应用ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损1例报道_张璇.pdf

复旦学报（医学版）Fudan Univ J Med Sci2023 Mar.，50（2）应用 ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损 1例报道张璇1 张晓春2 张蕾2 李明飞2 陈莎莎2 潘文志2 周达新2 葛均波2（1皖南医学院第一附属医院心血管内科 芜湖 241001；2复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032）【摘要】本文报道 1 例心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）指导下的双孔型房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）介入封堵术。患者术前经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）提示为双孔型ASD（继 发 孔 型），大 小 分 别 为 12 mm 和 13 mm，两 处 相 距 约 6 mm；在 数 字 减 影 血 管 造 影（digital subtraction angiography，DSA）及 ICE 引导下，成功应用 20 mm 小腰大边 ASD 封堵器进行封堵，术后即刻 ICE 提示房间隔无分流，封堵器位置、大小、形态良好，对周围结构无影响。【关键词】房间隔缺损（ASD）；双孔型；心腔内超声心动图（ICE）；介入封堵术【中图分类号】R654.2 【文献标志码】B doi：10.3969/j.issn.1672-8467.2023.02.024Percutaneous transcatheter closure of double-holes atrial septal defect guided by ICE：a case reportZHANG Xuan1，ZHANG Xiao-chun2，ZHANG Lei2，LI Ming-fei2，CHEN Sha-sha2，PAN Wen-zhi2，ZHOU Da-xin2，GE Jun-bo2（1Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，Anhui Province，China；2Department of Cardiology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）【Abstract】This paper reports a case of intracardiac echocardiography（ICE）-aided catheter-based closure with double-holes atrial septal defect（ASD）.The patient was diagnosed as double-holes secundum ASD by transthoracic echocardiography（TTE），and the size of two holes was 12 mm and 13 mm respectively.The distance between the two holes was about 6 mm.Under the guidance of digital subtraction angiography（DSA）and ICE，the 20 mm septal occlude（small waist and large atrial）was successfully applied to the patient.Immediately after the closure，ICE indicated that there was no atrial septal shunt；the position，size and shape of the device were suitable；and there is no influence to the surrounding structures.【Key words】atrial septal defect（ASD）；double holes；intracardiac echocardiography（ICE）；transcat-heter closure This work was supported by Provincial Quality Engineering Project of Education Department of Anhui Province(2021jyxm1640)and Teaching Quality and Reform Project of Wannan Medical College(2020jyxm88).房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是常见的先天性心脏病，随着经导管介入治疗技术的发展，经皮介入ASD封堵术已成为继发孔型ASD的主要治疗方法。2003年张玉顺等1在国内最早开始采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）指导下 ASD 封堵术。近年国内普遍采用经TTE 指导 ASD 介入治疗，2021版 常见先天性心脏病经皮介入治疗指南2指出：经食管超声心动图 安徽省教育厅省级质量工程项目（2021jyxm1640）；皖南医学院教学质量与教学改革工程项目（2020jyxm88）Corresponding author E-mail：zhang.xiaochun1zs- 网络首发时间：2023-03-20 16 18 54 网络首发地址：https：/ ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损 1例报道（transesophageal echocardiography，TEE）主要应用于 TTE声窗条件差的患者。