中药治疗重型颅脑损伤研究进展_刘瑶.pdf

文献综述中药治疗重型颅脑损伤研究进展刘瑶（天津中医药大学，天津）在读硕士研究生。摘要 中药联合西医治疗重型颅脑损伤能够减轻脑水肿、改善脑循环及意识状态，促进神经功能恢复，降低并发症，减少致残率，改善患者预后。文章综述重型颅脑损伤的中医病因病机、治疗原则、辨证论治、并发症的中药治疗、可能的作用机制等，以期为临床提供参考。关键词 重型颅脑损伤；中药；中西医结合；文献综述中图分类号 文献标志码 文章编号（）在我国，颅脑损伤的致残率和死亡率在各类创伤中首位，颅脑损伤的发病率不断上升，重型颅脑损伤死亡率非常高。重型颅脑损伤（）是指患者颅脑外伤后昏迷 以上，意识障碍逐渐加重，格拉斯哥昏迷评分（）分。重型颅脑损伤的常见原因有车祸、打架、摔伤、高空坠落等，临床表现为程度不同的恶心、呕吐、头痛、抽搐、意识不清、昏迷等现象。重型颅脑损伤后脑水肿引发的脑疝、颅内压增高等常危及生命，致残率与死亡率非常高。目前，在重型颅脑损伤的治疗过程中西医主要以开颅去骨瓣减压血肿清除术为主，但术后患者脑水肿严重，意识状态差，并发症多，预后不良。但近些年临床中发现，中医在治疗重型颅脑损伤中有着显著的临床效果，可以减轻创伤性脑水肿，改善脑循环，加快苏醒，保护脑神经、脑组织，抗感染等。中药治疗重型颅脑损伤具有独特优势，尤其是明显减轻创伤性脑水肿，促进患者神经功能恢复具有重要意义。这种取长补短的优势，使中药治疗重型颅脑损伤备受关注。现从中医的病因病机、辨证论治、治法方药等方面综述中药治疗重型颅脑损伤的临床研究进展，并探析其作用机理。病因病机及治疗原则重型颅脑损伤病因病机为颅脑受到外力打击后，血脉破裂，血溢脉外，血不循经，产生瘀血，瘀阻脑络，上扰清窍导致头痛、神昏谵语甚至死亡。历代医家对颅脑损伤有所记载，灵枢邪气脏腑病形言“有所堕坠，恶血留内”，晋代葛洪在肘后方中说外伤后，头破血流，失语，两眼直视，口吐白沫的“皆死侯，不可疗”，他所指的就是重型颅脑损伤者后引发癫痫发作。唐代孙思邈备急千金要方中说从高处落下或落马致颅脑损者，“血瘀凝积，气绝欲死。明代陈实功的外科正宗中言患者从高处坠落，未见明显外伤者，瘀血阻滞脏腑，昏迷不醒，二便不通者，当用“大成汤通利二便，不醒者独参汤救之”。还有，清代吴谦的医宗金鉴中指出跌打损伤，皆属于肝，“故败血凝滞，从其所属必归于肝”。因此，颅脑损伤的主要病机为瘀血阻窍，病因主要为瘀、痰、热，病位在脑。颅脑突然受到外力撞击，导致脑内血脉破裂，血溢脉外，瘀血内阻致瘀阻清窍证。瘀血郁而化热，热盛伤津，炼液为痰，致痰热蒙窍证。痰瘀互结，致痰瘀蒙窍证。脾失运化，痰湿中生，上于脑窍，阻塞于脑，导致脑内气血逆乱，痰蒙清窍。日久痰瘀化热至各个脏腑，导致诸多并发症出现，更有甚者，脑髓受损，脑为元神之腑，各个脏腑功能失调，元气衰败，元神外脱遂呈亡阳之证。重型颅脑损伤中，元神之府损伤，阴阳失调，脏腑功能损伤，痰、瘀、热阻窍，初期为实证。但重型颅脑损伤病情较重，病程较长，长期卧床，久卧伤气，宗气衰弱，气血亏虚，多为气虚血瘀或者心脾两虚证。恢复期部分患者脏腑功能恢复，但肢体痿废不用，神志欠清，多为肝肾阴虚证。