由杏苏散方义浅论“治燥求本”_郝北辰.pdf

通讯作者:程志强,医学博士,主任医师,教授,主要研究方向为中西医结合防治恶性肿瘤,E-mail:zhiqiangcheng ;作者简介:郝北辰,中西医结合临床硕士研究生在读,住院医师,主要研究方向为中医经典名方及中西医结合防治恶性肿瘤,E-mail:polarbearhbc 。由杏苏散方义浅论“治燥求本”郝北辰1,张津铖1,程志强2,(1 北京中医药大学,北京 100029;2 中日友好医院中西医结合肿瘤内科,北京 100029;)摘要:杏苏散是温病大家吴鞠通创制的治燥名方,但由于该方中缺乏典型润药,当今学者对该方何以治燥存在争议。本文基于 温病条辨 中吴鞠通治燥思路,对杏苏散方义重新进行阐释,发现杏苏散并非以滋阴润燥为大法,而是通过解表宣肺、行气布津来治疗燥证。由此得到启示:燥证有绝对与相对之分,津液总量不足和津液输布不均皆可导致燥证,治疗时需把握其核心病机,不可一味施以润法。援引诸家之说,结合临床实际,本文提出“治燥求本”之论,即绝对之燥治以“养阴生津补血”,相对之燥治以“调理脏腑功能,廓清病理产物”,并附医案一则予以阐发,以期为中医临证提供参考。关键词:杏苏散;治燥求本;相对之燥 中图分类号:R 289 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0018-04历代医家对于燥证病机以及治燥法的认识,经历了一个逐步完善的过程。黄帝内经 将燥气的属性描述为“清凉、肃杀、劲、敛”等,奠定了其本性为阴的基础,同时提出了“燥者濡之”和“治以苦温,佐以甘辛”两种看似矛盾的治燥法,在后世医家中产生了不小的争议。刘完素认为,内经病机十九条独遗燥邪致病,补“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥也”,以此强调燥病在临床中的重要性。喻嘉言首提“秋伤于燥”,开秋燥病之门,并创制名方清燥救肺汤。沈目南提出“燥属次寒”,喻氏清燥救肺汤针对的是内伤燥热,若用于外感秋燥病,则是“以凉投凉,反增病剧。”吴鞠通在此基础上于 温病条辨 中第一次完整构建出了秋燥病的辨治体系,将秋燥之气的异常分为从寒化(燥之胜气)与从火化(燥之复气)两个方向,随证施治。温病条辨补秋燥胜气论:“燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之。”杏苏散是吴氏治疗燥之胜气系列病证的第一首方子。现行的大部分方剂学教材亦将其列入治燥剂门下。然而纵观杏苏散方中之药味,绝大多数为苦辛温之品,而不见典型的辛甘凉润药,仅杏仁性润,亦不能养阴滋燥,且吴氏谓此方取法于内经“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛”,似与“燥者濡之”的治燥大法相背,一些学者因此认为杏苏散并非治燥之剂1-3。此种质疑源于对燥证病机的狭隘理解。须知:燥证有相对与绝对之分,治燥求本。现就杏苏散的治燥思路进行深入探讨,以此为基础,从津液总量及分布这一角度认识燥证,并重点对津液分布不均引起的相对燥证的病机治法加以阐释,从而为临床治疗燥证提供参考。1杏苏散是解表宣肺、行气布津之润剂杏苏散在 温病条辨 中用于治疗燥之胜气(燥从寒化)初感人体,燥伤肺卫的证候。燥伤皮毛,状类风寒外束,故见头微痛、无汗、恶寒。内应于肺,肺失宣降,一者呼吸不利,则鼻塞、咽塞;二者不能通调水道,水液敷布不均衡,故见津不上济之咽干、痰饮内停之脉弦、咳嗽痰稀。总结该证所包涵的病机为:燥邪外感,肺失宣降,气机不利,不能通调水道,导致津液不布出现或燥或湿的表象。杏苏散由苏叶、杏仁、半夏、茯苓、陈皮、前胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣十一味药组成,取法于内经之“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛”。方中苏叶和杏仁相伍为君,轻宣燥邪,润肺降气止咳;桔梗和枳壳相配,开宣肺气,下气消痰,助肺行宣降之司;前胡合苏叶散外邪,合杏仁降气化痰止咳;半夏、陈皮、茯苓取二陈汤之义,燥湿化痰。值得注意的是,全方辛苦性温之药占据大半,其行气作用显著。本草汇言 载苏叶“乃治气之神药”,长沙药解 称杏仁“疏利开通理气分郁无以易此”,桔梗、枳壳更是调畅全身气机的经典药对。