受食管条件限制，一些咽喉部或食管病变、手术的患者无法行 TEE。本文报道 1例因术中 TTE 声窗条件差及食管条件限制，而 应 用 心 腔 内 超 声 心 动 图（intracardiac echocardiography，ICE）指导双孔型ASD进行成功封堵的病例。病例资料 患者，32岁女性，因“活动后胸闷半年”于 2022年 1月下旬入院，平时无胸痛、心悸、气急、水肿等症状。2021年 10月初复旦大学附属中山医院门诊TTE提示：（1）2处ASD，分别为12 mm和13 mm，两处相距约6 mm，孔型，左向右分流；（2）轻度肺高压（44 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，下同）；（3）右房增大。入院后血检提示轻度贫血（血红蛋白 106 g/L），氨基末端 B 型利钠肽前体（NT-proBNP）轻度升高（139 pg/mL），其余未见异常。心电图示：窦性心律，不完全性右束支阻滞；胸部 X 线片：两肺未见活动性病变，心影稍饱满。完善术前相关检查，排除手术禁忌证，在局部麻醉下行左右心导管检查术+经皮 ASD 介入封堵术。术中先后 3 次测得肺动脉压、右室压、右房压、左房压分别为 28/9/17 mmHg、32/1/5 mmHg、6/0/3 mmHg 和 6/3/5 mmHg。于肺动脉、上腔静脉、下腔静脉等处行血气分析检查，计算 QPQS为 1 2.6。本例患者为双孔型 ASD，两处缺损大小相似，相距 6 mm，一处位于主动脉后方，一处位于后房顶近下腔静脉处。术中 TTE的大动脉短轴切面、心尖四腔心切面均不能完整展示两处 ASD（图 1A、1B）。患者曾接受过声带手术而拒绝接受全麻及 TEE，故采用 ICE（美国强生公司，ICE 导管型号：Sound-Star）行术中指导。术中 ICE进一步明确为双孔型 ASD（图 2A），房缺边缘尚可，质地较硬，未见其他分流。根据指南，由于两处缺损距离7 mm，可以考虑采用一个封堵器进行封堵3。在 ICE 实时监测下，导丝、鞘管依次穿过主动脉 根 后 的 13 mm 缺 损 入 左 房（图 2B），依 次 采 用20 mm、22 mm 常规型号 ASD 封堵器对该处缺损进行封堵后，并在 ICE 引导下分别打开封堵器左房面、腰部及右房面（图 3）。A：Short-axis view of the parasternal aorta in TTE；B：TTE apical four-chamber view showed that the double orifices were not in the same plane，considering that there was partial overlap of the double orifices in this view，and one of the orifices was close to the atrium top with a shorter rim.图 1术前经胸超声心动图Fig 1Preoperative transthoracic echocardiographyA：ICE showed a double-hole atrial defect；B：ICE showed that the catheter entered the left atrium through the 13 mm atrial hole.图 2术中 ICE显示 ASD数量及导管位置Fig 2Number of atrial septal defects and the location of catheter shown by ICE during operation307复旦学报（医学版）2023年 3月，50（2）ICE 显示另一处缺损不能完全遮盖，仍有较小的房水平分流（图 4A），TTE 剑突下双房切面亦显示存在房水平分流（图 4B），遂考虑采用 20 mm 大小边 ASD 封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）对 13 mm 缺损进行封堵：封堵器左盘面左右裙边各加 12 mm，即左盘面直径大小为 44 mm；右盘面左右裙边各加 7 mm，即右盘面直径大小为 34 mm；利用20 mm封堵器腰部挤压两缺损间的房间隔组织，缩短两处缺损之间的距离，结合左盘 44 mm的直径，考虑可同时遮盖两处缺损（总长度约12+13+6=31 mm）。回收 22 mm普通封堵器后，鞘管仍保留在左房，此 过 程 均 在 ICE 引 导 下 操 作（图 5）。随 后 应 用20 mm 大小边封堵器进行封堵，操作同前，在 ICE下打开封堵器左盘面、腰部及右盘面（图 6）。封堵器打开后，ICE显示封堵器与房间隔贴合良好，牵拉稳定，ICE多切面均显示房水平分流消失（图 7），并且显示封堵器对周围结构（如二尖瓣、三尖瓣、冠状窦等）均无影响（图 8A、8B），整个手术过程中，ICE实时动态监测心腔内结构未受影响，且无心包积液发生；术中应用TTE分别从心尖四腔心切面（图9A）、胸骨旁大动脉短轴切面（图 9B）、剑突下双心房切面（图 9C）等3个切面检查封堵器，形态和位置均良好，未见房水平残余分流；患者处于清醒状态，无任何不适；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下见封堵器形态和位置均良好。在 ICE指导的 DSAA：ICE showed that the other defect was completely covered and there was still a small amount of shunt；B：TTE showed that there was still a residual shunt at the atrial level in the subxiphoid double atrial view.图 4术中 ICE及 TTE图像Fig 4Intraoperative ICE and TTE imagesAfter retrieval of the o