实证治以开窍醒神、活血化瘀、涤痰通络为主，恢复期多以虚实夹杂或者虚证为主，治以益气养血、填精补髓为主，元神外脱者治以益气回阳固脱。黄建龙等、曾旭等将重型颅脑损伤分为脑气不通证、瘀停清窍证、痰蒙清窍证、痰瘀蒙窍证、痰热蒙窍证、痰瘀蒙窍兼热结腑证等实证，元神外脱证、心脾两虚证、肾精不足证等虚证。重型颅脑损伤辨证论治 瘀阻清窍证主症：头部或者全身多处青紫，国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.017神志欠清，烦躁，头痛剧烈，疼痛难忍，舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉弦涩。病机为瘀血阻窍，气血不通，不通则痛，脑失所养。治法：活血化瘀、通窍止痛。曾劲松等采用龙琥醒脑颗粒（黄芪、桃仁、当归、川芎、赤芍、炒地龙、琥珀、三七、大黄、冰片等）治疗重型颅脑损伤患者，显示治疗组患者的颅内压、脑水肿面积均低于对照组，并且血清中肿瘤坏死因子、白介素 的含量比对照组明显降低，治疗后观察组为有效率 ，明显高于对照组 。贾学仓采用西药联合逐瘀复元汤加减（川芎、黄芪、生地黄、牛膝、当归、地龙、赤芍、丹参、红花、石菖蒲）治疗重型颅脑损伤，其临床疗效明显优于西医治疗，总有效率为 ，远高于对照组 ，有效降低创伤性脑水肿程度。周逸等在应用活血利水方法（川芎、当归、泽泻、陈皮、三七粉、茯苓等）治疗重型颅脑损伤患者的临床研究中发现脑水肿面积、脑脊液白蛋白及脑脊液白蛋白 血清白蛋白的指数均改善优于对照组，并且血流变及炎性因子的指标均低于对照组，提高了 评分，增强了血脑屏障的保护，减轻创伤性脑水肿。王伟等采用在西医基础上加用逐瘀复元汤（黄芪、牛膝、地龙、丹参、石菖蒲、红花、赤芍、当归、生地黄、川芎）治疗重型颅脑损伤，治疗组脑水肿体积高峰显著小于对照组，并且血流变指标及空腹血糖均明显优于对照组，治疗组有效率为 ，远高于对照组的 。痰瘀蒙窍证主症：患者昏迷或者神志不清，烦躁不烦，谵语、呕吐、喘粗、喉中痰鸣漉漉，二便不通，苔白腻，脉弦滑。病机为痰瘀互结、蒙蔽清窍。治法：活血化瘀、涤痰通窍。谢有鑫等采用化瘀通腑法（大黄、枳实、厚朴、桃仁、红花、赤芍、丹参、当归、泽兰、郁金、石菖蒲、槟榔）治疗重型颅脑损伤发现，应用中药后患者的颅内氧气摄取率和脑血流量都显著提高，降低颈内静、动脉的乳酸差，并且提高了 评分，降低患者昏迷程度，改善脑循环，提高脑部供血。杨建业等给予醒脑通络汤（红花、牛黄、麝香、冰片、牛膝、地龙、猪苓、胆南星、桂枝等）结合正中神经电刺激治疗重型颅脑损伤痰瘀阻窍证，患者 评分、中医症状积分、评分、日常生活活动能力量表评分、血清炎症因子、脑灌注指标水平均高于对照组，观察组患者的临床效果明显优于对照组（）。郗艳国等应用安宫牛黄丸联合鲜竹沥治疗重型颅脑损伤，结果发现治疗组脑水肿低于对照组，脑部供血量较对照组明显提高，肺部感染的发生明显所降低，治疗组疗效优于对照组（）。张显柏等应用自拟将军醒神汤加减（大黄、麝香、当归、川芎、赤芍、生地黄、桃仁、红花、益母草、泽兰、穿山甲）治疗重型颅脑损伤，结果显示患者昏迷时间缩短，治疗组为（），而对照组为（），治愈率和有效率均高于对照组（）。