气机畅,则水道通,以此起到润的作用。总结全方方义如下:解燥邪、畅气机以恢复肺主气、主宣发肃降的生理功能,使津液得布,此为治本;同时辅以健脾燥湿及润肺燥,此为治标。正与上文所述杏苏散证病机相对应,法度井然。综上所述,杏苏散证所表现出的燥象并非津液总量不足所引起,而是由于津液的分布不均。杏苏散通过解表邪、畅气机,使津液得布,不遣润药而燥自除。探究此方方义,可得:治燥不一定要用润药,关键在于把握导致津液不足的核心病机,治燥81四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023求本。2燥证有绝对与相对之分,治燥求本素问至真要大论 云:“燥者濡之。”濡润,是治疗燥证的大法,然而如何去润,取决于导致燥证的根本病机为何,当辨明证属绝对之燥还是相对之燥,如此可谓治燥求本。说文解字 云:“燥者,干也。”干者,津液不足也。由此观之,千般燥象,不越两条:一者,全身津液总量之绝对不足,如脾胃生化无源、火热灼伤津液、大吐大泻损伤津液、各种血证失血过多,是为绝对之燥;二者,津液传输不畅、分布不均,即津液之相对不足,任何病因引起机体的气机失调、水液代谢障碍都可能会导致这个现象,是为相对之燥。在这种情况下,津液的量此消彼长,此处之燥往往伴有彼处之湿,形成燥湿相因的局面,若不细心辨察,深究病源,则极易被表象迷惑。对于前者,当集中药力养阴生津补血以润燥;然而对于后者,此法往往不能解决根本问题,甚至会雪上加霜。这时,解决问题的关键在于去除外邪、水饮、瘀血、正虚等病因,使津液的输布恢复正常,此即为“润”。恰如程门雪先生论及湿温化燥时所云:“湿尚未尽,燥象已见,投以润剂,燥热反增湿为真湿,燥为假燥,仍当治湿为主,湿化热透,再以润燥剂投之。”4临床所见燥证,两种致燥的病机往往伴随出现,如 诸病源候论 就记载了久痢之人脾胃虚燥,渴欲饮水,然脾胃不能运化水气,故燥渴难解,反使水气流溢肌肉变为水肿的现象5。临证之时,津液相对不足这一病机常常被忽略,这也正是部分学者对杏苏散能否治燥产生怀疑的原因。故医者当着重关注津液相对不足的病机及其治则治法。2.1调理脏腑功能,恢复津液输布素问六微旨大论 云:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏。”人的正常生命活动时时刻刻仰赖于气的流行,气行则水行,人体的津液输布方可如通渠活水,生生不息。各脏腑的有机协作实现了气机的升降出入,其功能的异常则会导致津液输布不均,引发燥证。其中又尤以脾胃、肺、肝为重。2.1.1健运脾胃,补土治燥胃气是人体津液产生的源头,脾阳是津液向全身输布的动力。正如 素问经脉别论 云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”同时,脾胃的升清降浊带动了其他脏腑的气机升降,构成了斡旋全身气机的枢纽。四圣心源 云:“脾升则肝肾亦升,故水木不郁,胃降则心肺亦降,故火金不滞。”即阐明了这个道理。脾胃一伤,脾气散精无力,气机升降失司,导致津液不得布散周身,同时痰浊内生,出现“此燥彼湿”的证候,须知或燥或湿,看似矛盾,实为一体之两面。治疗时,以补脾胃为核心,兼以化痰祛湿、养阴润燥等权宜之法,使得生化有源,津液得布。如 金匮要略血痹虚劳病篇 中小建中汤证条文:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”中焦虚劳日久,化源欲竭,转输难继。四肢不得气血充养,故酸疼烦热;口咽失却津液滋润,故咽干口燥。治以建中补土,土旺则燥解。李洋6等亦认为“脾不散精”是贯穿干燥综合征整个病程的核心病机,治疗时应从健脾益气,助脾散精立足,而不应拘泥于滋阴润燥。2.1.2宣肺理气,通调水道 医门法律 曰:“人身之气,禀命于肺,肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺行。”肺主一身之气,通调水道;同时肺为华盖,居于诸脏腑之最高位,“熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”,好比滋润万物的云雨,脾胃水谷之精与肾脏之元精均需上输至肺,借助其宣发肃降的功能,营养全身。若肺受戕害,宣降失司,则会出现津液输布不均所致的燥证。