孕产期便秘中西医诊断和治疗研究进展_王谦.pdf

综述与新进展 537中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期impedance-pH dataJ.World J Clin Cases,2022,10(26):9254-9263.23 DONEY E,L DION-ALBERT L,LEBEL M,et al.Infl ammation-driven brain and gut barrier dysfunction in stress and mood disordersJ.Eur J Neurosci,2022,55(9-10):2851-2894.24 CARLESSI A S,BORBA L A,ZUGNO A I,et al.Gut microbiota-brain axis in depression:The role of neuroinfl ammationJ.Eur J Neurosci,2021,53(1):222-235.25 KIMURA Y,KAMIYA T,SENOO K,et al.Persistent reflux symptoms cause anxiety,depression,and mental health and sleep disorders in gastroesophageal reflux disease patientsJ.J Clin Biochem Nutr,2016,59(1):71-77.26 PARK E Y,CHOI M G,BAEG M,et al.The value of early wireless esophageal pH monitoring in diagnosing functional heartburn in refractory gastroesophageal refl ux diseaseJ.Dig Dis Sci,2013,58(10):2933-2939.27 WONG M W,LIU T T,YI C H,et al.Oesophageal hypervigilance and visceral anxiety relate to reflux symptom severity and psychological distress but not to acid refl ux parametersJ.Aliment Pharmacol Ther,2021,54(7):923-930.28 LI X,DING F,LUO P,et al.Study on the therapeutic effects of drug and cognitive-behavioral therapy on non-erosive reflux disease patients with emotional disordersJ.Front Psychiatry,2018(9):115.29 CHANDRAN S,RAMAN R,KISHOR M,et al.The effectiveness of mindfulness meditation in relief of symptoms of depression and quality of life in patients with gastroesophageal refl ux diseaseJ.Indian J Gastroenterol,2019,38(1):29-38.30 RIEHL M E,KEEFER L.Hypnotherapy for esophageal disordersJ.Am J Clin Hypn,2015,58(1):22-33.31 RIEHL M E,PANDOLFINO J E,PALSSON O S,et al.Feasibility and acceptability of esophageal-directed hypnotherapy for functional heartburnJ.Dis Esophagus,2016,29(5):490-496.32 CAI T,ZHENG S P,SHI X,et al.Therapeutic effect of fecal microbiota transplantation on chronic unpredictable mild stress-induced depressionJ.Front Cell Infect Microbiol,2022(12):900652.33 ZHENG Y M,CHEN X Y,CAI J Y,et al.Washed microbiota transplantation reduces proton pump inhibitor dependency in nonerosive refl ux diseaseJ.World J Gastroenterol,2021,27(6):513-522.34 ZHU J,GUO Y,LIU S,et al.Acupuncture for the treatment of gastro-oesophageal refl ux disease:a systematic review and meta-analysisJ.Acupunct Med,2017,35(5):316-323.35 MA Y,CAI R,LIU Z,et al.Clinical efficacy and mechanism of transcutaneous neuromodulation on ineffective esophageal motility in patients with gastroesophageal reflux diseaseJ.Neurogastroenterol Motil,2022,35(3):e14464.36 HILL C,CRIJNS T,NOFAL Y,et al.Finding relief for the self-conscious esophagus:laparoscopic anti-reflux surgery and the esophageal hypersensitivity and anxiety scaleJ.Surg Endosc,2022,36(10):7656-7663.