有限空间作业事故案例分析及预防措施_张晖.pdf

安 全 管 理72易安网 Safety Management 有限空间作业事故案例分析及预防措施文/张晖 罗森林 李新宇近年来,有限空间作业事故频繁多发,而在事故发生后，未能及时采取应急措施，尤其是人员盲目施救,往往造成事故伤亡扩大,教训及其惨痛。强化对有限空间作业安全危险性辨识、事故成因分析,对事故产生规律探究,制定有针对性的安全预防措施,才能有效避免和减少事故发生。有限空间作业风险分析有限空间定义有限空间是指内部密闭或部分密封,与外部相对隔绝,工作人员出入空间有限但能够出入,不容易被安排为稳定工作的地点,操作人员也无法长期在内作业,内部自然通风条件较差,容易产生热中毒等危害，易燃易爆气体积聚和氧气浓度低,或产生人员淹溺、倒塌掩埋、触电、机械损伤以及其他危险性等不利影响的空间。有限空间大致上可以分成三大类:一是完全密闭空间及局部密封设施,如压力容器、管道、烟气口、高压锅炉、贮(储)罐、反应塔(釜)、汽车槽罐、冷冻箱等；二是地上底层密闭或局部密闭空间,如基坑、地下贮藏室、地下水库房、土建工程、暗槽(渠)、地下水管线(井)、窨井(沙井)、城市污水池(井)、化粪池、沼液池、下河道、地坑、废井、地道、涵洞、地窖等；三是地上密闭或局部密闭空隙,如酒糟池、发酵池、垃圾处理站、粮仓、料仓、贮藏室、温室、冷库(气调库)等。有限空间危险有害因素(1)中毒、窒息。中毒和窒息占有限空间作业事故原因的大多数。主要源自于大量聚集的一氧化碳、硫化氢和惰性气体等。含碳燃料的不充分燃烧和焊接操作是一氧化碳的重要来源。硫化氢气体经常出现在城市污水管网、污泥池、炼油池、水泥砂浆池、发酵池、酱腌菜池、化粪池等富含有机质且容易发酵的地方。经常使用惰性气体充当保护性气体置换有限空间内的有害气体,高浓度惰性气体则容易导致窒息。例如，2021 年 6 月 13 日,四川邑丰食品公司污水处理站内发生了一起有限空间中毒死亡事故,共导致了 6 人遇难。事故主要成因为作业人员在抽排污泥暂留池内的污水和淤泥浆时,未采取任何措施,池内硫化氢等有毒有害气体逸出和聚集,作业人员因吸入了硫化氢等有毒有害气体而引起中毒和窒息,以及施救工作人员的盲目施救造成了此次事故伤亡的扩大。(2)火灾爆炸。有限空间内聚集的大量易燃易爆物料和压缩空气相互搅拌生成爆炸性混合物,当混合物含量超过了爆炸极限,或者遇到明火作业、化学反应中的加热过程、相互碰撞的磨擦火星、电力火星、静电火花等点燃源后,就可能引起燃爆灾害。有限空间工程中常用的易燃易爆物质主要包括甲烷、氢气等易燃组分物质,以及镁粉、玉米淀粉、煤粉等易燃性粉尘。例如，2020 年 5 月 29 日,云南省滇能泗南江水电发展公司在泗南江水电站工程左岸泄洪冲沙(交通通风)洞区发生爆燃事故,共导致 7 人遇难,4 人重伤。事件的成因为淤泥中形成了大量甲烷与超临界二氧化碳所组成的有机物质,在冲沙施工过程中受峡谷的影响而逆向进入闸门操作区,与点火源(视频监控显示器)形成了含有甲烷的气体，发生爆燃。(3)高处坠落。许多有限空间的出入口距底部距离大于 2 m,因此在进出有限空间场所或作业中时有发生高处跌落的危险。(4)其他情况。还存在淹溺、机械伤害、触电、高热灼伤、低温冻伤等情况。有限空间事故特点事故多发行业据中国安全生产科学研究院公安 全 管 理Safety Management 732023.2 劳动保护共安全所所长孙庆云被采访时介绍，20162020 年，我国有限空间较大以上事故,以工贸行业的事故起数最多,其次为水生产与供应业和建筑业。发生有限空间事故的工贸企业中,食品加工和造纸企业最多。主要成因为上述行业企业生产中所涉及的有限空间数量较多、作业范围密集,且作业人员流动性较大,对农村畜牧业以及储水池、沼气池、酱菜腌制池、水井等的有限空间环境风险识别能力不够,因此风险防范基础相对薄弱。