治疗时就需要着重治肺,使其恢复正常的生理功能,则燥证自解。杏苏散证即为一个例子,燥凉之气袭肺,肺失宣降,水道滞涩,燥象(咽干咽塞)和湿象(咳嗽痰稀)同时出现,治以苦温甘辛法,解表宣肺调气机为核心,配以润肺、化痰。再如肺痿一病,临证指南医案 将其病机叙述为:肺热干痿,清肃之令不行,脾气散精于肺,然肺不能布散津液,又不能自滋其干,故津液留于胸中,得热煎熬而为涎沫,发为咳嗽。治疗时除了使用麦冬、沙参之类甘寒润药,也要注重补肺气之虚、宣上焦之气,如此方可直击肺热干痿,清肃之令不行的核心病机7。2.1.3疏肝平肝,行气布津肝木性直,喜条达而恶抑郁,主疏泄、生发,司将军之官,为全身各脏腑的生理活动提供勃勃生机;同时,肝之升发与肺之肃降形成升降循环,肝生于左,肺藏于右,气机运转,生化不竭,三焦畅通,津液得布。正如沈金鳌在 杂病源流犀烛 中所言:“一阳发生之气,起于厥阴,而一身上下,其气无所不乘。肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化。”肝的疏泄太过或不足均会导致气机逆乱,津液不归正化,不循常道,出现津液分布的不均,导致燥证。治疗时视肝之有余不足,阴阳盛衰,权衡调之,以平为期。风湿病名家陈湘君提出“干燥综合征从肝论治”,认为肝主筋膜,全身各脏腑组织均由筋膜构成,肝失疏泄条达,可导致筋膜失于调和,气血津液运行受阻,产生燥证。在其临床实践中以疏肝、柔肝、养肝为中心,辨证施治干燥综合征8。徐杰认为肝失疏泄,少阳枢机不利,气郁津停,机体失于濡养,是干燥综合征发病的重要病机。治疗时以疏利肝胆,畅达三焦为基本治法,主方用丹栀逍遥散9。2.2廓清病理产物,恢复津液输布脏腑功能失调,阴阳气血逆乱,就会产生痰饮、瘀血、食滞、912023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine积聚等病理产物,这些病理产物作为继发性病因,又可阻碍人体气机的运行,使得津液输布异常而致燥证,其中尤以瘀血及痰饮所致的燥证为著。2.2.1活血化瘀,津得上承瘀血致燥的现象在历代典籍中屡有记载,如 金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇 中所述:“病患胸满唇痿,舌青口燥,但欲漱水不欲咽,为有瘀血。”对于瘀血致燥的病机,唐容川在 血证论 阐述道:“胞中有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上布。”再有 灵枢痈疽 言:“营气稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。”瘀血阻滞,气机不畅,津液失于正常布达,机体失养;血滞气郁而生内热,耗伤津液,燥象丛生。因此在临证之时,若燥象伴有血瘀的征象,如胸闷腹满、但欲漱水不欲咽、发热、肌肤甲错、脉弦涩等,宜活血化瘀以润燥。如 金匮要略血痹虚劳病篇 中所述:“内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蛰虫丸主之。”方中以大队活血化瘀药攻伐干血,如大黄、桃仁、蛰虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆,味多而量小;配以大剂量地黄、芍药、杏仁,生津养血润燥,功专而力宏。整个方子寓补于攻,体现出瘀血化而新血生的治疗思路。2.2.2化痰逐饮,津归正化素问经脉别论中“饮入于胃,游溢精气 水精四布,五经并行”,指出了人体津液代谢的过程,其中涉及到脾胃、肺、膀胱、肾、三焦等多个脏腑,其中任一脏腑出现问题便会导致水液停聚而生痰饮9。痰饮为有形之阴邪,具有湿浊粘滞之特性,阻滞气机,反过来加重水液代谢之疲敝,导致局部津液相对不足,出现燥象。治疗痰饮所致的燥证,要在化痰逐饮;其次调节相关脏腑功能,其中尤以调理脾胃为主;最后时时不忘顾护津液,勿令化痰逐饮药更复伤阴化燥。兹举仲景先师治痰饮方证两例,金匮要略痰饮咳嗽病篇:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”此时痰饮之势猖獗,已出现腹满甚至二便不利之急症,故集中药力泻下逐水,急下存阴,方可留得后来之生机。而小青龙汤用于表不解,心下有水气之病机,亦可见口舌干燥,小