阳平衡的重要性，临床治疗当以调和五脏阴阳为根本，分清虚实，补其不足，损其有余。韩静等16 和田英雪17 研究发现，采用温补调和之法，可明显降低体内甲状腺自身抗体滴度水平，且能延缓 HT 过渡期向甲减期的发展。类经附翼 曰:“火衰其本，则阳虚之证叠生。”肾虚为病，阴阳失调，气血失和，充盈失度，温煦、濡养失职，病至后期，易出现一派虚冷之象。张介宾言:“人之大宝，只此一息真阳。”阳气是维持人体生命活动、脏腑功能及物质代谢的重要动力。耿贇等18 研究发现，从温补脾肾辨治 HT 可从多靶点减轻自身免疫炎症反应，延缓 HT 合并甲减进展。故在临床治疗过程中，张师更重视对温阳、通阳药物的使用，如淫羊藿、仙茅等，以增强机体卫表抗邪之力，同时可配合血肉有情之品龟板、醋鳖甲等以养肾精，滋补先天。3病案举隅患者，女，56 岁。2021 年 2 月 22 日初诊主诉:乏力 3 年，加重伴畏寒肢冷 1 个月。患者 2012 年无明显诱因出现咽部不适持续不能缓解就诊于当地医院，诊为 HT，未予药物治疗。1 个月前因劳累出现乏力感加重，并见畏寒肢冷，得衣近火则减。刻症见:神疲乏力，畏寒肢冷，时测体温 35 9。晨起眼睑水肿，咽部异物感明显，吐之不出，咽之不下，时有呼吸、吞咽困难。平素情绪易急躁，腰膝酸软，肢体沉重感明显，头发稀疏易落，色黄质枯，纳一般，多寐，大便每日 1 次，质软，小便频数，色清。舌红苔淡黄，边有齿痕，脉弦细。触诊:甲状腺肿大级，质地较硬。甲功及抗体检查结果示:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1 06 pmol/mL，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)2 65 pmol/mL，促甲状腺激素(TSH)28 00mIU/mL，TGAb 236 0 IU/mL，APOAb 600 0 IU/mL。甲状腺彩超示:甲状腺弥漫性损害。西医诊断:HT甲减期;中医诊断:瘿病，脾肾阳虚，肝郁痰阻，水湿内停证。治以温肾健脾、疏肝行气、化痰祛湿。方药组成:黄