收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-20（本文编辑：王丽）孕产期便秘中西医诊断和治疗研究进展王谦1，王艳琴2*（1.清华大学医学院，北京 100084；2.清华大学玉泉医院 妇产科，北京 100040）关键词：孕产妇；便秘；诊断；治疗中图分类号：R715.3文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0537-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.008基金项目：清华大学精准医学科研计划资助（10001020114）*通信作者，E-mail：便秘是多种病因引起的消化系统常见疾病，其临床表现为排便困难、排便频率降低、粪便量减少、粪便干结等。由于孕产妇生理与解剖结构的变化，便秘在孕产期更为常见。研究表明便秘是仅次于恶心的妊娠期常见胃肠道疾病，超过半数的女性会在妊娠期出现便秘，并且早孕期与中孕期便秘的发生率更高1。40%产妇则在产后 1 个月内发生便秘，其中大部分集中在分娩后 2 4 天2。随着中医药的推广，中西医诊治对孕产期便秘也有了更深的研究，现综述如下。1病因及发病机制 1.1中医病因病机中医对便秘的认识由来已久，便秘之症首见于黄帝内经，其称便秘为“后不利”“大便难”。汉代张仲景所著伤寒杂病论称便秘为“脾约”。而“便秘”首见于清代沈金鳌所著杂病源流犀烛，并沿用至今3。中医认为，饮食经脾胃运化，吸收其水谷精微后，所剩糟粕由大肠传导而出。正如黄帝内经素问中所言：“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠在排便过程中起至关重要的作用。妊娠期女性的气血下注冲任以养胎元，气血相对亏虚，气虚则大肠传送无力，血虚则肠道失于濡润，大肠传导失司。而肺主气且与大肠相表里，脾主运化水谷精微，肺538 综述与新进展 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期失宣降，脾虚运化失常，均会导致糟粕内停。同时，胎体渐长，致使气机升降失调，更易使便秘加重。孕妇思虑过度，且久坐少动，致使气机郁滞，腑失通降。饮食偏嗜，亦会导致胃热炽盛，耗伤津液，肠道失濡润。此外，肾主生殖、司二便，孕妇出现便秘尤其需要考虑肾的影响。肾阴不足，肠道失濡；肾阳不足，失于温通，二者均可导致便秘发生3。对于产后便秘，金匮要略中“亡津液，胃燥，故大便难”指出津液受损，胃肠干燥，为产后便秘的重要病机。而新产后津液、阴血均可受损。阴血亏虚则生内热，进一步灼伤胃肠津液，从而加重产后大便秘涩不通。正如经效产宝所说：“产后血少肠燥，传化为难，大便恒多秘结。”此外，万氏妇人科产后指出：“产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行，血虚而不润，故沟渎干涩而不流，大便不通而虚秘也。”分娩伤气耗血，气虚则壅滞，血虚则干涩，均会导致排便困难4。1.2西医病因现代产科认为，妊娠期便秘的原因包括饮食、生活方式、激素、机械作用等，产后便秘则以盆底肌受损引起的便秘多见。1.2.1饮食因素一般认为，缺乏膳食纤维，特别是非淀粉多糖和水，会导致便秘。一项前瞻性研究5通过对妊娠早、中、晚期及分娩孕产妇的排便情况的观察发现，与未便秘的孕产妇相比，便秘孕产妇在妊娠早期摄入的水分显著减少。食物中的纤维可结合水分，但当它被结肠细菌分解时，这种特性就会消失。而某些类型的纤维（如麸皮）很难被细菌分解，因此保留了它们结合水分的能力。这类膳食纤维不仅增加了粪便体积和排便频率，还减少了排便时间6。此外，孕妇在妊娠中晚期通常会在日常膳食中增加铁与钙的摄入，并配合服用一些铁和钙的补充剂，这些被认为是导致便秘的常见因素。而国外临床研究显示常规剂量的铁、钙补充剂并不会引起妊娠期便秘7。因此铁和钙对于妊娠期便秘的影响仍需要可靠的临床研究来进一步证明。1.2.2水液吸收妊娠期孕妇结肠的水液吸收增加导致便秘的发生。结肠灌注实验表明，孕妇的结肠对水、钠吸收能力明显增强，这可能与妊娠期醛固酮显著增加有关8。妊娠期雌激素和孕酮的增加均能促进肾素的分泌，进而促进肾素将血管紧张素与血管紧张素的转化，最终导致醛固酮水平升高。1.2.3激素因素妊娠期黄体酮起到松弛平滑肌的作用，这对维持妊娠和防止早产有重要作用。然而高水平的黄体酮会导致胃肠功能的改变，包括整个肠道动力下降（胃排空延迟和便秘），以及食管括约肌松弛（出现恶心和胃灼热等症状），可能对肛门括约肌还有一定的影响9。一项绝经期女性便秘的研究发现：通过使用黄体酮，肠道的排空时间明显加快，并且大便形态也变得更加松软10。另一项观察性研究也表明，患有严重慢性便秘的女性患者血清孕酮水平正常11。因此性激素对于妊娠期便秘的影响仍有待进一步研究。1.2.4盆腹腔解剖结构的变化随着胎儿的发育，逐渐增大的子宫会影响肠道蠕动，压迫盆底、膈肌及腹肌，进而诱发便秘12。而妊娠导致的腹肌和盆底肌松弛在产后早期难以恢复，加之阴道分娩对盆底肌间神经损伤，多会引起产后便秘发生3。研究13对 100 例女性提肛肌进行肌电图和测压分析，结果表明，经产妇提肛肌功能障碍发生率高于初产妇和未产妇，这可能导致一些经产妇的便秘发生率高于初产妇。有学者14认为在妊娠早期，孕妇增大的子宫未影响盆腹腔的解剖结构，而此时是便秘在整个孕期发生率最高的时期，因此盆腹腔解剖结构的变化或许只与妊娠晚期便秘的发生相关。1.2.5体育锻炼轻微的体育锻炼可以促进孕妇的规律排便。然而一项前瞻性研究显示，便秘与体力活动水平无关15。另外一项研究通过对比便秘与非便秘孕妇，发现在妊娠早、中期，非便秘孕妇的运动剧烈程度较便秘孕妇高，妊娠晚期的便秘孕妇进行相对剧烈的活动，两者差异无显著性 5。因此需要更详细的前瞻性研究来进一步探讨妊娠期间的身体活动