痰瘀蒙窍兼热结腑实证 主症：昏迷或意识不清，烦躁，发热，呼吸急促，痰多，色黄稠，大便不通，尿黄，舌质暗红有点，苔黄腻，脉沉实数。病机：痰浊偏盛，瘀热互结，上蒙清窍，蒙蔽心神。治法：涤痰通腑、活血开窍。黄建龙等应用西医联合通腑化瘀导痰汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝、川芎、桃仁、红花、三七、丹参、黄芩、山栀、石菖蒲、法半夏、橘红、茯苓、胆南星、竹茹）治疗重型颅脑损伤患者，结果显示治愈率高于对照组，昏迷时间、评分、病死率及并发症发生率均优于对照组。赵建阳等应用活血化瘀汤（川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、蒲黄、乳香、甘草）、醒脑静和通腑泻热汤（大黄、莱菔子、金银花、虎杖、芒硝、山栀子）灌肠治疗重型颅脑损伤，治疗组脑血管痉挛和脑梗死发生率分别为 和 ，明显低于对照组的 和 ，并且颅内血流速率明显改善于对照组。元神外脱证 主症：深昏迷，瞳孔散大，气息微弱，面色苍白，目合口开，身冷汗出，舌淡，脉微欲绝。多为重型颅脑损伤开颅术后，呼吸机辅助呼吸，脑水肿严重。病机：正不胜邪，元气衰败，阴阳欲绝。治法：温阳益气固脱。韦东等应用亚低温治疗重度颅脑损伤时辅以温阳益气中药，结果发现治疗后第、天的、颅内压、血糖、乳酸均低于对照组（），并且治疗组患者 评分高于对照组（），有效缩短昏迷时间，降低并发症，减少应激反应，减轻亚低温对人体的损害，改善预后。张启杨等采用温阳益气中药参附汤治疗重型颅脑损伤亚低温后肺炎，结果显示治疗组患者体温、肺部感染指标均低于对照组（），治疗组总有效率为 ，明显高于对照组 （）。重型颅脑损伤并发症中药治疗 应激性溃疡应激性溃疡是严重外伤后机体应激性反应，主要表现为胃、十二指肠的黏膜糜烂、溃疡、出血。西医主要以禁食水、胃管减压、止血、抑酸护胃为主，配合中药治疗，临床疗效更加显著。中医认为脑部损伤后，脾不升清于脑，精气不藏于肾，则导致出血之症。病机多为火盛、气滞、血瘀所致，治以清热凉血、化瘀止血。殷泽刚等应用生大黄粉联合泮托拉唑治疗重型颅脑损伤后上消化道国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，出血，结果提示观察组消化道出血率低于对照组，并且消化道出血治愈率明显高于对照组。李志英等用中药复方五倍子液治疗重型颅脑损伤后应激性溃疡，治疗后观察组胃液潜血阴性时间为（）、对照组为（）（），观察组胃液潜血转阴时间较对照组明显缩短。张春宇等在西医治疗的基础上加用中药（大黄、白及、地榆等）治疗重型颅脑损伤后应激性溃疡患者，治疗后治疗组总有效率为 ，对照组总有效率为 （），治疗组临床疗效优于对照组。肺部感染肺部感染是重型颅脑损伤后最主要且最严重的并发症，主要因为重型颅脑损伤手术治疗后需要气管插管或者气管切开、呼吸机辅助呼吸等治疗，容易引起肺部感染。西医主要以雾化吸入、化痰、抗感染、翻身拍背为主，但肺部感染依然控制不佳，死亡率较高。