事故重点发生部位有限空间事故发生的部位主要包括污水池、污水井、化粪池、纸浆池、酱菜池、酒池、皮浆池、石灰窑等。污水池、石灰窑、化粪池是有限空间事故的重点发生部位。这类区域地势较低,硫化氢等有毒有害物质易于聚集,人们一旦遇险,逃脱艰难,事后救助困难也较大,一旦保护措施未能做到,盲目施救,就易导致损失扩大。事故多发时期有限空间作业事故具有明显季节性特征,每年 38 月为事故高峰期,事故起数和遇难人数均显著超过其他月份。原因是每年 38 月为企业产能旺盛时期,检测维护任务较多,故有限空间作业频率提高；同时,由于高温高湿、中高温天气有利于生物反应，腐殖变质、发酵作用溶解等因素影响,硫化氢等大量有毒有害气体在污泥、岩体等介质中迅速排出并加速挥发,在有限空间内积累大量的有毒有害气体，产生严重缺氧环境,从而导致了事故的频发。冒险或盲目施救造成事故范围扩大有限空间事故发生时,救护队员往往救人心切,在不进行检测和有效的个人防护前提下，冒险闯入有限空间内进行抢救,这种冒险施救的案例在亲属关系作业之间发生较多,施救者纯粹从感性出发实施救援而忽略了理性分析的重要性,导致更多人员的伤亡。事故原因分析物的不稳定状态有限空间未经有效隔离和能量隔离；有限空间不能及时或未能事先进行置换干净(如清罐作业),在进行人员操作时,有毒有害的空气容易逸出,甚至产生大量有毒有害气体。由于设施本质安全性程度并不高,在部分地方的设备设置与选择上也未能充分考虑清洗、检查和保养等人员操作时产生的有限空间操作危害。设备设施自动化、智能化水平也不高,因此大部分密闭或半封闭的地方都需要有工作人员进驻,方可开展作业。例如,2021 年 5 月 24 日,四川省宜宾市长宁县双和乡福荣笋类食品厂的污水处置车间,在进行检修工作过程中发生了一起人员中毒事故,共导致 7 人遇难,1 人受伤。事故原因之一就是企业废水处理设施设计存在重大缺陷。未按照 GBZ 12020工业企业设计卫生规范第 6.1.5 条和第 6.1.6 条的有关规定,做好通气、排毒控制系统设置以及有毒危害介质的自动报警系统和监测装置设计工作；未依照 CECS 971997鼓风曝气系统设计规程第 5.1.11 条要求,设置并安装备用风机。人的不安全行为人的不安全行为主要包括作业人员对有限空间作业的危险性认知不清；违规作业情况多次出现,且未能依照法规办理有限空间作业许可；未能依法对危险有害气体含量和氧气含量进行监测分析；未能对有限空间实施通气措施或风量不足；没有监护人员,或监护人员在中途撤离；未能实施必要的个人防护；作业人员未能准确了解有限空间事故的施救方式。例如,2021 年 5 月 1 日,汕尾市精新科技有限公司在信利半导体有限公司 26 厂房一楼清洗 EDI 系统纯水箱过程中发生窒息事故，致 4人死亡。事故原因之一就是信利半导体有限公司对厂区存在的有限空间底数不清、危险因素辨识不足,对进入有限空间作业的风险认识不足。汕尾市精新技术公司的作业技术人员因未经技术培训,未执行“先通气、再检查、后作业”的工作准则,冒险进入有限空间作业。管理的缺陷安全管理存在缺陷，包括安全管理体系不完善或未执行；不对有限空间作业进行风险辨识或辨识不出来,没有主动识别行为；对外委作业的安全监督管理不够严格；各项安全技术培训缺乏风险因素分析、仪器设备和防护用品正确配备、事件紧急处理等方面信息；应急预案缺乏有限作业事故的专项措施或紧急处理措施,未能按计划进行应急演练等。例如,2021 年 1 月 1 日,洛阳热力有限公司管道巡检人员在热力管道窖井内进行巡检排气过程中,发生因缺氧导致的窒息事故,造成 3 人死亡。事故原因之一是企业安全风险分级管控和隐患排查双重预防体系建安 全 管 理74易安网 Safety Management 设流于形式,公司由第三方技术服务机构协助编制了相关管理资料,但没有按要求组织全体职工开展风险辨识,制定管控措施,开展隐患排查,没有按照公司安全生产分级管控体系实施手册中“进入有限空间作业操作”的作业行动内容清单进行学习、贯彻和落实。在这起事故中,公司有制度、有文件,而且是邀请了专业服务机构编制“双重预防体系”的资料文件,但是仅为了应付上级检查,把制度当摆设,视生命为儿戏,最终酿成苦果。有限空间作业事故预防对策通过分析有限空间作业事故发生特点及原因,企业应当以加强安全风险辨识为前提,强化人员教育培训为基础,推广科技应用为支撑,严格落实操作规程为关键,定期开展应急救援演练为保障,全面加强有限空间作业安全管控。全面开展有限空间风险辨识,制定分级管控措施存在有限空间作业的单位应根据有限空间的概念,借助专家、同行、机构等力量将厂区内涉及有限空间的部位风险辨识到位。要对厂区各种设施及工作场所进行识别,明确有限空间数量、地点、危害原因、防护、紧急处理等状况,形成有限空间场所台账清单。对有限空间的风险可以采用适当的方法,进行量化和定性评价,判断有限空间的安全危险级别，分级实施管控。高度重视有限空间的状态和危险点、危险源变化情况,动态评价,适时调整危险级别和监管方案。扎实进行安全培训,提高员工安全意识公司应将有限空间安全知识作为全员安全知识和业务技术训练的主要内容。定期和在每次进行有限空间作业前,对作业单元的现场管理者、监护人、作业管理员等开展专项安全技术培训工作。把被派遣劳动者作为本部门从业人员统一负责管理,并对被派遣劳动者开展有关职业安全操作规程和保险技术专业技能的教学与训练,培训合格方能上岗。增强科技支撑功能,促进技术转化提升推进工艺技术替代和转型升级,扎实推进“机械化换人、自动化减人”技术强安专项活动,提升技术应用能力,从源头上减少有限空间作业。比如,在设计阶段,充分考虑清洗作业需求,对密闭设备多加装人孔或通风口。推行污水设备清污、储罐清洗等有限空间作业机械换人,以尽量减少人工作业。在容易引起中毒死亡的易燃易爆地方,增加气体声光报警仪,对有限空间作业区实行 24 h 实时监测系统,强化对作业区域的安全监控管理工作。严格落实安全生产操作规程,加强人员监护严格遵守有限空间作业审批制度,不得私自进行或有限空间作业。按照“先通风、再检测、后作业”原则,对有限空间作业实施清理、置换通气,对置换通气后的气体进行采样分析,取样方法应当规范,分析结论也应当满足相应的规范和条件。作业人员在踏入作业区前应当佩戴防止中毒窒息等防护装置,制定急救措施,现场配置急救装置。同时严格执行领导带班、跟班制度和专门安全工作人员的现场监护制度,做好现场监护,保证与进驻有限空间作业技术人员的紧密联系,随时掌握情况,并做好应急处置准备,确保一发生紧急情况能够及时科学施救。定期开展应急演练,提升应急救援能力企业应按照 GB/T 296392020生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则和有限空间作业事 故安全施救指南（应救协调20215 号）等规定,结合企业的具体情况,研究制订科学、适当、有效的有限空间作业安全事故专项应急预案或现场处置方案，并定期开展训练、演习,以保证有限空间作业的所有员工均能熟练掌握紧急救护知识。急救演习中要真正模拟事故现场情况,将紧急救护的基本程序呈现出来,将自救互救的基本技能训练到位。在演习中,要更多地注意演习中暴露出的缺陷,不断改进和完善,提高应急救援实战能力。有限空间作业具备风险大、隐蔽性强、作业条件复杂，易因盲目施救而导致伤亡扩大等特征,造成事故的因素包括设备装置、场地的不安全原因,员工的不安全原因以及生产经营单位在管理上的缺陷疏忽。因此,生产经营单位需充分进行有限空间的风险辨识,扎扎实实进行安全技能训练,推进技改转型,从严履行安全生产操作规程,定期开展应急演练等,强化有限空间作业安全管理,避免和减少有限空间作业事故的发生。（本文作者单位系安徽省阜阳市应急管理局应急管理综合行政执法支队）实习编辑 李楠楠