中医认为脑部损伤后，久病卧床，脾失运化，痰从中生，郁而化热，痰瘀互结，上蒙清窍，主症为患者昏迷或神志不清，烦躁，高热，痰多，色黄稠，喉中痰鸣漉漉，二便不通，苔黄腻，脉滑数。证属痰热壅肺、上蒙清窍证。治宜清热化痰、健脾益气、活血开窍。患者长期卧床，广谱抗生素应用日久易导致细菌耐药，肺部感染加重，出现低钠血症、低钾血症、低蛋白血症、呼吸衰竭、循环衰竭等并发症，是重型颅脑损伤死亡的重要原因之一。应用中药治疗肺部感染后，可减少细菌耐药性，缩短抗生素使用时间，降低死亡率，提高临床疗效。魏大臻等对重型颅脑损伤后使用呼吸机后在西医治疗基础上应用疏肝健脾汤（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草、茯苓、白术、党参、素馨花、合欢花），结果提示干预组患者的肺炎发生率、病死率，明显低于对照组的 、（），呼吸机使用时间明显短于对照组。胡丽莉等将重型颅脑损伤气管切开肺部感染患者予西医常规治疗基础上加用健脾益气中药（炙黄芪、党参、当归、半夏、茯苓、白术、陈皮、升麻、柴胡、木香、山药、甘草），并且辅以针灸（足三里、大椎、关元、气海、肺俞、脾俞、定喘、膻中、中脘）治疗，治疗 结果显示临床总有效率为 ，高于对照组的 （），并且患者肺炎症状消退时间、抗生素使用时间及血清炎性指标均低于对照组（）。李南等也应用补脾益肺中药（炙黄芪、党参、当归、半夏、茯苓、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草、木香、山药）治疗重型颅脑损 伤 后 肺 炎 患 者，结 果 提 示 治 疗 组 痊 愈 率 、有效率 ，明显高于对照组的 、（），并且应用中药治疗可明显缩短抗生素的使用时间。邵继伟用清热化痰汤（黄芩、栀子、石膏、桑白皮、瓜蒌仁、浙贝母、橘红、苦杏仁、桔梗、甘草）治疗重型颅脑损伤后院内获得性肺炎，治疗组肺炎临床总有效率为 ，远高于对照组 ，差异有显著性意义（），并且机械通气时间、住 时间均短于对照组（）。许健等用自拟方醒神逐瘀化痰汤（石菖蒲、郁金、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、胆南星、半夏、橘皮、茯苓、竹茹、枳实、全瓜蒌、生姜、大枣、葱白）治疗重型颅脑术后行气管切开患者，治疗后观察组的肺部感染评分、肺部感染发生率均低于对 照 组，并 且 气 切 拔 管 成 功 率 高 于 对 照 组（）。作用机制中药在治疗重症颅脑损伤方面具有抗炎、降低脑水肿、增强免疫力、改善脑循环、保护脑神经等。例如三黄泻心汤能明显抑制重型颅脑损伤大鼠损伤区脑皮质区 以及 蛋白的表达进而抑制炎症反应。丹参能够降低脑外伤后脑组织内皮素、一氧化氮的生成，降低脑水肿的程度，对抗其细胞毒性作用。怀牛膝、黄芪在颅脑损伤方面能够减少 的表达，进而减少脑水肿的加重。怀牛膝还可以改善了大鼠的免疫功能，增强了机体对受损神经细胞的清除能力进而促进颅脑损伤大鼠神经细胞的凋亡。颅脑损伤后，脑部神经和血管被破坏，引发一系列炎症反应，血必净注射液治疗重型颅脑损伤可以通过抑制患者血清 、水平，降低其炎症反应程度，保护脑神经。川芎抑制氧自由